Download S. pneumoniae - Medicina III

Neumonía Adquirida en la
Comunidad
Prof. Dr. Gregorio Kevorkof
Doctor en Medicina y Cirugía
Profesor Titular de Medicina III-FCM-UNC
Jefe Departamento de Medicina Interna
Hospital Tránsito Cáceres de Allende
NAC: DEFINICION




La NAC es una infección aguda del tracto respiratorio
inferior que compromete el parénquima pulmonar.
Se manifiesta por síntomas y sígnos de infección
respiratoria baja.
Asociados a un infiltrado nuevo en la RX TX
producido por dicha infección
La infección es por un microorganismo de
adquisición extrahospitalaria ( no internado en los
últimos 14 días).
EPIDEMIOLOGIA





En la Argentina es la 6° causa de muerte en general y
la 5° en mayores de 60 años.
Es más frecuente en > 65 años , < de 5 años, personas
con comorbilidades y en inmunosuprimidos.
Incidencia 10-15 casos/1000 habitantes por año con
mayor incidencia en invierno.
El 80% se atiende en forma ambulatoria
La mortalidad en pacientes que no requieren
internación es < de 1 a 5%, internados no UTI 5.7 a
14% y en UTI 34 a 50%.
Diagnostico de existencia: Criterios
de Fang.


Infiltrado radiográfico + un criterio mayor entre:
1). Fiebre >37.8.
2). Tos.
3). Expectoración.
O 2 criterios menores entre:
1). Dolor pleurítico
2). Disnea.
3). Leucocitosis 12.000
4). Confusión
5) Consolidación Semiológica.
Radiología Torácica

La curación clínica precede a la resolución
radiológica.

La resolución completa en pacientes a:

Dos semanas
 51%

Cuatro semanas
 64%

Seis semanas
 73%
Lim WS, Boudouin SV, George RC, et al. British Thoracic Society Guidelines for the management of community
acquired pneumonia in adults 2009. Thorax 2009; 64(8S III):1-55 .
Principales microorganismos
involucrados en NAC
Lugar de tratamiento
Microorganismos
Paciente Ambulatorio
S.Pneumoniae. M.Pneumoniae
H.Influenzae. C.Pneumoniae
Virus Respiratorios: :Influenza,
Parainfluenza, VRS, Adenovirus.
Paciente internado en sala
general
S.Pneumoniae. M.Pneumoniae.
C.Pneumoniae. H. Influenzae.
Virus respiratorios.
Paciente internado en UCI
S.Pneumoniae. S.aureus.
Bacilos Gram. Negativos
H.Influenzae
Microorganismos y condiciones preexistentes
Condición
Patógenos a considerar
Alcoholismo
S.Pneumoniae. Bacilos
Gram.- .Anaerobios . TBC
EPOC
S.Pneumoniae. H. Influenzae.
M.Catarrhalis.
Residencia en Geriátricos
S.Pneumoniae.Bacilos
GRAM-. H.Influenzae.
S.aureus. Anaerobios
Anaerobios. Bacilos Gram-
Aspiración
Microorganismos y condición preexistente.
Condición
Adicción a drogas IV
Patógenos a considerar
Infección previa por virus
Influenza
S.pneumoniae. S.aureus.
H. Influenzae
Hantavirus
Exposición a excretas de
roedores
Exposición a aves
S.aureus. Anaerobios.TBC.
P. Jiroveci. (antes P..Carinii.)
C.psitacci, Cryptococcus
Neoformans, H. Capsulatum
Microorganismos y condición preexistente
Condición
Patógenos a considerar
Enfermedad estructural del Pseudomona aeruginosa
pulmón
S.aureus
Infección HIV-temprana
S.pneumoniae, H. Influenzae,
TBC .
Infección HIV- avanzada.
S.Pneumoniae. H. Influenzae. TBC +
P.Jiroveci. C. Neoformans.
Histoplasma Capsulatum
Estratificación de riesgo de
muerte en la NAC
Puntuación para la estratificación de los
pacientes del PSI-PORT
Características de los pacientes
Puntaje
Edad:
Hombre
Mujer
Residencia en asilos
N° Años
N° Años-10
+ 10
Comorbilidades
Neoplasias.
E. Hepática:
I .Cardiaca:
E. Cerebrovascular:
E. Renal:
+30
+20
+10
+10
+10
Puntuación: PSI-PORT
Características de los pacientes
Puntaje
Examen Físico
Estado mental alterado
FR>=30/min
Tas<90mm Hg.
T°<35°, O >=40°C
FC>=125/min
+20
+20
+20
+15
+10
Laboratorio/RX TX
PH arterial<7.35
Urea>= 30mg/dl
Sodio<130mEq/L
Glucosa>250mg/dl
Hto<30%
PO2<60 mmhg ó SAT O2 <90%
Derrame Pleural
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Cálculo del índice de severidad de Neumonía
PSI- PORT
Clase
Puntaje
Mortalidad
Tratamiento
I
SP
0.1 a 0,4%
Ambulatorio
II
<=70
0.6 a 0.7%
Ambulatorio
III
71-90
0.9 a 2.8%
Ambulatorio o
corta internacion
para observación
IV
91-130
8.2 a 9.3%
Internación
V
>130
27.0 a
31.1%
Internación
CURB-65

C: confusión mental.

Uremia:>42 mg/dL.

Frecuencia Respiratoria >30 x minuto (R).

Tensión Arterial (TAS <90 mmHg o TAD <60 mmHg)(B).

Edad > 65 años.
Lim WS, vander Eerden MM, et al. CURB65. Defining community-acquired pneumoniae severity on presentation to
hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003, 58: 377-82.
CURB- 65: Mortalidad a los 30 días y lugar
de tratamiento
Número de factores
Mortalidad
tratamiento
0
0.7%
Ambulatorio
1
2.1%
Ambulatorio
2
9.2%
3
14.5%
Internacion en
piso
UCI
4
40%
UCI
5
57%
UCI
British Thoracic Society
guidelines for the
management of
community acquired
pneumonia in
adults: update 2009
W S Lim, S V Baudouin, R C
George, et al, Pneumonia
Guidelines
Committee of the BTS
Standards of Care Committee
Thorax 2009; 64(Suppl III):
iii1–iii55.
Evaluación Inicial

Después de diagnosticar NAC la 1ra decisión es el
sitio del tratamiento.

El 75% de los Pacientes con NAC son evaluados
inicialmente en servicios de urgencias.

Saturación de Oxígeno, Rx Tórax, Urea y
Electrolitos, PCR, Hemocitológico Completo (MBE
II).

Función Hepática (MBE IV).
Lim WS, Boudouin SV, George RC, et al. British Thoracic Society Guidelines for the management of community
acquired pneumonia in adults 2009. Thorax 2009; 64(8S III):1-55 .
Marcadores Biológicos de
Gravedad

PCR - PCT  reactantes de fase aguda



PCR <100 mg/mL el 1er día es protector de mala
evolución.
PCR >210 mg/mL es un factor de riesgo.
A las 72 hs PCR <30 mg/mL y PCT <0,3 ng/mL VP(+)
>95% de buen pronóstico y que no habrá
complicaciones.
Neumonía severa de la comunidad
Criterios: uno mayor o tres menores (UTI)


Criterios mayores:

Asistencia Respiratoria Mecánica.

Sepsis con necesidad de vasopresores.
Criterios menores:









Frecuencia Respiratoria >30 rpm.
PaO2/Fio2 <250.
Infiltrado Multilobar.
Confusión/Desorientación.
Uremia elevada.
Leucopenia<4000 cél/mm3.
Trombocitopenia<100.000 cél/mm3.
Hipotermia<36°C.
Hipotensión con necesidad de expansión.
Mandell LA, Wunderink RG; Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America /American Thoracic Society
Consensus Guidelines on Management of Community-Acquired pneumonia in Adults. CID 2007; 44: S27-72.
Neumococo Resistente a Penicilina y
a otros Antibióticos: SPRP/DRSP.

Factores de Riesgo:

Edad > 65 años.
Tratamiento con beta Lactámicos en los últimos 3 meses.
Alcoholismo
Enfermedad Inmunosupresora( incluido tratamiento con
corticoides)
Comorbilidad Múltiple
Exposición a niños de guarderia.





Factores de riesgo para GRAM



Pacientes provenientes de geriátricos.
Enfermedad Cardiorrespiratoria.
Comorbilidad múltiple.
Uso reciente de ATB.
Factores de riesgo para Pseudomona aeruginosa.





Enfermedad estructural del pulmón:
Bronquiectasias, FQ.
Terapia con prednisona > 10 mg por día.
Tratamientos con ATB de amplio espectro por
> de 7 día en el último mes.
Malnutrición/Desnutrición.
Antecedentes de internación en UTI el último
mes
Test de Diagnóstico


Los estudios se deben solicitar para:
A) Cuando el resultado me permita cambiar un
tratamiento.
B) Cuando la prueba de diagnóstico es rentable.
Indicación: A) UTI .B) Fallas de tratamiento. C)
Infiltrados con Cavitación. D) Leucopenia. D)
Alcoholismo E) Hepatopatia Crónica.
F)
Daño estructural del Pulmón G) Derrame pleural
F) Viaje en los últimos 15 días.
Tratamiento Ambulatorio

Los estudios clínicos demuestran claramente que la administración de
un beta-lactámico más un macrólido o una Quinolona sola tiene la
misma eficacia clínica.

<65 años Sin Comorbilidades

Amoxicilina 1 gr/8 hs más Macrólido:


Claritomicina 500 mg /12 hs o Azitromicina 500 mg/día.
O Fluoroquinolona sola, Levofloxacina 750 mg/día o
Moxifloxacino 400 mg/día
.
Tratamiento Ambulatorio

Los estudios clínicos demuestran claramente que la administración de
un beta-lactámico más un macrólido o una Quinolona sola tiene la
misma eficacia clínica.

>65 años o Con Comorbilidades

Amoxicilina / Clavulanato 1 gr /12 hs más Macrólido:


Claritomicina 500 mg/12 hs o Azitromicina 500 mg/día.
O Fluoroquinolona sola, Levofloxacina 750 mg/día o
Moxifloxacino 400 mg/día.
Prevención

Vacunación específica (MBE II)

Vacunación Antigripal (MBE I)

Lucha contra el Tabaquismo (MBE I)
Menendez R, Torres A, Aspa j, et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española
de neumología y Cirugía torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2010; 46(10): S43-S58.
CONCLUSIONES

NAC es una patología frecuente (MBE I).

El agente causal más frecuente es S. pneumoniae (MBE II).

La Rx TX es fundamental para el diagnóstico (MBE II).

La evaluación de la gravedad es prioritaria para decidir su manejo
ambulatorio o internación (MBE II).

No es necesario realizar ninguna técnica diagnóstica, salvo ante
la sospecha de patógenos infrecuentes por evidencia
epidemiológica (MBE III).

Iniciar tratamiento empírico lo antes posible (MBE II).

Tomar medidas preventivas, incluyendo la inmunización.
Menendez R, Torres A, Aspa j, et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española
de neumología y Cirugía torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2010; 46(10): S43-S58.
Estar sereno antes de una Decisión
GRACIAS