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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
17ma. Asamblea
Legislativa
5ta. Sesión
Ordinaria
CÁMARA DE REPRESENTANTES
R. de la C. 1286
3 DE JUNIO DE 2015
Presentada por la representante Charbonier Laureano
Referida a la Comisión de Asuntos Internos
RESOLUCIÓN
Para ordenar a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes de Puerto Rico,
realizar una investigación para indagar cuáles son las razones que inciden en el
atraso que exhiben las aseguradoras contratadas por la Administración de
Seguros de Salud, bajo el nuevo modelo de organización de manejo de cuidado
de salud (MCO, por sus siglas en inglés), en el pago periódico que se supone
realicen a ciertos proveedores de servicios de salud que brindan tratamientos a
pacientes con insuficiencia renal que requieren diálisis o trasplantes de riñón, los
cuales se han visto forzados a reducir o hasta detener los antes mencionados
procedimientos en detrimento de estos enfermos.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
Mediante la Ley 72-1993, según enmendada, se crea la Administración de
Seguros de Salud con el propósito de implantar, administrar y negociar, mediante
contratos con aseguradores, un sistema de seguros de salud que se supone brinde a sus
clientes, acceso a cuidados médico hospitalarios de calidad.
En consonancia con la Ley, el Gobierno de Puerto Rico creó el plan “Mi Salud”, el
cual establece proveedores preferidos que permiten a los pacientes acudir a estos sin
necesidad de referidos previos de parte de sus médicos primarios. De igual forma, este
modelo provee acceso a medicamentos recetados por especialistas dentro de las antes
mencionadas redes sin la necesidad de autorización de un médico primario. Y, entre
otras cosas, se le exige a los grupos médicos mantener horarios de atención a pacientes
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hasta alta horas de la noche y a los planes médicos establecer servicios de tele
emergencias, para reducir así el uso excesivo de las salas de emergencia.
Con el propósito de lograr mantener a flote el actual sistema salubrista, la
Administración de Seguros de Salud negoció, adjudicó y contrató a una serie de
aseguradoras para operar un nuevo modelo de organización de manejo de cuidado de
salud (MCO, por sus siglas en inglés), mediante el cual se integra la cubierta física con
la mental. La nueva cubierta, según ha transcendido públicamente, cubre a cerca de 1.4
millones de vidas y el impacto presupuestario de los nuevos contratos es de $2,760
millones.
A tales efectos, el pasado 1 de abril del corriente, comenzaron a operar bajo el
referido modelo, las entidades Triple-S Salud, Inc., MMM Multi Health, Inc., Molina
Healthcare of Puerto Rico, Inc., First Medical Health Plan, Inc., y PMC Medicare Choice,
LLC. Cada una de estas aseguradoras dirige dos regiones.
De acuerdo a lo convenido, Triple-S Salud, Inc., tiene a su cargo metro-norte la
cual cubre a una población de 202,401 beneficiarios y se le pagaría a la aseguradora una
tarifa por miembro por mes (PMPM) de $173.86. Por la región oeste, que cobija a 226,878
beneficiarios, se les pagará un PMPM de $186.85. Por su parte, Molina Healthcare tiene
un PMPM de $164.80 por la región suroeste (142,221 beneficiarios) y $191.67 por la
región este (214,618 personas). Mientras, First Medical Health Plan, Inc. se ocupará de
las regiones de San Juan (102,152 beneficiarios y su PMPM es de $191.67), Norte
(202,689 beneficiarios con un PMPM de $144.81), y virtual (4,700 afiliados con un PMPM
de $195). PMC Medicare Choice, LLC., tiene los 163,549 beneficiarios de la región
sureste y recibirá un PMPM de $167, y MMM Multi Health, Inc. Tiene la región noreste
compuesta por 134,273 beneficiarios con un PMPM de $160. Las últimas dos
aseguradoras mencionadas son filiales de la matriz, InnovaCare, Inc.
Cabe señalar que para el establecimiento de las tarifas se tomó en cuenta la
prevalencia de las enfermedades en las regiones, la cantidad de casos catastróficos, y la
distribución de proveedores (médicos, hospitales, centros de servicios primarios,
dentista, laboratorio, farmacia, servicios médicos de emergencia pre-hospitalarios, etc.).
Sin embargo, y contrario a toda la apariencia de pulcritud y rigurosidad que se le
ha querido dar al antes mencionado proceso, desde el primer día que comenzaron a
funcionar las aseguradoras escogidas, varias de ellas han dado indicios de total
incumplimiento con lo acordado.
En cuanto a lo anterior, cabe destacar que ha salido a relucir públicamente que
las antes mencionadas aseguradoras aparentan dilatar los pagos que se suponen le
realicen a los proveedores de servicios de salud, situación que ha provocado un
racionamiento de tratamientos médicos y procedimientos quirúrgicos a los enfermos,
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puesto que los médicos, hospitales, centros de servicios primarios, dentista, laboratorios
y farmacias, entre otros, carecen del flujo de dinero adecuado para operar al máximo.
Según se ha dicho, una población que se ha visto directamente afectada por toda
esta situación de la falta de pagos a los proveedores de servicios de salud han sido los
pacientes con insuficiencia renal que requieren diálisis o trasplantes de riñón.
Valga señalar que de acuerdo a diversas publicaciones médicas, los riñones sanos
limpian la sangre eliminando el exceso de líquido, minerales y desechos. También
producen hormonas que mantienen los huesos fuertes y la sangre sana. Sin embargo, si
los riñones están lesionados, no funcionan correctamente, cosa que puede ocasionar un
acumulo de desechos peligrosos en el organismo y se puede elevar la presión arterial.
En síntesis, el cuerpo retiene un exceso de líquidos y no produce suficientes glóbulos
rojos, ocasionando insuficiencia renal.
De fallar los riñones, se requiere de tratamiento para reemplazar las funciones
que hacen normalmente. Las opciones de tratamiento son diálisis o un trasplante renal.
Existen dos tipos principales de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal. Ambos tipos
filtran la sangre para eliminar los desechos peligrosos del cuerpo y el exceso de sal y
agua. La hemodiálisis se logra con un aparato. La diálisis peritoneal usa la membrana
que recubre el abdomen, llamada membrana peritoneal, para filtrar la sangre.
El incumplir con la periodicidad que requiere el tratamiento a la insuficiencia
renal, el paciente se expone a que la enfermedad se descontrole puesto que el
tratamiento pierde su efectividad, llevando a éste a un incremento de sus
complicaciones, aumentando la morbilidad y mortalidad de éstos, lo cual afecta
directamente los indicadores clínicos del área asistencial y la optimización de los
recursos de las instituciones que proveen los servicios.
A base de lo antes expuesto, estimamos imperativo que la Cámara de
Representantes de Puerto Rico evalúe en su fondo cuáles son las razones que inciden en
el atraso que exhiben las aseguradoras y la propia Administración de Seguros de Salud,
en el pago periódico que se supone realicen a los proveedores de servicios de salud que
le brindan tratamientos a pacientes con insuficiencia renal que requieren diálisis o
trasplantes de riñón, los cuales han visto un racionamiento desmedido y muy peligroso
a los procedimientos que deberían poder acceder de forma expedita y periódica.
RESUÉLVESE POR LA CÁMARA DE REPRESENTANTES DE PUERTO RICO:
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Sección 1.-Ordenar a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes de
2
Puerto Rico, realizar una investigación para indagar cuáles son las razones que inciden
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1
en el atraso que exhiben las aseguradoras contratadas por la Administración de Seguros
2
de Salud, bajo el nuevo modelo de organización de manejo de cuidado de salud (MCO,
3
por sus siglas en inglés), en el pago periódico que se supone realicen a ciertos
4
proveedores de servicios de salud que brindan tratamientos a pacientes con
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insuficiencia renal que requieren diálisis o trasplantes de riñón, los cuales se han visto
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forzados a reducir o hasta detener los antes mencionados procedimientos en detrimento
7
de estos enfermos.
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Sección 2.-La Comisión rendirá un informe con sus hallazgos, conclusiones y
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recomendaciones, incluyendo las acciones legislativas y administrativas que deban
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adoptarse con relación al asunto objeto de esta investigación, en un término de tiempo
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no mayor de sesenta (60) días, contados a partir de la aprobación de esta Resolución.
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Sección 3.-Esta Resolución comenzará a regir inmediatamente después de su
aprobación.