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Neumonía Adquirida en la
Comunidad
Dr. Ronald Chacon
2014
Definiciones
•
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del
parénquima pulmonar asociada a una serie de características clínicas sugestivas y
acompañadas de la presencia de un infiltrado agudo demostrado en la radiografía
de tórax, con o sin datos de laboratorio de apoyo en un paciente no hospitalizado
y que no viva en una casa de cuidado crónico
•
El sitio inicial de tratamiento, ambulatorio o internado ya sea en la UCI o en el
salón general es una de las decisiones clínicas más importantes cuando se maneja
un paciente con NAC, lo cual determina a menudo la selección y ruta de los
agentes antimicrobianos administrados, la intensidad de la observación médica y
el uso de recursos médicos
•
Casi todas las decisiones mayores en el manejo de la NAC dependen de la
evaluación inicial de severidad.
• Modelos pronósticos tales como el Pneumonia PORT Severity Index (PSI),
o tablas de severidad de la enfermedad tales como el CURB-65,
(confusión, UN, frecuencia Respiratoria , hipotensión, y edad mayor de 65
años), pueden ser usados para determinar el sitio adecuado de manejo
del paciente.
• Dichas escalas deben ser suplementados por la valoración del médico de
factores subjetivos, incluyendo la habilidad de tomar medicamentos
orales en forma segura y confiada y disponibilidad de los recursos de
apoyo ambulatorios.
Etiología
• Externo
•
•
•
•
•
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Virus respiratorios: Influenza A y B, adenovirus, virus sincicial
respiratorio y para influenza
Etiología
• Paciente admitido, no UCI
•
•
•
•
•
•
•
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Legionella species
Aspiración
Virus respiratorios
Etiología
• Admitidos (UCI)
•
•
•
•
•
S. pneumoniae
Staphylococcus aureus
Legionella species
Bacilos gran negativos
H . influenzae
Historia clínica
• Principales síntomas: tos, disnea, fiebre, escalofríos,
dolor torácico (a menudo pleurítico)
• Signos y síntomas en el adulto mayor a menudo son
larvados: cambio en el estado mental, anorexia,
deterioro funcional, caídas, pérdida de peso,
taquipnea
• Interrogar acerca de enfermedades co- existentes
• Historia social:
•
•
•
•
•
Historia de fumado
Exposiciones a animales, viajes.
Exposición a animales
Animales infectados, pulgas
Aves
Table 8. Epidemiologic conditions and/or risk factors related to specific pathogens in community-acquired
pneumonia.
Condition
Commonly encountered pathogen(s)
Alcoholism
Streptococcus pneumoniae, oral anaerobes, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis
COPD and/or smoking
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella cararrhalis,
Chlamydophila pneumoniae
Aspiration
Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes
Lung abscess
CA-MRSA, oral anaerobes, endemic fungal pneumonia,
M. tuberculosis, atypical mycobacteria
Exposure to bat or bird droppings
Histoplasma capsulatum
Exposure to birds
Chlamydophila psittaci (if poultr y: avian influenza)
Exposure to rabbits
Francisella tularensis
Exposure to farm animals or parturient cats
Coxiella burnetti (Q fever)
HIV infection (early)
S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis
HIV infection (late)
The pathogens listed for early infection plus Pneumocystis jirovecii, Cr yptococcus, Histoplasma, Aspergillus,
atypical mycobacteria (especially Mycobacterium kansasii),
P. aeruginosa, H. influenzae
Hotel or cruise ship stay in previous 2 weeks
Legionella species
Travel to or residence in southwestern United States
Coccidioides species, Hantavirus
Travel to or residence in Southeast and East Asia
Burkholderia pseudomallei, avian influenza, SARS
Influenza active in community Influenza, S. pneumoniae,
Staphylococcus aureus, H. influenzae
Cough 12 weeks with whoop or posttussive vomiting
Bordetella pertussis
Structural lung disease (e.g., bronchiectasis)
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus
Injection drug use
S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S. pneumoniae
Endobronchial obstruction
Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
In context of bioterrorism Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis
(plague),
Francisella tularensis
(tularemia)
NOTE. CA-MRSA, community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus; COPD, chronic obstructive pulmonar y disease; SARS, severe acute respirator y syndrome.
EXAMEN FISICO
• Fiebre taquipnea
• Campos pulmonares se pueden encontrar
matidez, a la auscultación crépitos, soplo
tubario, en caso de derrame pleural:
disminución del murmullo vesicular.
• DIAGNOSTICO
• Diagnóstico se debe sospechar basado en la
presentación clínica, incluyendo tos, esputo,
dificultad respiratoria (ruidos respiratorios
anormales, crépitos), o fiebre
• Radiografía de tórax u otra imagen con un infiltrado
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
•
•
•
Exacerbación de EPOC, bronquiectasias
Inhalación cuerpo extraño
Embolia pulmonar
Cáncer pulmón
FPI
Vasculitis
Edema Pulmonar
• EXAMENES
• Los exámenes diagnósticos deben hacerse para
gérmenes específicos que alterarían
significativamente las decisiones de manejo empírico
de pacientes con NAC, cuando la presencia de tales
patógenos se sospecha con base a claves clínicas o
epidemiológicas
• Estos exámenes son opcionales para pacientes
externos con NAC.
• Un abordaje agresivo con exámenes diagnósticos
está justificado en pacientes con NAC severa
• Radiografía de tórax (u otro tipo de imagen es requerido
junto al cuadro clínico para el diagnóstico de NAC
• Oximetría pulso
• En neumonía severa: hemocultivo, cultivo esputo pre
tratamiento
• Hemograma completo con plaquetas
• Procalcitonina: puede ayudar en decisión de dar o no
antibióticos y días de antibióticos
• Toracocentesis diagnóstica si hay derrame pleural
• Antígenos orina: antígenos urinarios para Legionella
pneumophila serogrupo 1 y Streptococcus pneumoniae
deben ser considerados para NAC severa
• Otros estudios invasivos incluyendo esputo
inducido, broncoscopia lavado broncoalveolar,
aspirado con aguja no están indicados de
rutina pero pueden ser apropiados para tomar
muestra en caso de neumonías severas o
gérmenes específicos
Escalas de Severidad
Caracter’sticas del
paciente
Factores demogr‡ficos
Edad
Masculino (# a–os)
Mujer (#a–os -10)
Residente casa de cuido
Comorbilidades
Neoplasia
Enf hep‡t ica
ICC
Enf cereb rovascular
Enf rena l
Examen f’sico
Estado mental alterado
Frec Re spiratoria
³30/ min
Presi—nsist—lica <90
mmHg
Temperatura <35 o >40
C
Pulso > 125 /min
Laboratorio y Rx
pH arter ial <7.35
NU ³30 mg/dL
Sodio <130mmol/L
Glucosa>250 mg/dL
Hematocrito<30%
Hipoxemia O2 sat
<90% por o ximetr’a de
pulso
<60 mmHg gases
arteriales
Derrame pleural en Rx
basal
Puntos Asignados
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
TOTAL
Clase Riesgo PSI
Puntos
I
Edad<50, no
comorbilidad, signos
vitales normales, estado
mental normal
²70
71-90
91-130
>130
II
III
IV
V
Sitio Recomendado
para Manejo
Externo
Externo
Externo/Breve admisi—n
Intern ado
Intern ado
CRITERIOS PARA NAC SEVERA
• Criterios mayores
•
•
Shock séptico que requiere vasopresores
Insuficiencia Respiratoria que requiere intubación y ventilación mecánica
• Criterios menores
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Frecuencia respiratoria ≥30 resp/min
PaO2/FiO2 ≤ 250
Infiltrados multilobares
Confusión/ desorientación
Uremia (UN ≥ 20 mg /dL)
Trombocitopenia (plaquetas <100.000 cells /mm3
Leucopenia WBC < 4000 cells/ mmm3
Hipotensión que requiere resucitación agresiva con líquidos
Hipotermia (temp. corporal <36C)
Manejo
• La primera dosis de tratamiento para el
paciente hospitalizado debe ser dada en el
servicio de emergencias tan pronto como el
diagnóstico de NAC es hecho.
La terapia empírica para los pacientes externos
deben contemplar:
• Si el paciente es previamente sano y no ha usado antibióticos en los tres
meses previos
• Si existen comorbilidades y si se ha usado antibióticos en los tres meses
previos
• Si pertenece a una región con una alta tasa de infección con S.
pneumoniae resistente a los macrólidos
La terapia empírica para pacientes admitidos
debe contemplar:
• En salones de medicina, si el paciente ha usado antimicrobianos en los
últimos tres meses
• En UCI: Existe posibilidad de Pseudomonas o CA_MRSA?
• Alergia beta lactámicos?
SITIO DEL TRATAMIENTO
• La primera decisión de manejo después de hacer el
diagnóstico consiste en decidir donde se manejará el
paciente, ambulatorio o admitido en el salón o en UCI. La
decisión del sitio es importante ya que el costo del manejo
admitido es 25 veces mayor que el de un paciente
ambulatorio
• Esto toma importancia en tanto el paciente con bajo riesgo
de mortalidad que se maneja de manera ambulatoria es capaz
de regresar a sus actividades normales mas rápidamente y es
la manera preferida de tratamiento de los pacientes. La
hospitalización también aumenta los eventos
tromboembólicos y la súper infección por gérmenes más
resistentes o bacterias hospitalarias resistentes.
• Se ha demostrado que las escalas de severidad de la
enfermedad tales como el criterio CURB-65 (Confusión,
Uremia, frecuencia Respiratoria, hipotensión y edad de 65 o
mas ) o un modelo pronóstico tal como el PSI puede ser usado
para identificar pacientes con neumonía que pueden ser
candidatos para manejo ambulatorio .
• El PSI estratifica a los pacientes en cinco categorías de riesgo
de mortalidad. Se ha sugerido que las clases I y II deberían ser
tratadas ambulatoriamente, clase III pueden requerir una
pequeña hospitalización en una sala de cuidado agudo y
clases IV y V deben ser manejados internados.
• Internamiento a la UCI se recomienda para pacientes que se
presentan con 1 criterio mayor o tres criterios menores para
NAC severa
Tratamiento Paciente Ambulatorio
•
1. Paciente previamente sano , que no ha usado antibiótico en los 3 meses
previos
•
•
•
Macrólido
ó
Doxiciclina
•
2. Presencia de comorbilidades
•
tales como enfermedad cardiaca, pulmonar, hepática o renal crónicas, Diabetes mellitus,
alcoholismo, neoplasias, asplenia, condiciones inmunosupresoras incluyendo drogas inmuno
supresoras, o uso de antibióticos en los tres meses previos ( en este caso usar un antibiótico
de una clase diferente)
•
•
•
Quinolina respiratoria (moxiflacina, o levofloxacina 750)
ó
Beta lactámico más un macrólido
•
3. En áreas de alta tasa (>25%) de infección con Streptococcus pneumoniae con resistencia
de alto nivel a (MIC≥16ug/mL) , considerar agente indicado arriba en punto 2 aún para
pacientes sin comorbilidades
• Pacientes admitidos, no en UCI
• Fluoroquinolona respiratoria
• ó
• Beta lactámico mas un Macrólido
• Pacientes admitidos, UCI
• Beta lactámico (Cefotaxime, Ceftriaxone, o ampicilina
sulbactam) mas azitromicina o una quinolona
respiratoria. Pacientes alérgicos a la penicilina
considerar una fluoroquinolona respiratoria
Consideraciones especiales
• Si Pseudomonas es una posibilidad
• Beta lactámico antineumococo, anti Pseudomonas (Piperacilina
tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) mas ciprofloxacina o
levofloxacina 750 mg
• ó
• El beta lactámico anterior más un aminoglicósido y azitromicina
• ó
• Beta lactámico anterior más un aminoglicósido y una fluoroquinolona
antineumococo
•
• Si Staphylococcus aureus meticilino resistente es una consideración,
agregar vancomicina o linezolid
Criterios Egreso:
• Pacientes con NAC deben ser tratados por un mínimo de 5
días, para su egreso deben estar afebriles por 48-72 horas, y
no deben tener más de un signo de inestabilidad clínica
asociado a la neumonía antes de suspender la terapia.
• Mayor duración del tratamiento puede ser necesario si la
terapia inicial no era activa contra el patógeno identificado o
si está complicado por infección extrapulmonar tal como
meningitis o endocarditis o está asociado a bacteremia.
Bibliografía
• Mandell et al. Infectious Diseases Society of America /American Thoracic
Society Consensus Guidelines on the Management of Community
Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772