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CONSENTIMIENTO PARA ECOCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre:
Edad:
N.º Historia:
N.º Habitación:
A. INFORMACIÓN
Su médico le ha solicitado un ecocardiograma de esfuerzo. Esta prueba consiste en visualizar
el corazón antes, durante y después de un esfuerzo. Para ello estará tumbado en una camilla
donde se le practicará una ecografía, para después hacer un ejercicio (andar sobre una cinta o
pedalear en una bicicleta tumbada) y realizar de nuevo ecografías durante e inmediatamente
de finalizar el esfuerzo. Durante la prueba puede aparecer dolor torácico, fatiga o malestar que
desaparecen en la fase de recuperación. La duración aproximada del estudio será de 45
minutos. Aunque también pueden aparecer otras complicaciones más graves, éstas son
excepcionales y disponemos de los medios humanos y técnicos para solucionarlas.
Si antes de firmar este consentimiento desea más información, no dude en pedirla. Si además
desea conocer otras posibles alternativas diferentes al ecocardiograma de esfuerzo, no tenga
reparo en preguntar. Se le atenderá con mucho gusto.
B. DECLARACIONES Y FIRMAS
Paciente. El médico me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se hace y para qué
sirve un ecocardiograma de esfuerzo. También me ha explicado sus riesgos y complicaciones.
He comprendido todo lo anterior perfectamente y doy mi consentimiento para que el
Dr.: .....................................................................................................................................
y el personal auxiliar que precise le realicen un ecocardiograma de esfuerzo. Puedo retirar este
consentimiento cuando lo desee.
Fdo. (nombre completo) .....................................................................
Médico. Dr.: ........................................................................................................ He informado a
este paciente del propósito y naturaleza del ecocardiograma de esfuerzo, así como de sus
riesgos y alternativas.
......................................................
(Firma del médico responsable)
C. LUGAR Y FECHA
....................................................................................................