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La Odisea de un
Concepto
Dr. Xavier Coll
Psiquiatra Infantil
Bethel Centre
Profesor Honorífico
Facultad de Medicina
Universidad de East Anglia
Norwich, Inglaterra
Objetivos
• Identificar la presentación del TDAH tanto en
niños, como en adultos
• Familiarizarse con los temas de opinión
actuales en el TDAH
• Explorar las teorías actuales (relación entre el
trastorno de atención y dificultades en la
capacidad ejecutiva) y a lo largo de la historia
• Aclarar los criterios diagnósticos y de
tratamiento
• Perspectivas de futuro
Conceptos teóricos del TDAH
• Crichton (1798): Agitación mental
• Still (1902): defecto de control moral
• Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962):
disfunciones mínimas del cerebro.
• Wender (1970s): Gran innovador
• Douglas (1972): trastorno del déficit de
atención
• Barkley (1999): Inhibición del
comportamiento.
• Brown (2001): Dimensiones de la función
ejecutiva
Conceptos teóricos del TDAH
• Crichton (1798): Agitación mental
• Still (1902): Defecto de control moral
– 20 niños con “falta de control inhibitorio”
que requerían gratificación inmediata
– el primero en considerar un “déficit
central”
• Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962):
disfunciones mínimas del cerebro.
Conceptos teóricos del TDAH
•
Wender (1970s): Gran innovador
– Describe el síndrome como un
trastorno del desarrollo
– Reconoce el curso del trastorno
– Conduce ensayos clínicos
– Reconoce la importancia de desarrollar
unos criterios diagnósticos firmes
– Delinea la fenomenología del síndrome
y sus características asociadas
•
Douglas (1972): trastorno del déficit
de atención
Conceptos teóricos del TDAH
• Crichton (1798): Agitación mental
• Still (1902): defecto de control moral
• Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962):
disfunciones mínimas del cerebro.
• Wender (1970s): Gran innovador
• Douglas (1972): trastorno del déficit de
atención
• Barkley (1999): Inhibición del
comportamiento.
• Brown (2001): Dimensiones de la función
ejecutiva
Modelo de Barkley: Relación Déficit de
Función Ejecutiva con Inhibición del
Comportamiento
Déficit en la
inhibición del
comportamient
o  problemas
Memoria no-verbal
Guardar situaciones en la mente
Manipular las situaciones
Imitación de secuencias de comportamiento
Inhibición del Comportamiento
Interrupción de una respuesta
Internalización del habla (memoria verbal)
Descripción y reflexión
Preguntarse a uno mismo
Solucionar problemas
Autoregulación del afecto, motivación
y estimulación
Autoregulación del afecto
Autoregulación de la motivación
Control motor, fluencia
Inhibición de respuestas relacionadas con objetivos
Ejecución de respuestas dirigidas a un fin concreto
Persistencia dirigida a una finalidad
Niños con
el tipo
combinado
de TDAH
Reconstitución
Análisis y sintesis del comportamiento
Fluencia verbal y de conducta
Comportamiento creativo dirigido a un fin concreto
Funciones Ejecutivas
• Inicio y control general de la ejecución de
acciones deliberadas
• Inicio y control de los comportamientos
dirigidos a una meta concreta (“goaldirected behaviours”)
• Atención
• Planificación y Organización
• Tomar decisiones
• Memoria de Trabajo (“Working Memory”)
• Afectan independientemente del nivel de
conocimientos
Dimensiones de la Función
Ejecutiva de Brown
•Inhib del
comportamiento no es
considerada primaria
•Intenta incluir todos los
subtipos de TDAH
(Barkley  tipo
combinado)
FUNCIONES EJECUTIVAS
Organización,
Priorizar y
Activación
para trabajar
Focalizar,
Mantener el foco
y cambiar el
foco hacia objetivos
Regulación del estado de
Alerta, Mantenimiento
del Esfuerzo y Velocidad
de procesamiento
Manejo de la
frustración y
modulación
de emociones
Utilización de la
memoria de Trabajo
y Acceso a la
Memoria (Recall)
Acciones de
monitorización
y
Autorregulación
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Activación
Focalizar
Esfuerzo
Emoción
Memoria
Acción
Funciones del Hipocampo
• Detección de la novedad o familiaridad
• Memoria
– especialmente la consolidación de la
memoria episódica y el “recall”
• Sistema de inhibición del
comportamiento
Inhibición del Comportamiento
en la Practica Clínica
Sistema de Inhibición del Comportamiento
Disminución
de la inhibición
del comportamiento
en niños con TDAH
Aumento de la
inhibición del comportamiento
durante
ansiedad
Afrontan
situaciones novedosas
de manera indiscriminada
Dificultades para afrontar
situaciones novedosas
Un ejemplo
Historia Personal de G - I
• 3 semanas prematuro
• Embarazo sin planear y no deseado
• A los 18 meses de edad la relación entre
sus padres se rompe
• No hay contacto con el padre biológico
• Madre conoce a otro hombre y se casa
con su nueva pareja
• La hermanastra de G nace al poco
tiempo
Historia Personal - II
• G cree que su padrastro es su padre
• A los 3 años en la guardería: “hiperactivo,
destructivo en situaciones estructuradas”
• “coge los juguetes de otros niños” “los
otrosenlesituaciones
evitan”sin estructurar todos son
“hiperactivos”
Presentan
problemas para aprender de las
• “en el recreo tira al suelo a otros niños”
experiencias y un alto riesgo de accidentes
• “cruzaría la calle corriendo si no lo cojo de
la mano”
•
Hiperactividad
el día. No
“se quemó con
el fogón dedisminuye
la cocinacon
el otro
me podía creer que hoy
le ha pasado otra vez”
desarrollo
• A los 5 años un compañero de clase le dice
que su padre es, en realidad, su padrastro
Primer contacto
Pero esto no descarta que pueda sufrir un
• A los 8 años se le refiere TDAH
al equipo de salud
•
•
•
•
•
mental infantil porqué se escapa del colegio y se
comporta “como un niño de 5 años”
Se ensimisma con los juegos de vídeo y la
televisión
Escolar Cambia de colegio
Su comportamientoEdad
deteriora.
•Niños no hiperactivos
ya se pueden
En clase, interrumpe
y responde
antes de que se
mantener
en su pupitre
haya finalizado
la sentados
pregunta
•Impulsividad se muestra en
Un psicólogo
lo ve con
regularidad
ofreciendo
problemas
conductuales
y académicos
sesiones no•Mejor
estructuradas
son calificadas
en el 1 a 1 que que
en actividades
como “de soporte”
de grupo
No se presenta a muchas de las sesiones. Dado
de alta a los 9 años
Problemas de atención
Hiperactividad / Impulsividad
Segundo contacto - a
• A los 11 años se le vuelve a ver por
problemas de conducta
• No tiene amigos
• Excluido de la escuela
• Servicios sociales ofrecen familias de
acogida un fin de semana al mes “para dar
un respiro”
• 2 años de “psicoterapia de soporte” sin
beneficio aparente
• A los 13 años se empieza el tratamiento
con Metilfenidato (MPH)
Segundo contacto - b
•
•
•
•
•
•
•
En la adolescencia
•La hiperactividad puede desaparecer para
convertirse
en una
“sensación
de agitación
Informe
escolar
muy
positivo
o inquietud”
A los 14
años comportamientos
busca a su padre,
pero ...
•Aparecen
de alto riesgo,
incluyendo
temprana experimentación con
Destroza
mobiliario
drogasde
y alcohol,
embarazos
deseados,
La madre
G pide
a SS no
que
lo
y accidentes de moto
acomoden
•Pueden quejarse de perder amigos por
Se le destina
una
familia
de acogida
comentarioscon
hechos
de manera
impulsiva
Para de
tomar MPH.
No viene
a consultas
•Dificultades
en actividades
que se han
de
concluir
en un 14
tiempo
determinado
Fracasan
hasta
familias
de(sentido
acogida
del tiempo disminuido, Barkley)
Tercer contacto - a
• A los 15 años bebe mucho, toma drogas
y se mete en peleas
• Se le prescribe MPH otra vez
• G se asienta con su familia de acogida
• SS sugieren a G que pare de tomar
MPH
• G presenta un deterioro del
comportamiento y problemas de
concentración
• G pide que se le recete MPH
Tercer contacto - b
• G se olvida de tomar el MPH durante
el día (lo toma tres veces)
• Además le da corte el tomárselo
delante de sus amigos
• Se consideran Psico-estimulantes de
liberación sostenida
• MPH de liberación osmótica ==>
Concerta® XL: “Home to Homework”
(de casa a los deberes)
Diseño
Farmacocinética
CONCERTA® XL ofrece:
 Liberación inmediata
seguida de una
liberación sostenida
de metilfenidato1
 Minimiza las
fluctuaciones de
concentración en
plasma comparado
con el metilfenidato
tres veces al día2
1. Modi NB, et al. J Clin Pharmacol 2000.
2. Modi NB, et al. Biopharm Drug Depos. 2000
.
Quo Vadis
• TDAH muy bien controlado con MPH
• G tiene 19 años
• El médico de familia no está dispuesto
a hacer el seguimiento del MPH
(“quiere que un Psiquiatra lo haga”)
• El caso es referido al Psiquiatra de
Adultos
• ¿Es este el final de la Odisea de G?
¿Qué problemas nos contará G
en la consulta como adulto?
• Problemas de concentración y dificultades
para pensar con claridad
• Dificultades manteniendo una rutina
• Constantemente perdiendo cosas
• Con frecuencia interrumpiendo
conversaciones, considerado mal educado
• Problemas para finalizar tareas
• Dificultades para encontrar y mantener
trabajos, y en relaciones de pareja
• Depresión
Posible confusión clínica
• TDAH y Trastorno de Personalidad
“…marcada tendencia a actuar de manera impulsiva sin
considerar las consecuencias. La capacidad para
planear el futuro puede ser mínima, y arrebatos de
intensa cólera pueden llevar a manifestaciones
explosivas. Generalmente hay sentimientos crónicos
de vacío y la facilidad por estar envuelto en
relaciones intensas e inestables puede causar
repetidas crisis emocionales... El comportamiento no
parece modificarse mediante la exposición a
experiencias adversas, y el paciente presenta una
tolerancia baja a la frustración…”
¿Pero qué es el TDAH?
Evolución en la Nomenclatura
• Agitación Mental (Crichton, 1798)
• Reacción hipercinética de la infancia
(DSM II, 1968)
• Attention deficit disorder (DSM-III, 1980)
• Attention deficit hyperactivity disorder
(DSM-III-R, 1987)
• DSM-IV (1994): Attention-Deficit/
Hyperactivity disorder
¿Cómo sé si tengo TDA?
(Adultos) - I
• Dificultades para organizarse
• Indecisión, dejando las cosas para más tarde
• Muchos proyectos al mismo tiempo, con problemas
para llevarlos a cabo
• Una tendencia a decir lo que viene a la cabeza
• Un sentimiento de no desarrollar su potencial
• Una búsqueda frecuente para una estimulación
elevada
• Una intolerancia al aburrimiento
• Tendencia a distraerse. A veces… Hyperfocus
• A menudo creativo, intuitivo, inteligente
• Problemas en seguir los canales establecidos
• Impaciente, poca tolerancia a la frustración
¿Cómo sé si tengo TDA?
(Adultos) - II
• Impulsivo, tanto verbalmente como en los actos
• Una tendencia a preocuparse, alternando esto con
una falta de atención, o despreocupación para
riesgos reales
• Una sensación de inseguridad
• Cambios del humor, labilidad emocional
• Inquietud o agitación física o cognitiva
• Una tendencia hacia el comportamiento adictivo
• Problemas crónicos de autoestima
• Historia familiar de TDA o de trastornos del control
de los impulsos o de las emociones
Valoración del problema en
pacientes adultos
•Comorbilidad
•Recuerdos up
de to
los77%
problemas relacionados con síntomas de un
•50%
2 trastornos
TDAH
en la infancia
• Entrevista
•T. conducta
(60%)
•Dificultades
de planificación, sucesión de situaciones,
•T. depresivo
(15%)
•Conocer
al paciente
• Revisar
síntomas
+ utilizar
prioridad,
percepción
del tiempo,
y acceso
a la memoria
de
•T. de
ansiedad (25%)
•Observar comportamiento
trabajo
cuestionarios
•Revisar síntomas
•Completar alguno de los cuestionarios
•Clínicaotros
significativa
•Síntomas interfieren
••Historia
Considerar
trastornos
del•Calidad
desarrollo
de la info
•Influencian primer contacto
psiquiátricos
•Brown, 96
et al., 98 de la infancia
• Tomar •Conners
una historia
• Valoración de la discapacidad
•Estrategias + Soportes
sociales, pero…
•Labilidad emocional
•Errores
al procesar la
Discapacidad
información
Valoración de discapacidad
•
•
•
•
•
•
en lugar de diagnosis
Entrevista colateral
Calidad de vida
Vida familiar
Dificultades
Trabajo
Problemas en las
No
obtienende
una educación
relaciones
Amor
Coste
Comprar
acorde
con su potencial
pareja
emocional
Conducir
Educación
Manejar dinero
Actividades de la vida diaria
¿Qué pasa con estos pacientes?
• Estudios prospectivos
– Montreal
– Nueva York
– Milwaukee
– Biederman
Weiss
N = 91
Gittelman N = 115
Barkley
N = 123
N = 138
¿Qué pasa con estos pacientes?
• En un 50% de los casos los síntomas persisten
• X 5: Abuso de sustancias, Comportamiento
antisocial, y Otros trastornos psiquiátricos
(depresión, ansiedad)
• Menos escolarización con peores resultados
• Ocupaciones laborales de menor estatus
• Menor estabilidad familiar
• Autoestima y habilidades sociales afectadas
• Comportamiento sexual más arriesgado
Actualidad y Futuro
• Entidad Categórica versus Dimensional
• Transición a los servicios de adultos
¿Diagnóstico Categórico o
Dimensional?
• ¿Línea continua o entidad discreta?
• Actualmente el enfoque categórico se
encuentra favorecido en los círculos
académicos, pero el espectro o línea
continua ayuda a explicar los problemas
y facilita la relación con los pacientes
Protocolos de transición
• Vehículo para mejorar las relaciones,
integrando patrones conceptuales
• Claridad en cuanto a quien y cuando
• Negociación entre equipos de salud mental
infantiles, de adultos, y médicos de familia
• Debe reconocer e incluir el rol del médico de
familia en el cuidado del paciente
• De manera ideal incluirá una visita conjunta
Un decálogo de Perspectivas
Futuras - I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Preescolar, adolescencia y adultos
Criterios diagnósticos
Estudios terapéuticos
Explorar los diversos subtipos
¿Cómo valoramos atención?
Relación entre dificultades de atención
y los problemas en la función ejecutiva
Un decálogo de Perspectivas
Futuras - II
7. Conformidad con el tratamiento
8. Antidepresivos de diseño
9. Ensayos clínicos terapéuticos de la
comorbilidad
10. Educación sobre la presentación del
trastorno en diferentes etapas del ciclo
de la vida
Para llevarse a casa…
•
•
•
•
Dificultades centrales del TDAH
TDAH en adultos EXISTE
Principios de valoración y diagnosis
Lo que el futuro nos depara…
Deberes