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CANCER CERVICAL ASOCIADO AL
EMBARAZO
Benjamín di Filippo Echeverri
Ginecólogo Oncólogo-Mastólogo
BARRANQUILLA, COLOMBIA
[email protected]
“ Aquella situación clínica en la que el
diagnóstico de la neoplasia se lleva a cabo
durante la gestación, el puerperio o la
lactancia, por ser en estas etapas cuando
cualquier decisión diagnóstica o
terapéutica puede afectar de manera
directa al binomio madre producto”
Torres Lobatón Alfonso.
CANCER Y EMBARAZO
Es necesaria la interrupción?
Afectará al feto el proceso?
Afectará el tratamiento al feto?
Debe retrasarse el tratamiento?
Debería advertirse sobre futuros
embarazos?
•EMBARAZO
•ALEGRÍA
•EMOCIÓN
EMBARAZO
CREAR
NUEVA VIDA
•CÁNCER + EMBARAZO
•MIEDO
•CONFUSIÓN
•DEPRESIÓN
•ANSIEDAD
•ETC.
CA + EMBARAZO
NO HAY EN BARRANQUILLA NINGUNA
INSTITUCIÓN QUE SE OCUPE EN EL
ABORDAJE Y MANEJO CLÍNICO
ESPECÍFICO DE ESTA ASOCIACIÓN
OBJETIVOS
CONTAR CON INFORMACIÓN PARA CONOCER:
PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO
 MANEJO CLÍNICO
 RESULTADOS Y SEGUIMIENTO

CÁNCER - PACIENTE - HIJO
SOLICITAR INFORMACIÓN AL SECTOR
SALUD DEL ÁREA METROPOLITANA
GINECO-OBSTETRICIA
ONCOLOGÍA
¿CUANTOS CASOS AL AÑO
MANEJAN CON ESTA ASOCIACIÓN ?
“LA OBLIGACIÓN MÉDICA ES PROTEGER Y
PROMOVER EL MEJOR BIENESTAR DE LA
MADRE Y SU HIJO”
CHERUENEK Mc. CULLOUGH
BUENO
MADRE
CONFLICTO
TERAPÉUTICO
MALO
HIJO
Cancer asociado al embarazo
INDIVIDUALIZADO
OPINIÓN
DE LA PACIENTE
TRATAMIENTO
MANEJO SUSTENTADO
E
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A
D
G
E
S
T
A
C
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A
L
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C
T
.
“LA OBLIGACION MEDICA ES PROTEGER Y PROMOVER EL
DECISIONES
TERAPÉUTICAS
MEJOR BIENESTAR DE
LA MADRE Y SU HIJO”
•MÉDICAS
•EMOCIONES
•ÉTICOS
•RELIGIOSOS
•SOCIALES
•FAMILIA
•LEGALES
•ETC...
MADRE
HIJO
ALTERNATIVAS
TERAPÉUTICAS
CANCER EN LA MUJER JOVEN
LOCALIZACION
% MUJERES 15/44 A
CERVIX
35
OVARIOS
LINFOMAS
TIROIDES
HUESOS
MELANOMA
MAMA
LEUCEMIAS
TEJIDOS BLANDOS
15
23
50
27
27
15
10
20
De Allen HH, Nisker JA, eds. MT Kisco 2010
INCIDENCIA DEL CANCER EN EL EMBARAZO
Localización/ tipo
Cuello:
No invasivo
Invasivo
Mama
Melanoma
Ovario
Leucemia
Linfoma
Colorectal
Incidencia x 1.000 emb.
1.3
1.0
0.33
0.14
0.10
0.01
0.01
0.02
De Allen HH, Nisker JA, eds. Mt Kisco, 2010
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
INTRODUCCIÓN:
CÁNCER CERVICOUTERINO
* PROBLEMA MUNDIAL
*SEGUNDA CAUSA DE MUERTE
*80% EN PAISES EN DESARROLLO
* PRIMER CAUSA DE MUERTE EN
MUJERES DE 35 - 64 AÑOS.
OMS
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
CÁNCER CERVICOUTERINO
*MUNDIALMENTE:
 500, 000 NUEVOS CASOS ANUALES
 250 000 MUERTES/AÑO
 80% EN PAÍSES EN DESARROLLO
OMS
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
EDAD PROMEDIO CaCU INVASOR
52.2 AÑOS
DISTRUBUCIÓN BIMODAL
35 - 39 AÑOS


60 - 64 AÑOS
30% MUJERES < 35 AÑOS
39% MUJERES < 35 AÑOS HAN ESTADO
EMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCU
( NIC - INVASOR )
RETRASO EN EL EMBARAZO
FRECUENCIA CaCU + EMBARAZO
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
 Al decidir el tratamiento se debe
considerar el estadio de la enfermedad
como la edad del embarazo.
 El tratamiento debe estar de acuerdo
con el deseo de la paciente y familia.
Informados de su enfermedad,
respetando sus creencias morales y
religiosas.
Oncología Ginecológica, Disaia, 8 edic 2015
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
•
POSIBLE EFECTO DEL EMBARAZO EN LA
BIOLOGÍA DEL Ca Cu
•
POSIBLE EFECTO DEL TÉRMINO DEL
EMBARAZO ( PARTO - CESÁREA ) EN LA
BIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
•
POSIBLE EFECTO DEL CaCu SOBRE LA
“SALUD” DEL EMBARAZO Y EL FETO
•
RETRASO EN EL Tx. HASTA LA MADUREZ
FETAL, ¿ES FACTIBLE ?
CAMBIOS CERVICALES
DURANTE EL EMBARAZO
AUMENTO DE LA
VASCULARIDAD
EDEMA
METAPLASIA ACTIVA
HIPERPLASIA GLANDULAR
AUMENTO DE LA
PRODUCCION DE MOCO.
POLIPOS CERVICALES.
DECIDUOSIS.
ECTOPIA.
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
Biopsia dirigida por colposcopia
Caricinoma In Situ
Displasia
Retrasar el tto
Microinvasor
Cono Bp
C. Invasor
HTA rad o RT
CANCER CERVICO UTERINO
ESTADIAJE
ESTADIO 0
CA IN SITU
ESTADIO I
LIMITADO AL CERVIX
Ia1. Invasión menos de 3 mm y extensión < 7 mm.
Ia2. Invasión de 3-5 mm y extensión < 7 mm.
Ib. Lesiones preclínicas > al estadio Ia.
Ib1. Lesión < de 4 cm.
Ib2. Lesión > de 4 cm.
ESTADIO CLINICO II EXTENSION MAS ALLA DE CUELLO
IIa1. Tercio superior de vagina no afección parametrial,
tumor menor de 4 cms
IIa2. Tercio superior de vagina, no afección parametrial,
tumor mide mas de 4 cms
IIb. Existe afección parametrial sin llegar a pared pélvica.
CANCER CERVICO UTERINO
ESTADIAJE
ESTADIO CLINICO III.
IIIa. Afectado parametrio sin extensión a pared pélvica,
pero con afección de tercio inferior de vagina.
IIIb. Extensión a pared pélvica y/o hidronefrosis.
ESTADIO CLINICO IV.
IVa. Diseminación de tumor a órganos adyacentes
(mucosa rectal, mucosa vesical).
IVb. Diseminación a órganos distantes.
FIGO 2008
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
MANEJO
GESTACIÓN
< 20 SEM.
> 30 SEM.
TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO
ESPERAR
MADURACIÓN FETAL
Tto. ONCOLÓGICO
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
DILEMA
20 - 30 SEMANAS DE
EMBARAZO
.
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
MANEJO
I
B
•
- IIA
II B
DILEMA
TIEMPO
DE ESPERA
12 SEM.
6 SEM.
20 - 30 SEMANAS DE EMBARAZO
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
20 ARTÍCULOS
NO EFECTOS
ADVERSOS EL
RETRASO
SOOG A.K.
OBSTET
GYNECOL CLIN
NORTH AM 1998;
25:343-352
ESTADIO I B1- IIA
SI TIENE EFECTO
ADVERSO
AL RETRASAR EL
TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO
BOILHMAN.
ACTA OBST
GYNECOL SCAND
SUPPL
1997;164:14-18
> 20 SEM
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
NIC
CACU IN SITU
CACU IA
VIGILANCIA
POSTPARTO
CACU IB IIA
CACU IIB
RETRASO
12-15 SEM
RETRASO
6 SEM
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Etapa IA1 / IA2
Ruta de Parto Determinada por Indicaciones Obstétricas
Parto Vaginal
Re-evaluar
4 - 6 sems.
postparto
Cesárea
Etapa IA2
Etapa IA2
Etapa IA1
Etapa IA1
Márgenes del cono libres
Sin enfermedad residual
Histerectomía
radical modificada
DGP
Cesárea - histerectomía
radical modificada
DGP
Deseo de conservación
de capacidad reproductiva
Paridad
completa
Paridad
completa
No más tratamiento
Seguimiento clínico
Histerectomía
Simple
Cesárea
Histerectomía
Deseo de conservación
de capacidad reproductiva
Re-evaluar
4 - 6 sems.
Postparto
Etapa IB - IV
> 31 SDG
20 - 31 SDG
<20 SDG
Retrasar para
Viabilidad fetal
Tratamiento
Inmediato
Examen clínico
c/ 2 - 4 sems.
+ RM seriada
Enfermedad
progresiva
Etapa IB / IIA
HR + DGP
( feto in situ )
Etapa IIB / IV
Radiación
( feto in situ )
Sin progresión
Etapa IB1
retraso
< 12 sems.
> Etapa IB1
retraso
< 6 sems.
Documentar maduración pulmonar fetal
Terapia definitiva
Etapa IB / IIA
cesárea HR+ DGP
Etapa IIB / IVA
cesárea
RT postparto
Etapa IVB
QT +
RT paliativa
QUIMIOTERAPIA
SI LA MADRE RECHAZA SACRIFICAR SU
EMBARAZO, DEBE CONSIDERARSE EL USO DE
QT NEOADYUVANTE PARA PREVENIR LA
PROGRESIÓN DE LA EN FERMEDAD AL TIEMPO
DE ESPERA DE LA VIABILIDAD FETAL.
CANCER 1998;82:1529-1534
QUIMIOTERAPIA
EFECTO TERATOGÉNICO MÁXIMO
3
10 SEM . EMBARAZO
ORGANOGÉNESIS SEM. 13
QUIMIOTERAPIA
LA INFORMACIÓN DISPONIBLE ACERCA DEL EFECTO DE
LOS QUIMIOTERÁPICOS SOBRE EL FETO, SOLOS COMO
COMBINADOS, REVELA QUE CUANDO SE EMPLEAN
DURANTE LAS PRIMERAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO
PRODUCEN ABORTO O MALFORMACIONES SERIAS
DURANTE EL 2° Y EL 3er. TRIMESTRE CAUSAN RETARDO
DEL CRECIMIENTO Y PARTO PRETÉRMINO.
NO HAY CONTRAINDICACIÓN PARA EL EMPLEO EN EL
PUERPERIO. AUNQUE SE RECOMIENDA SUPRIMIR LA
LACTANCIA.
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
Qt PLATINO
E >IB2
MADUREZ FETAL
NO SE HA REPORTADO
CESÁREA
EFECTO ADVERSO AL FETO
TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO
Giacalone. Cancer. 1999; 85:1203-1204
Tewarik. Cancer. 1998;82: 1529-1534
RADIACIÓN
LA RADIACIÓN ES UN RECURSO
FUNDAMENTAL
EN LA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA.
PRIMERO:
LAS CÉLULAS DEL EMBRIÓN SE ESTÁN DIFERENCIANDO
Y POR LO TANTO SON ALTAMENTE RADIOSENSIBLES.
RADIACIÓN
EXISTE UN ALTO PORCENTAJE DE ACTIVIDAD
SEGUNDO:
MITÓTICA Y LA MITOSIS ES EL PERIODO MAS
RADIOSENSIBLE DEL CICLO CELULAR.
TERCERO:
SI LA CÉLULA EMBRIONARIA ES ALTERADA
GENÉTICAMENTE O MUERTA DURANTE SU
DESARROLLO, LA FORMA ADULTA SE
ALTERA FUNCIONAL O ESTRUCTURALMENTE
O NO SOBREVIVIRÁ.
RADIACIÓN
EMB. < 24 SEM
RT
70%
ABORTO
ESPONTÁNEO
EMB. < 16 SEM
>95%
ABORTO
ESPONTÁNEO
RT
RADIACIÓN
1ER TRIMESTRE
ABORTO 33 DÍAS
2DO TRIMESTRE
ABORTO 44 DÍAS
SI NO OCURRE ANTES DE LA
BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE
HISTEROTOMÍA DONDE SE EVALÚA EL
ESTADO GANGLIONAR
Obstet Gynecol 1995;85:1022-1026
CONCLUSIONES
CaCu ES LA NEOPLASIA MALIGNA MAS
FRECUENTEMENTE ASOCIADA A EMBARAZO
SE PRESENTA 10 AÑOS ANTES QUE EN MUJERES NO
EMBARAZADAS
TIPO HISTOLÓGICO MAS FRECUENTE Ca EPIDERMOIDE
EXISTE LA TENDENCIA DE RETRASAR EL
TRATAMIENTO HASTA LA MADUREZ FETAL YA QUE EL
PRONÓSTICO NO SE AFECTA SUSTANCIALMENTE
( 12 - 16 sem TUMOR DE < 3.4 cm )
EL MANEJO ES MULTIDISCIPLINARIO
CONCLUSIONES
AVANCES SIGNIFICATIVOS EN LA TECNOLOGÍA Y
TRATAMIENTO NEONATAL
TODAS LAS MUJERES EMBARAZADAS
REQUIEREN UNA CITOLOGÍA Y REVISIÓN CLÍNICA
COMO PARTE DE LA VIGILANCIA
TODAS LAS LESIONES CERVICALES DEBEN DE
SER EVALUADAS DURANTE EL EMBARAZO
EL DIAGNÓSTICO ES EN ETAPAS TEMPRANAS
CONCLUSIONES
CONO BIOPSIA: SI SE LLEVA A CABO DEBE SER
ANTES DE LA sem 24
ANTES DE LA SEMANA 20, EL TRATAMIENTO ES
IDÉNTICO QUE LA MUJER NO EMBARAZADA
DESPUÉS DE LA SEMANA 20 EN ETAPAS TEMPRANAS
(, IB1 , IIA ) ESPERAR 12 - 16 SEMANAS NO AFECTA
LOS RESULTADOS
LA CIRUGÍA RADICAL OFRECE:
TRATAMIENTO INMEDIATO
CONSERVA LOS OVARIOS
BAJA MORBILIDAD
ACEPTABLE SOBREVIDA
CONCLUSIONES
CONTRAINDICADO EL PARTO
MAL PRONÓSTICO SI SE DIAGNOSTICA EN EL
POST-PARTO
EL ADENOCARCINOMA DEBE SER MANEJADO
AGRESIVAMENTE NO RETRASAR EL TRATAMIENTO.
EL EMBARAZO NO AFECTA LA PROGRESIÓN Y EL
PRONÓSTICO EN ETAPAS TEMPRANAS
Reflexión final
Cervical cancer should be
considered
a very rare complication
of a very common virus
Albert Singer, Nice 2004