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UNIVERSIDAD MARIANA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ENFERMERIA
POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud
Graciela Lucero Hernández
Especialista en Gerencia y Auditoria de la calidad en Salud
Especialista en Gerencia de la Promoción de la Salud Y prevención de la Enfermedad
Verificadora de Estándares de Habilitación en Servicios de Salud
Docente Programa Enfermería
Gerente de MENBAC Auditores Ltda.
¿Por qué Colombia
adopto una estrategia de
seguridad del paciente?
MEJORAMIENTO DEL CONTEXTO DEL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
La ley 1122 de 2007, define una orientación del Sistema
• Evaluación por resultados (artículo 2°)
• Regulación en la Prestación (artículo 25)
La política de Prestación de Servicios tiene tres ejes:
• Eje Accesibilidad
• Eje Calidad
• Eje Eficiencia
El Decreto 1011 de 2006, tiene una clara orientación a
los resultados de calidad
OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
• Direccionar las políticas institucionales y el
diseño de los procesos de atención
• Disminuir el riesgo en la atención en salud
brindada a los pacientes
• Prevenir la ocurrencia de los eventos adversos
en los procesos de atención en salud
• Homologar la terminología a utilizar en el país
PRINCIPIOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
• Enfoque de atención centrado en el usuario
• Cultura de seguridad
• Integración con el Sistema Obligatorio de
Garantía de la Atención Salud
• Multicausalidad
• Validez
• Alianza con el profesional de la Salud
EL PROBLEMA
• En los servicios de salud mientras
atendemos a los pacientes, los procesos y
sistemas fallan y las personas nos
equivocamos, obviamente sin intención.
• Un informe del Instituto de Medicina de USA (To err is
human: building a safer health system) estimó que los
«errores médicos» causan entre 44 000 y 98 000
defunciones cada año en los hospitales de los Estados
Unidos de América, más que los accidentes de
automóvil, el cáncer de mama o el SIDA.
• El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención
Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estimó
que uno de cada diez pacientes de los hospitales
europeos sufre daños que se pueden evitar y efectos
adversos ocasionados por los cuidados recibidos.
La habilitación ha obtenido un impacto
importante
en
la
eliminación
de
instituciones o servicios que brindaban
atención en condiciones inadecuadas:
• Prestadores IPS que no cumplían en algún
servicio 2.425
• Cierres temporales de servicios 1644
• Sanciones levantadas 558
• Cierres definitivos de servicios 786
• IPS cerradas definitivamente 335
Período 2003-2006
Fuente: mapa de habilitación del Ministerio de la Protección Social
SEGURIDAD DEL PACIENTE
• La atención en salud se realiza con el
propósito de beneficiar el paciente, pero
también puede causarle daño, y de hecho
esto ocurre con demasiada frecuencia
EN TUS MANOS ESTA LA SEGURIDAD
DE NUESTROS USUARIOS
Evento Adverso
Daño no intencional causado al paciente
como un resultado clínico no esperado
durante el cuidado asistencial. Puede o
no estar asociado a error.
Prolonga la estancia hospitalaria, precisa
procedimientos
diagnósticos
o
tratamiento
adicional,
produce
incapacidad o está relacionado con la
muerte del paciente
Evento Adverso
• GRAVE: Produce una lesión permanente
o la muerte del paciente.
• MODERADO: Produce una lesión no
permanente o prolonga la estancia al
menos 1 día.
• LEVE: No prolonga la estancia
COMPLICACIÓN
Resultado clínico adverso de probable
aparición inherente a las condiciones
propias
del
paciente
y/o
de
su
enfermedad, y no relacionada con la
atención
INCIDENTE
Falla en el proceso asistencial que no
alcanza a causar un evento adverso
o complicación.
Seguridad
• Es
el
conjunto
de
elementos
estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención
de salud o de mitigar sus consecuencias.
ERROR ASISTENCIAL
Falla humana de cualquier integrante
del equipo de salud que hace parte del
proceso asistencial y que lleva a la
ocurrencia de un evento adverso.
puede generarse desde la planeación
de la atención bien sea por acción
y/o por omisión.
EVENTO CENTINELA
Es un evento adverso grave que ocasiona
prolongación de la estancia hospitalaria,
algún tipo de incapacidad transitoria o
permanente o la muerte. Requiere de
intervención organizacional inmediata
para evitar su recurrencia.
PRÁCTICA SEGURA
Intervención
tecnológica,
científica o
administrativa
que se hace en el proceso
asistencial y que minimiza la
probabilidad de ocurrencia
de un evento adverso.
LECCION APRENDIDA
•La seguridad del paciente
NO SE LOGRA creando
un nuevo set de normas,
ni diciendole a las personas:
sea más cuidadoso
LECCIONES APRENDIDAS
La seguridad debe ser
declarada una prioridad
urgente y los GERENTES
de
las
organizaciones
deben
asumir
esa
responsabilidad
LECCION APRENDIDA
Los daños a los pacientes por
error
clínico
no
son
inevitables.
La
mayoría
prevenibles
son
CONCLUSIONES
La mas grande oportunidad para mejorar los resultados
de los pacientes para este siglo vendrá probablemente
no del descubrimiento de nuevos tratamientos sino del
aprendizaje de cómo entregar de manera segura las
terapias efectivas existentes.
Para mejorar los resultados los trabajadores de la salud
necesitan saber que hacer, como hacerlo y mejorar
continuamente su proceso
RECOMENDACIONES FUNDAMENTALES
• Hacer lo que se sabe que se
debe hacer
• No hacer lo que se sabe que
no se debe hacer
• Solicitar ayuda al más xperto