Download historia en urgencias

HISTORIA CLINICA
Registro de información del episodio
asistencial.
 Necesaria para el cuidado actual o
futuro del paciente (durante la
atención en urgencias, a su ingreso y
al alta).
 Documento médico-legal.

HISTORIA CLINICA.REQUISITOS

INTELIGIBILIDAD:
Abreviaturas de uso común.

CALIDAD:
Terminología científica.
Anamnesis cuidadosa.
Exploración física completa.
Registro de pruebas, tratamientos y
procedimientos realizados.
HISTORIA CLINICA.REQUISITOS

FIABILIDAD.

ORGANIZACIÓN.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL
MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION
y del ALTA:
• Nombre.
• Nº colegiado.
• Fecha y hora del alta.
MOTIVO DE CONSULTA

Síntoma o problema principal por el que el
paciente consulta en Urgencias.
Permite centrar el episodio asistencial.
Especificar: P-10, iniciativa propia,
traído por la familia, accidentado,
detenido, institucionalizado,…

Síntomas acompañantes o secundarios.
HISTORIA EN URGENCIAS





“ Distinta a la historia de M. Interna “
Mas breve.
Hace mas hincapié en detalles clave en
cuanto al estado hemodinámica y del nivel
de conciencia.
Debe ser dinámica , los pacientes graves
evolucionan en “cortos periodo de tiempo “
Deben prevalecer los juicios diagnósticos
como grandes síndromes.
ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE
CONSULTA / por órganos y aparatos .
SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS RELEVANTES





Respiratorio.
Cardiovascular.
Digestivo.
Genitourinario.
Endocrinometabólico.
Neurológico.
 Organos
de los
sentidos.
 Piel y mucosas.
 Psicopatológica.

EXPLORACION FISICA









Nivel de conciencia, estado
mental.
Aspecto general.
Piel y mucosas.
Lesiones
externas
y
deformidades, úlceras,…
Auscultación
cardiorespiratoria.
Abdomen.
Tacto rectal.
Percusión renal, urogenital.
Extremidades.










Neurológica.
Vascular.
Cabeza y cuello.
Osteoarticular, locomotor.
O.R.L.
Ocular.
Psicopatológica.
…
Exploración específica.
Constantes.
EXPLORACION FISICA.
LAS ABREBIATURAS.

Consciente y orientado, con lenguaje
conservado. Buen estado general,
normocoloreado y normohidratado,
eupneico, bien perfundido =
C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien
perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat
O2 96%, Tª 36’2º C
HOJA DE TRATAMIENTO.

Solicitud
de
constantes
exploraciones complementarias.
y

Ordenes de tratamiento.

Destino del paciente en espera de
resultados o evolución.
HOJA DE ENFERMERIA.

Constantes.

Anotaciones de enfermería.

Exploraciones cursadas.

Tratamientos administrados.
CONSULTA
ESPECIALISTAS

VALORACION Y ANOTACION DE
LOS
OTROS
ESPECIALISTAS
CONSULTADOS ( EN LA HOJA DE
URGENCIAS
,
EVOLUCION
O
INTERCONSULTAS ) .
PACIENTE URGENTE





PACIENTE RCP: aquel que precisa
soporte inmediato.
PACIENTE CRITICO: intensa vigilancia
hemodinámica y del nivel de conciencia
con medidas de soporte a mano.
PACIENTE “no grave “.
LA “PEQUEÑA URGENCIA”.
OTRAS URGENCIAS.
RAPIDA EVALUACION

Nivel de conciencia y sensorio:
(¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?,
¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y
conservado?).
Escala de Glasgow

Aspecto general:
(¿buen
estado?,
¿impresiona
de
gravedad?, ¿bien perfundido?, ¿séptico?,
¿ansioso?, ¿aliento etílico?…)
PACIENTE RCP
S.V.A
PACIENTE CRITICO
EVALUACION RAPIDA :
 RESPIRATORIA.
 HEMODINAMICA.
 NEUROLOGICA.
RAPIDA EVALUACION

PACIENTE EUPNEICO
 RITMO Y FRECUENCIA NORMALES.

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
 TOLERANCIA AL DECUBITO.

CONSCIENTE Y ORIENTADO
 GCS – 15.
EVALUACION RAPIDA
A
B
C
D
GARANTIZADOS
PACIENTE CRITICO
“DE ENTRADA”
 Tensión
arterial
 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria
 Temperatura
 Glucemia
 Saturación de O2
PACIENTE
CRITICO
MONITOR
REVALUACION
PACIENTE CRITICO
Historia rápida.
 Generalmente se recoge a familiares.
 Signos y síntomas PRINCEPS.
 Prevalecen la vigilancia y las medidas
de soporte sobre la exquisitez de
la historia.
 Continua reevaluación.

INICIO DE
MEDIDAS
TERAPEUTICAS
EL “MENOS GRAVE”

DA MAS “SOSIEGO”.
COSULTA HISTORIA.
CONSULTA A COMPAÑEROS.
ES MAS DIDACTICO.

“ENRIQUECEDOR” SI SE REPASA



CONCLUSION
“NO ME ENCAJA Y COSAS POR EL
ESTILO”.
 “BOLAS MENTALES”.

ACERCAMIENTO AL
PACIENTE
Acercamiento grato.
 Explicación tanto al paciente
como a la familia de la
naturaleza del proceso y de los
procedimientos diagnósticos y
terapéuticos que se estimen
necesarios.

ANAMNESIS
Aparición
 ¿cuándo?
(hora de inicio)
 ¿cómo?
(forma brusca,paulatina,etc)
 ¿qué
estaba haciendo?
(relación con actividad,reposo,etc)
Localización
¿dónde?
Localización precisa en función
del cuadro sindrómico
Irradiación
 Suele
haber
trayectos
característicos en muchos
procesos
Calidad
 Continuo.
 Cólico.
 “Pinchazos”.
 ¿Permite
el sueño?.
Intensidad
Cuando se trata de patología
crónica es muy útil que el paciente
la compare a episodios previos.
 Reevaluación continua cuando se
procede tratamiento

F.Acompañantes
 Cortejo
vegetativo.
 Duración.
 Pródromos.
 Fenómenos horarios.
Anamnesis Difícil
Factores culturales.
 Pacientes críticos: en estos
habitualmente se requiere
ayuda de un compañero que
interrogue a los acompañantes.
 Patología basal del paciente:
indagar sobre la situación
basal del paciente.

Pruebas
complementarias
Analítica.
Estudios
de imagen.
Pruebas Analiticas
Hemograma :recuento y formula.
 Bioquimica convencional :urea , glucosa
iones.
 Coagulacion :TP ( ACO-sintrom ).
TTPA ( Heparinas ).
Dimero D.
 Gasometria : arterial ( FI O2 ).
venosa.

Tratamiento
Conocimiento de los tratamientos
médicos que incluye fármacos, sus
dosis, vías de administración,etc.
 Procedimientos quirúrgicos.

 Reevaluación
continua.
HISTORIA CLINICA EN
URGENCIAS








Consideraciones.
El “acercamiento” al paciente.
Reconocimiento rápido.
La anamnesis.
Exploración física.
Pruebas diagnosticas.
Soporte terapéutico.
La reevaluación continua.