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Infección Respiratoria Aguda Baja
(Neumonía Adquirida en la Comunidad )
Oscar Barón P. MD
Neumólogo Pediatra
Clínica Teletón
Universidad de la Sabana
Sept. de 2009
NAC: Definiciones
• Inflamación del parénquima pulmonar
caracterizada por tos y dificultad
respiratoria, en niño previamente sano,
fuera del hospital. (BTS)
• Presencia de fiebre , síntomas respiratorios
agudos o ambos, más infiltrados
parenquimatosos en Rx de tórax (McInctosh:
N Eng J Med, 346, 6, 2002)
• Infección respiratoria aguda baja: Es
Neumonía ó Bronquiolitis ?
NAC: Definiciones
• Lesion inflamatoria aguda infecciosa del
parénquima pulmonar con extensión y
compromiso variable del espacio alveolar,
bronquiolos terminales y/o intersticio
circundante. Sin hospitalizaciones en los 14
días previos al inicio de los síntomas
• Siempre en paciente inmunocompetente
Zar, Curr Opin Pulm Medic 2004; 10:176-82
NAC: Definiciones
NEUMONIA INTERSTICIAL: Afección
del intersticio perialveolar y estructuras
vasculares, sin afectar alveólo, es atipica.
BRONCONEUMONIA: Focos aislados de
consolidación e inflamación de la vía
aérea, frecuentemente es bilateral.
NEUMONIA LOBAR O ALVEOLAR :
infiltrados inflamatorios alveolares, focal,
unilateral, puede tener derrame
pleural.
Zar, Curr Opin Pulm Medic 2004; 10:176-
Introducción
• Características epidemiológicos de la NAC
en el mundo:
Alta morbilidad y mortalidad
Alta incidencia en niños
Mayor morbimortalidad en paises
subdesarrollados sobretodo < 5 años
• Infecciones respiratorias en la infancia son
factor de persistencia de disfunción
pulmonar o síntomas respiratorios crónicos
en el adulto.
Incidencia
• 10 - 20 % de todos los niños menores de 5
años de edad, desarrollan neumonía cada
año , en los países en desarrollo.
• Neumonías más graves se asocian a
infecciones bacterianas, con elevada
mortalidad
• Claro predominio en < 2 años (63,8%)
(Grupo SIREVA-Vigía, Rev Pan Sal Pub,
2000)
Incidencia
FISIOPATOLOGIA NAC
•
•
•
•
MECANISOS DE DEFENSA DE LA VIA
AÈREA:
Vía aérea superior: filtración, reflejo epiglotico
Tos
Depuración mucociliar
Inmunidad humoral: Igs, C´, Citoquinas,
lisozimas
• Inmunidad celular: macrófagos
FISIOPATOLOGIA NAC
MECANISOS DE DISEMINACION:
• Inhalación de agentes infecciosos
• Aspiración desde boca o vía aérea superior
• Vía hematógena, por contigüidad o
reactivación endógena
FISIOPATOLOGIA NAC
PATOGENIA:
Alteración del reflejo de la tos
Compromiso de la depuración mucociliar
Aumento de la adherencia bacteriana al
epitelio inducido por infección viral
DESARROLLO DE NEUMONIA
NAC: Factores de riesgo
•
•
•
•
•
•
Prematurez o bajo peso al nacer*
Desnutrición o anemia*
Falta de alimentación al seno
Esquema de vacunación incompleto
Bajo nivel sociocultural* o madre adolescente
Contaminación ambiental, tabaquismo o
hacinamiento* o vivir en el campo
• Inmunodeficiencia
• Edad menor de 3 meses
*Riesgo de empiema
NAC: Agentes etiológicos
•
•
•
•
•
Streptococo pneumoniae
Haemophilus influenzae
Stafilococo aureus
Gram negativos
Virus: VSR, Influenza, Parainfluenza y
adenovirus
• Mycoplasma pneumoniae
Etiología: Recién nacidos
• Streptococo grupo B
•
•
•
•
•
•
E. coli
Ureaplasma urealiticum
Cytomegalovirus
Lysteria monocytogenes
Bordetella pertussis
S. Aureus, Proteus, Klebsiella
Etiología: 3 semanas a 3 meses
•
•
•
•
•
•
Chlamydia trachomatis
Virus Syncitial respiratorio
Virus parainfluenza tipo 3
Streptococo pneumoniae
Bordetella pertussis
Staphylococo aureus
Etiología: 4 meses a 4 años
• Virus Syncitial respiratorio,
parainfluenza, Influenza, Adenovirus,
Rinovirus
• Streptococo pneumoniae
• Hemophylus influenzae
• Mycoplasma pneumoniae
• Mycobacterium tuberculosis
Etiología: 5 a 15 años
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Streptococo pneumoniae
• Virus influenza
• Mycobacterium tuberculosis
Distribución de las Bacterias según grupos de edad
en NAC
Agente
Neumococo
Streptococo B
H. Influenza
Stafilococo
Mycoplasma
Clamydia
Trachomatis
Lactantes
+
+
+
+
+
Preescolar
+
+
+
+/-
Escolar
+
+
+
-
Distribución de los virus según grupo de edad
en NAC
Virus
VSR
Lactantes
+++
Parainfluenza ++
Influenza ++
Adenovirus +
Sarampión +
CMV
+
Preescolar
++
+
++
+/+
+/-
Escolar
+/+
++
+/+/+/-
Diagnóstico de la NAC
NAC: Consideraciones diagnósticas
•
•
•
•
•
•
Epidemiología
Presentación clínica
Radiología
Edad del niño
Estado inmunológico
Modo de adquisición
Hallazgos semiológicos comunes en NAC
• Síntomas: Tos, fiebre, dolor torácico,
expectoración, postración, vomito, dolor
abdominal.
• Signos: Taquipnea*, Dificultad
respiratoria, aleteo nasal*, fiebre,
Hipoxemia* o cianosis, Crépitancias, Soplo
tubárico, matidez
* Mayor sensibilidad y especificidad para NAC en lactantes
PARACLINICOS
•
•
•
•
•
•
•
•
CUADRO HEMATICO
VSG
PCR
PROCALCITONINA
GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
ASPIRADO NASOFARINGEO
LAVADO BRONCOALVEOLAR
HEMOCULTIVOS
PARACLINICOS
• No existe (aún) ninguna prueba ni combinación
de pruebas de laboratorio que permita
diferenciar de manera confiable entre neumonía
bacteriana y viral
Consenso Cochrane 2007
Radiología NAC
•
•
•
•
•
•
Patrón alveolar
Patrón intersticial
Patrón mixto
Bronconemumonia
Compromiso pleural
Comorbilidades
RADIOGRAFIA DE TORAX: lo que hay que
analizar
• TIPO DE INFILTRADO: alveolar vs
intersticial? mixto?
• DISTRIBUCION y EXTENSION: Lobar vs
Multilobar
• COMPROMISO PLEURAL: Derrame?
• COMORBILIDADES: Atelectasia?
Cardiopatía? Bronquiectasias?
NAC típica vs atípica
Tratamiento
Medidas de soporte en NAC
•
•
•
•
•
Adecuada hidratación
Adecuada oxigenación
Antipiréticos
Soporte nutricional
Posición?
Criterios de Hospitalización
• Edad menor de 1 año (Principalmente si < 3 meses)
• Polipnea, trabajo respiratorio o requerimientos de oxigeno
• Retención de CO2 en paciente Agudo
• Signos de gravedad clínica inicial
• Rx de torax con presencia de derrame
• Sospecha de germen no habitual
• Intolerancia al tratamiento oral
• Mala respuesta a tratamiento empírico luego de 48 a 72
horas
• Riesgo social
Tratamiento antibiótico de la NAC: consideraciones
iniciales
• Factores del paciente:
Edad, factores de riesgo para infección
neumocócia o de infección por agente
resistente, condición clínica (sepsis o empiema)
• Factores del agente:
suceptibilidad a antibioticos
• Factores del antibiótico:
Parámetros farmacodinamicos y
farmacocinéticos, resistencia cruzada, alergias
(PNC)
ESQUEMAS ANTIBIOTICOS SUGERIDOS INTRAHOSPITALARIO
GRUPO
ETAREO
Neonatos
PRIMERA LINEA
Ampicilina
Aminoglucósido
3 Macrólidos
ALTERNATIVA
SEGUNDA LINEA
– Ampicilina
- Oxacilina
Cefotaxime
Cefotaxime
3 sem –
Febril: Ampicilina - Cefotaxime
meses
Aminoglucósido
Oxacilinacefotaxime
4 meses- 4 años Ampicilina ó Penicilina Cefuroxime
ó Oxacilina
Ampicilinaceftriaxone
sulbactam
5 años – 15 Macrólido ó Penicilina Cefuroxime
Oxacilina
años
cristalina
ceftriaxone
Tabla 5. (10,11,18,26)
u
-
Antibioticos de elecciòn según germen aislado
• NEUMOCOCO: Penicilina, amoxicilina
• HAEMOFILUS INFLUENZA: amoxicilina,
Trimetoprin sulfa
• STAFILOCOCO AUREUS: Oxacilina
• MYCOPLASMA: Macrolidos
• CLAMYDIA: Macrolido
Antibióticos orales de elección según
edad
•
•
•
•
1 A 3 MESES: Macrolido
3 m a 1 año: Amoxicilina
1 a 5 años: Amoxicilina
5 a 15 años: Amoxicilina o Macrolido
Fracaso terapeútico
• Persistencia de fiebre por más de 48 hs
asociado a deterioro clínico y aumento de los
reactantes de fase aguda (PCR)
• Considerar:
Complicaciones focales: Derrame o absceso
Descartar focalización en otros sitios: artritis,
pericarditis
Descartar otras etiologias: S aureus, S
pyogenes, H influenza, anaerobios, adenovirus,
Virus varicela zoster
Descartar otros focos o fiebre por drogas
Complicaciones agudas
•
•
•
•
•
•
Derrame paraneumónico
Sépsis
Neumatoceles
Abscesos
Neumonía necrotizante
Muerte
ESTUDIO DERRAME PARANEUMONICO
• RX DE TORAX EN DECUBITO
LATERAL
• ECOGRAFIA
• TAC DE TORAX
• TORACENTESIS
• TORACOSCOPIA
DERRAME PARANEUMONICO
COMPLICADO: CRITERIOS DE LIGHT
• PH < 7,20
• GLUCOSA < 40
• LDH > 1000
• GRAM : POSITIVO PARA GERMENES
(EMPIEMA)
• UN SOLO CRITERIO POSITIVO =
DERRAME PARANEUMONICO
COMPLICADO
DERRAME PARANEUMONICO :
MANEJO
•
•
•
•
•
•
ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECIFICA
TORACENTESIS
VIDEO TORACOSCOPIA
TORACOSTOMIA
FIBRINOLITICOS
TORACOTOMIA, DECORTICACION
Complicaciones agudas:
Condiciones asociadas
• Edad del paciente
• Estado de salud previo
• Patogenicidad del microorganismo
causal
• Efectividad del tratamiento
Mortalidad
• 2,7 millones por año en menores de 5 años
(OMS , 1995)
• Primera causa de muerte en este grupo de
edad
• Riesgo de morir en L.A. es similar al de NA
hace 30 años (OPS, Boletín AIEPI, 1996)
• Aumenta en ciertos grupos de riesgo
Prevención
• Vacunación específica: H influenzae
tipo B y Neumococo, Influenza, VSR,
Sarampión y tos ferina
• Medio ambiente: Humo de cigarrillo
• Nutrición: Vitamina A a dosis altas
NAC: Conclusiones
• Sintomas variables (presentaciones no habituales)
• Al tratarla considerar : epidemiologia, clinica,
imágenes, laboratorios y microbiologia
• Evidencia creciente de secuelas a largo plazo, la
mayoría evitables
• Tratamiento empírico es la práctica habitual, ideal
deberia ser segun etiologia
• Estar atento a aparición de complicaciones y
darles tratamiento oportuno y adecuado
Gracias
Por su atención
NAC: quis
# 3 Factores de riesgo para sufrir NAC
# 3 diferencias entre NAC viral y bacteriana
Antibiotico de eleccion para NAC
ambulatoria
Conducta terapeutica frente a una NAC por
neumococo con resistencia intermedia
Complicaciones más frecuentes
