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GPC Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica
Objetivo general
Brindarle al personal de la ESE Metrosalud, por
medio de la mejor evidencia disponible, las
herramientas necesarias para
realizar la
atención en prevención primaria, secundaria,
terciaria,
diagnóstico,
tratamiento
y
seguimiento en pacientes con la EPOC.
Objetivos específicos
1. Establecer cuales son los factores de riesgo para
desarrollar la EPOC, para que el personal asistencial
de la red pueda identificar grupos de riesgo y estos
sean intervenidos oportunamente.
2. Determinar los parámetros de practica clínica para
el diagnóstico, clasificación de la gravedad,
tratamiento farmacológico y no farmacológico de
los pacientes con la EPOC.
3. Establecer los criterios de valoración por un nivel de
complejidad mayor, cuando el paciente así lo
requiera.
4. Fomentar la participación del usuario y su grupo
familiar, en el tratamiento del paciente con
diagnóstico de la EPOC.
Tabla de recomendación de
la guía: Sistema GRADE
Sistema GRADE
Fuerza de la Recomendación
Significado
Fuerte a favor
Las consecuencias deseables claramente
sobrepasan las consecuencias indeseables.
SE RECOMIENDA HACERLO
Las consecuencias deseables probablemente
sobrepasan las consecuencias indeseables.
SE SUGIERE HACERLO
Las consecuencias indeseables probablemente
sobrepasan las consecuencias deseables.
SE SUGIERE NO HACERLO
Las consecuencias indeseables claramente
sobrepasan las consecuencias deseables.
SE RECOMIENDA NO HACERLO
Débil a favor
Débil en contra
Fuerte en contra
Niveles de evidencia de la guía:
Sistema GRADE
Calificación
Juicio
Características
A
Alta
B
Moderada
C
Baja
Es muy poco probable que nuevos estudios
cambien la confianza que se tiene en el
resultado estimado.
Es probable que nuevos estudios tengan un
impacto importante en la confianza que se
tiene en el resultado estimado y que estos
puedan modificar el resultado
Es muy probable que nuevos estudios tengan
un impacto importante en la confianza que se
tiene en el resultado estimado y que estos
puedan modificar el resultado
D
Muy baja
Cualquier resultado estimado es muy incierto
Recomendaciones trazadoras
GPC de EPOC
1.
VEF1
prefrente
a
pos Se recomienda el empleo del VEF1 pos broncodilatador para el
broncodilatador (ESPIROMETRIA).
diagnóstico de la EPOC.
Recomendación: Fuerte a favor/evidencia alta
2. Educación
Se recomienda la práctica de intervenciones en educación para
disminuir el riesgo de admisiones hospitalarias de los pacientes
con la EPOC estable
Recomendación: Fuerte/alta
3. Rehabilitación pulmonar
Se recomienda el tratamiento con programas estructurados de
rehabilitación pulmonar en todos los pacientes con EPOC
estable, con el fin de mejorar la capacidad de ejercicio y la
calidad de vida
Recomendación: Fuerte/alta
4. Vacunación
Se recomienda la vacunación contra influenza en todos los
pacientes con EPOC estable para disminuir la frecuencia de
infecciones respiratorias agudas.
Recomendación: Fuerte/alta
5. Oxigeno
Se recomienda el uso de oxígeno domiciliario por 15 horas/día o
más, en pacientes con la EPOC con PaO2 menor de 55 mmHg en
reposo, para mejorar la supervivencia y en pacientes con la
EPOC policitémicos y/o con cor pulmonale con PaO2 > 55-60 mm
Hg para mejorar la supervivencia
Recomendación: Fuerte/alta
6. Broncodilatadores de acción corta: Se recomienda iniciar tratamiento con un broncodilatador
BACA Y ACCA
anticolinérgico de corta acción (bromuro de ipratropio) o un
agonista beta adrenérgico de corta acción (salbutamol), para
control de síntomas, en paciente con EPOC leve BODEX o BODE 0
Recomendación: Fuerte/alta
Población objeto
1. Población mayores de 18 años que asistan a
consultar a la red de Metrosalud y cuyo
diagnostico sea la EPOC.
2. Población en riesgo de desarrollas la EPOC.
USUARIOS:
La guía entregará recomendaciones enfocadas
en la prevención primaria en personas con riesgo
de desarrollar la EPOC, prevención secundaria,
terciaria, diagnostico tratamiento y seguimiento
en pacientes con la patología, para orientar las
acciones del personal asistencial de la red, así
como de los usuarios y familiares.
Introducción
• “La EPOC es una entidad que causa una gran
carga
desde el punto de vista económico y de
morbimortalidad a nivel nacional y mundial”.
• La EPOC es una enfermedad sub diagnosticada.
• El diagnóstico usualmente no se realiza, o se hace
de manera tardía.
• Menos de la mitad de los 24 millones de
estadunidenses con obstrucción del flujo del aire en
realidad ha recibido un diagnóstico de la EPOC.
Introducción
Gran impacto
Económico en
Colombia
EPOC: US
$3894
Millones de
costo
2007,
representó
0,7% PIB.
Pérez RM. Costos de la atención médica del cáncer de pulmón, la EPOC y el IAM atribuibles al consumo
de tabaco en Colombia (proyecto multi propósito de OPS. 2007
Introducción
 POCO
DIAGNOSTICADA
 MAL
DIAGNOSTICADA
 DIAGNOSTICADA
TARDIAMENTE
Epidemiología
OMS
Estimaciones
globales de
mortalidad
• Responsable de 2,9 Millones
de muertes en el mundo.
• Aumento de la mortalidad por
EPOC casi en un 100%
•
•
•
•
1990: 5ta causa de muerte.
2000: 6ta causa de muerte.
2020: 3ra causa de muerte.
2030: 7,8%de todas las
muertes
National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. Data fact sheet: chronic.obstructive
pulmonary disease. Bethesda: NIH; 2008 .
World Health Organization (WHO). COPD predicted to be third leading cause of death in 2030 (internet).
2008 (citado 2014 feb. 28)
Epidemiología
CHEST 2008; 133; 343-349
Epidemiología
Prevalencia de tabaquismo
determinado por el estudio PREPOCOL
Bogotá
17,5%
Barranquilla Bucaramanga
13,9%
13%
Cali
Medellín
17%
29,9%
Caballero A, Torres-Duque CA, Jaramillo C, et al. Prevalence of COPD in five Colombian cities situated low,
medium, and high altitude (PREPOCOL, study). Chest 2008; 133:343-9.
Epidemiología
Prevalencia de la EPOC en
Estudio
de
prevalencia
Latinoamérica ( PLATINO)
México
7,8%
Venezuela
12,1%
Brasil
15,8%
Uruguay
19,75
Chile
15,9%
Archivos de Bronconeumología, Volume 44, Issue 2, February 2008, Pages 58-64
María Victorina López Varela, Adriana Muiño, Rogelio Pérez Padilla, José Roberto Jardim, Carlos Tálamo,
María Montes de Oca, Gonzalo Valdivia, Julio Pertuzé, Ron Halbert, Ana María Menezes, Grupo PLATINO
Generalidades
La EPOC es una enfermedad es prevenible
caracterizada por una limitación al flujo aéreo
que no es completamente reversible, de carácter
progresivo, asociada a una respuesta inflamatoria
anormal del pulmón frente a partículas o gases
nocivos.
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento
y seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta.
Generalidades
TABAQUISMO:
20-40%
.
PREDISPOSICION
GENETICA
ETIOLOGIA:
TABAQUISMO
DE SEGUNDA
MANO
Multifactorial
EXPOSICION A
POLVOS Y
HUMOS.
EXPOSICION A
BIOMASA
National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. Data fact sheet: chronic obstructive pulmonary
disease. Bethesda: NIH; 2008. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, et al. Management of stable chronic obstructive
pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007; 147;639.53
Diagnóstico
Para realizar el proceso diagnóstico
Se deben tener en cuenta tres etapas:
• SOSPECHA CLINICA.
• CONFIRMACION DE LA ENFERMEDAD.
• CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD.
Diagnóstico
José tiene 50 años, fumador de un paquete de cigarrillos día (20
cigarrillos), desde hace 30 años; durante su infancia y
adolescencia creció en un municipio del oriente antioqueño
donde cocinaban con leña; se vino a la ciudad a los 18 años y
desde entonces trabaja en una fábrica que emite humos,
vapores y gases. Hace 5 años le fue diagnosticada una
tuberculosis pulmonar, la cual fue tratada y dado de alta como
curado. Nunca ha estado hospitalizado.
Consulta al médico por presentar un
cuadro de 6 meses de evolución de
tos con expectoración mucosa de
predominio matutino, además de
sentir disnea cuando realiza ejercicio
Diagnóstico
El médico tratante considera que debe descartar
la presencia de una EPOC. Cual sería el patrón de
oro que utilizaría para confirmar o descartar el
diagnóstico:
a) Radiografía de tórax
b) Espirometría pre y pos broncodilatador
c) Oximetría de pulso
d) Gases arteriales
Preguntas de la Guía: Diagnóstico
¿Cuáles son los parámetros necesarios para el
diagnóstico de la EPOC y diagnóstico diferencial?
Espirometría:
VEF1 pre- frente a posbroncodilatador.
Se recomienda el empleo del VEF1
posbroncodilatador para el diagnóstico de
la EPOC. No se encontró evidencia
comparando VEF1 pre- y pos- para
clasificar la gravedad de la enfermedad o
respecto a la mortalidad como desenlace
Recomendación fuerte a favor/ evidencia alta
Diagnóstico: Etapa 1
CALCULO DEL INDICE DE TABAQUISMO:
Existen 2 formas de realizar este cálculo:
1.INDICE DE BRINKMAN: Multiplicación del numero
de cigarrillos que se fuma al día por el # de años
que ha fumado, se interpreta como positivo
cuando este índice es > 400.
2. INDICE PAQUETES AÑO: Numero de cigarrillos/día
x Numero de años fumando/ 20.
SEVERIDAD DEL TABAQUISMO SEGÚN INDICE
GRADO
INDICE PAQUETE AÑO
LEVE
<5
MODERADO
6-15
SEVERO
>15
Diagnóstico: Etapa 2
CONFIRMACIÓN
ESPIROMETRIA PBD
Diagnóstico: Etapa 2
ESPIROMETRIA: FUERTE-ALTA.
Es una prueba funcional que determina la
obstrucción al flujo aéreo la cual se
evidencia cuando hay una relación
VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN 1
SEGUNDO/ CAPACIDAD VITAL FORZADA <0,7.
Diagnóstico: Etapa 2
.
Relación del compromiso funcional con
los síntomas respiratorios
SEVERO
Síntomas
FEV1
100
50
ASINTOMATICO
20
Función
pulmonar
normal
Función
pulmonar
reducida
MEDIO
Eje de progresión
Diagnóstico: Etapa 2
ESPIROMETRIA COMO TAMIZAJE PARA LA EPOC
Estudio de
prevalencia
• Mayores de 40 años
• 8,9% en Colombia por
“PREPOCOL”
Estudio de
prevalencia
ponderada
• Mayores de 40 años
• Factores de riesgo.
• 22% ( De 11 estudios, EMBASE,
Medline, CINAHL, Lilacs
Estudio de
prevalencia
ponderada
• Mayores de 40 años.
• Factores de riesgo
• Síntomas.
• 33,9% ( De 3 estudios).
Diagnóstico: Etapa 2
Espirometria post
broncodilatador
VEF1 No mejora
EPOC
VEF1 mejora
pero no
normaliza
Mas probable
ASMA no
descarta EPOC
VEF1 normal
ASMA
Diagnósticos diferenciales
Los principales diagnósticos diferenciales:
•ASMA.
•TUBERCULOSIS Y/O SUS SECUELAS.
•NEUMOCONIOSIS.
•BRONQUIECTASIAS.
•BRONQUIOLITIS CONTRICTIVA.
•OBSTRUCCION DE LA VIA AREA ALTA.
•CANCER DE PULMON.
•FALLA CARDIACA IZQUIERDA.
Clasificación de la gravedad:
Etapa 3
“La atención de la enfermedad debe estar
centrada en el paciente y su familia”
Clasificación de la gravedad:
Etapa 3
INDICES MULTIDIMENSIONALES:
1. Síntomas-Disnea.
2. Alteración funcional: VFE1.
3. Medidas antropométricas.
4. Resistencia al ejercicio.
5. Exacerbaciones.
Clasificación de la gravedad:
Etapa 3
Índices multidimensionales:
INDICE DE BODE
Marcadores
Puntuación
0
1
2
3
B
IMC
>21
< 21
O
VEF1
>65
50-64
36-49
<35
D
Disnea
mMRC
0-1
2
3
4
E
6 MM
>350
250-349
150-249
<149
Celli Br, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body
mass index, air flow obstruction , dypnea, and excercise capacity index in chronic ostructive
pulmonary disease. N. Engl J Med 2004 Mar 4; 350 (10): 1005-12.
Clasificación de la gravedad:
Etapa 3
Escala de disnea MRC modificada
0
Falta de aire solo con ejercicio vigoroso.
1
Falta de aire al correr en el suelo a nivel o subiendo una
pequeña pendiente.
2
Mas lento que la mayoría de la gente de la misma edad
a nivel debido a la falta de aire, o tiene que parar para
respirar cuando camina a ritmo habitual en el suelo a
nivel.
Parar para respirar después de caminar unos 100 metros,
o después de unos minutos a ritmo habitual en el suelo a
nivel.
Sin aire para salir de la casa, o falta de aire al vestirse
3
4
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento
y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta.
Clasificación de la gravedad:
Etapa 3
SUPERVIVENCIA GLOBAL A 4 AÑOS SEGÚN EL ÍNDICE DE BODE
PUNTUACION EN LA
ESCALA DE BODE
SUPERVIVENCIA ESTIMADA
EN 4 AÑOS
0-2 Puntos
82%
3-4 Puntos
69%
5-6 Puntos
60%
7-10 Puntos
25%
Clasificación de la gravedad:
Etapa 3
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD ÍNDICE DE BODEX
0
1
2
3
B
IMC
>21
<21
0
FEV1(%)
>65
64-50
49-36
<35
D
Disnea (MRC)
0-1
2
3
4
Ex
Exacerbaciones
hospitalaria
0
1-2
>3
Respir Med. 2009; 103: 692-9
Clasificación de la gravedad:
Etapa 3
COMPARACION ÍNDICE DE BODE /ÍNDICE BODEX
EPOC Muy grave.
Disnea mMRC 3-4.
Exacerbaciones
frecuentes.
EPOC Grave.
Disnea mMRC 2-3.
Exacerbaciones 2 o
más /año.
EPOC Moderado.
Disnea mMRC 1-2.
Exacerbaciones < 2
año.
EPOC Leve.
Disnea mMRC 0-1.
BODE > 7 Puntos.
BODEX > 5 Puntos.
BODE 5-6 Puntos.
BODEX > 5 Puntos.
BODE 1-4 Puntos
BODEX 1-4 Puntos.
BODE 0 Puntos
BODEX 0 Puntos.
Acta Medica Colombiana. 2014, 39 (2) Suppl 3: 1-48.
Tratamiento: Glosario de medicamentos
ACCA
Anticolinérgico de corta acción.
ACLA
Anticolinérgico de larga acción.
BACA
Beta angonista corta acción.
BALA
Beta agonsita de larga acción.
EI
Esteroide inhalado.
Pd4
Inhibidor de la fosfodiesterasa 4
EPOC Muy grave.
Disnea mMRC 3-4.
Exacerbaciones
frecuentes.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
BODE > 7
BODEX > 5
1. BALA+EI+ ACLA; O
Puntos.
Puntos.
BALA+EI+ACLA+PD4.
2. BALA +EI+ ACLA+Macrolidos.
Continuar medicamento de
corta acción.
(FUERTE-MODERADA)
EPOC Grave.
Disnea mMRC 2-3.
Exacerbaciones 2 o
más /año.
BODE 5-6
Puntos.
BODEX > 5
Puntos.
1. BALA + EI, o ACLA, o BALA+
EI+ ACLA.
Continuar medicamento de
corta acción.
( FUERTE-MODERADO)
EPOC Moderado.
Disnea mMRC 1-2.
Exacerbaciones < 2
año.
BODE 1-4
Puntos
BODEX 1-4
Puntos.
1. ACLA o BALA.
Preferiblemente ACLA. Si se
decide iniciar ACLA y venía
recibiendo ACCA, este se
debe cambiar por BACA.
( FUERTE-MODERADO)
EPOC Leve.
Disnea mMRC 0-1.
BODE 0 Puntos
BODEX 0
Puntos.
ACCA o BACA,
preferiblemente ACCA.
( FUERTE-ALTA)
Vacunación: Contra influenza(FUERTE-ALTA).
Oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia(FUERTE-ALTA).
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento
y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta.
Esquema propuesto de plan de atención según la gravedad del
paciente con la EPOC
Atención medica (N/Año)
Grupo de apoyo respiratorio ( N/Año)
Gravedad
Medicina
interna
Neumologo
Evaluacion
de la
gravedad
P Y P,
educación,
vacunas
Seguimiento
de refuerzo
Rehabilitación
Leve
2
1
1
1
1
1
Moderado
2
2
1
1-2
1
2
Inicio
Grave
Apoyo
1
3
1-2
1
2
Inicio
Muy grave
Apoyo
4*
4
1-2
1
2
Inicio
* En caso de que no haya disponible un neumólogo, el paciente será valorado 4 veces por medicina interna.
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento
y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta
EPOC exacerbado
La exacerbación es un evento agudo en el curso
natural de la EPOC, caracterizado por aumento en la
disnea, tos y/o expectoración (volumen o purulencia)
basal del paciente más allá de la variabilidad diaria y
suficiente para requerir modificación del tratamiento
regular.
Las exacerbaciones de la EPOC empeoran el curso
natural de la enfermedad, deterioran la calidad de
vida y la función pulmonar, aumentan la mortalidad e
incrementan los costos por utilización de servicios de
salud.
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta
EPOC exacerbado
ESTRATEGIAS PARA CLASIFICAR LA GRAVEDAD DE LA EXACERBACION DE LA EPOC
EDAD
SIGNOS CLINICOS
DISNEA
AÑOS
UMBRAL
PUNTOS
<70 AÑOS
>70 AÑOS
0
1
Cianosis, deterioro
Ninguno
neurológico, edema de 1 o 2 signos
miembros inferiores,
3 o más signos
asterixis, uso de músculos
accesorios inspiratorios,
uso de músculos
accesorios abdominales
espiratorios.
0
mMRC
0a1
0
2o3
1
4
2
2
3
Pacientes con más de cuatro puntos tienen un aumento del riesgo de
fallecer y son quienes deben ser tratados y remitidos de manera
oportuna a un centro que cuente con los recursos necesarios.
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento
y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta.
Indicadores de la Guía:
Indicador
Porcentaje de
pacientes con
la EPOC
confirmado por
espirometria
Porcentaje de
pacientes con
la EPOC( CIE 10
J449), que
reciben
vacunación
para influenza.
Numerador
Numero de
paciente con
diagnostico de
la EPOC (CIE 10
J449) que
tienen
confirmación
espirometricos
pre y pos
broncodilatado
r, de la muestra
seleccionada
Numero de
paciente con la
EPOC que
reciben vacuna
para influenza
durante el
último año, de
la muestra
seleccionada
Denominador
Fuente
Frecuencia
Numero total de
paciente con
diagnostico
clínico de la
EPOC( CIE 10
J449) x100, de
la muestra
seleccionada
Metrosalud (
Oficina de
Sistemas de la
Información).
Semestral
Total de
pacientes con
la EPOC ( CIE 10
Metrosalud
J449) X100, de
la muestra
seleccionada
Anual
Indicadores de la Guía:
Indicador
Numerador
Denominador
Porcentaje de
pacientes con
la EPOC que
reciben
oxigeno
terapia
Numero de
pacientes con
diagnostico de
la EPOC(CIE
JJ49) que
cumplen criterios
y reciben
oxigenoterapia,
de la muestra
seleccionada
Total de
pacientes
con la EPOC (
J449) que
Metrosalud
reciben
oxigenoterapi
a, de la
muestra
seleccionada
Semestral
Total de
pacientes
con
Metrosalud
diagnostico
de la EPOC,
de la muestra
seleccionada
Semestral
Numero de
Porcentaje de pacientes con
pacientes con diagnostico de
diagnostico de la EPOC( CIE 10
la EPOC (CIE
J449)
10
clasificados por
j449)clasificad el índice de
os por índice
BODEX, de la
de BODEX
muestra
seleccionada
Fuente
Frecuencia
Indicadores de la Guía:
Indicador
Numerador
Denominador
Fuente
Frecuencia
Porcentaje de
pacientes con la
EPOC( CIE10
J449)que reciben
educación
Numero de
paciente con
diagnostico de la
EPOC( CIE 10
J449)que asisten
a ciclo
educativo, de la
muestra
seleccionada
Total de
pacientes con
diagnostico
de la EPOC,
de la muestra
seleccionada
Metrosalud
Semestral
Porcentaje de
pacientes con EPOC
leve tratados
adecuadamente
Numero de
pacientes con
diagnostico de la
EPOC ( CIE 10
J449) clasificados
como leve que
reciben
broncodilatadore
s de corta
acción, de la
muestra
seleccionada
Total de
pacientes con
diagnostico
de EPOC leve,
de la muestra
seleccionada
Metrosalud
Semestral
¡Gracias!
Gracias