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NEUMONIA AGUDA COMUNITARIA
CURSO SEMESTRAL DE POSTGRADO:
Infección Severa - Sepsis 2016
Dr. Mauricio Bertullo.
Asistente de la Cátedra de Medicina Intensiva.
Hospital de Clínicas, Dr. Manuel Quintela.
Introducción:
 Patología frecuente y compleja, siendo la principal causa de
muerte relacionada a infecciones.
 Incidencia de 3 a 8 casos por 1000 habitantes/año, aumenta con
la edad y comorbilidades.
 Entre un 20 - 60% necesitan hospitalización y de estas un 10 - 20%
presenta NAC grave (NACG) y requiere ingreso a UCI.
 De las NACG en UCI, 40–80% ARM y 50% presentan shock séptico.
 Mortalidad de la NACG es de 11 al 56%.
- Torres, Antoni, et al. Medicina Clínica 140.5 (2013): 223-e1.
- Sligl, Wendy I et al. Critical Care Clinics 29.3 (2013): 563-601.
Definiciones:
 NAC es aquella infección que compromete el parénquima
pulmonar en pacientes procedentes de la comunidad o
hasta 48 horas de su hospitalización.
 Neumonía adquirida a nivel hospitalario (>48 horas).
 Neumonía asociada a cuidados de la salud se desarrolla
dentro o fuera de un hospital en presencia de factores de
riesgo para patógenos multiresistentes relacionados al
contacto previo con el ambiente sanitario
- Torres, Antoni, et al. Medicina Clínica 140.5 (2013): 223-e1.
- Sligl, Wendy I et al. Critical Care Clinics 29.3 (2013): 563-601.
Definiciones:
Tabla 1 - Criterios de ingreso a la UCI según las guías de la IDSA/ATS.
Criterios menores¹ (3 o más ):
-
Frecuencia respiratoria² ≥ 30 rpm.
-
Pa/FiO2² ≤ 250.
-
Infiltrado multilobar a nivel radiológico.
-
BUN ≥ 20mg/dl (urea ≥ 42.9mg/dl).
-
Leucopenia³ (GB < 4000 cels/mm³).
-
Trombocitopenia³ (plaquetas < 100000 cels/mm³).
-
Hipotermia (temperatura central <36°C)
-
Hipotensión que requiere reposición agresiva con fluidos.
Criterios mayores (cualquiera de ambos):
-
Shock Séptico con necesidad de vasopresores.
-
Necesidad de ARM.
¹ Otros criterios a considerar son la hiperglicemia (en no diabéticos), alcoholismo agudo/abstinencia del alcohol, hiponatremia, acidosis metabólica
o lactato elevado, cirrosis y asplenia.
² La necesidad de ventilación invasiva puede sustituirse por una frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm o un PaO2/FiO2 ≤ 250.
³ Secundario a la infección.
- Mandell, Lionel A., et al. Clinical infectious diseases 44.Supplement 2 (2007): S27-S72.
políticas
institucionales
juicio clínico
deseos del paciente
comorbilidades
deseo de los
familiares
¿INGRESO A UCI?
Patogenia:
Carga del
microorganismo
infectante
Características
del huésped
Virulencia del
microorganismo
infectante
Etiología:
El diagnóstico etiológico presuntivo debe basarse en:
 la edad,
 características del cuadro,
 antecedentes epidemiológicos,
 contacto con servicios de salud,
 tratamientos previos recibidos,
 comorbilidades,
 estado inmunitario
 criterios y pruebas diagnósticas empleadas,
 gravedad.
Aproximadamente en un 50% de los casos el agente causal es
desconocido.
Etiología:
 Bacterianas:
 Patógenos típicos: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococo del group A,
Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, BGN entéricos aerobios, Pseudomonas
aeruginosa.
 Patógenos atípicos: Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae y Chlamydophila psittaci.
 Virales:
• influenza, parainfluenza, RSV, coronaviruses, metapneumovirus, adenovirus.
 Fúngicas:
• histoplasma, coccidioides, blastomyces.
Etiología:
Tabla 2 - Estudios epidemiológicos sobre NAC severa en Uruguay.
Microorganismos
Laserra et al. (1997)
Soca et al. (1999)
Correa et al. (1999)
Total
Streptococcus pneumonia
33
23
11
77 (27,7%)
Haemophilus influenzae
3
3
1
7 (2,3%)
Mycoplasma pneumoniae
2
8
1
11 (3,7%)
Chlamydia pneumoniae
1
7
0
8 (2,7%)
Moroxella catarrhalis
1
1
0
2 (0,7%)
Staphilococcus aureus
5
2
6
11 (3,7%)
Bacilos Gram negativos
11
1
7
19 (6,3%)
Otros
4
2
3
9 (3,0%)
73 (56,2%)
44 (55,0%)
57 (63.3%)
174 (58,0%)
130
80
90
300
Desconocido
Total
Legionella sp, Coxiella burnetti y Virus respiratorios no fueron investigados.
Legionella y virus respiratorios son identificados en un 8% y 10% respectivamente de los pacientes
ingresados a UCI
- Torres, Antoni, et al. Medicina Clínica 140.5 (2013): 223-e1.
Etiología:
Tabla 3 - Patógenos según factores de riesgo o condiciones asociadas.
Factor de riesgo o condición.
Patógeno comúnmente asociados.
Alcoholismo
Streptococcus pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species,
Mycobacterium tuberculosis.
EPOC y/o fumador
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella cararrhalis, Chlamydophila pneumoniae
Aspiración
Absceso de pulmón
Patógenos entéricos Gram-negativos, anaerobios orales
Exposición a excrementos de pájaros
Exposición a pájaros (Psitácidos)
Infección temprana por VIH
Infección tardía por VIH
Histoplasma capsulatum
Viaje a zona endémica, estadía en hoteles o cruceros,
ambientes refrigerados.
Legionella species
Exposición a galpones y espacios cerrados.
Contacto con roedores y/o ambientes húmedos.
Hantavirus
Infección por Influenza
Influenza, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus,
H. influenzae
Tos persistente, coqueluchoide o emetizante
Patología estructural de pulmón
Bordetella pertussis
Obstrucción endobronquial
Anaerobios,S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
SAMR-CO, anaerobios orales, hongos,
M. tuberculosis, mycobacterias atípicas
Chlamydophila psittaci
S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis
Los previos sumados a Pneumocystis
jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus,
mycobacterias atípicas, P. aeruginosa, H. influenzae
Leptoespira interrogans
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus
Etiología:
Legionella:
 Epidemiología:
 Países mediterráneos.
 Brasil: diagnóstico de infecciones por legionella en 5.1% (645 casos
consecutivos).
 Casos aislados: hasta un 15% relacionados a viajes.
 Epidemias: reservorios de agua o acondicionadores de aire
contaminados.
 Sexo masculino, el antecedente de alcoholismo.
 Síntomas característicos:
 Gastrointentinales: dolor abdominal, nauseas, vómitos o diarrea.
 Neurológicos: cefalea o confusión.
 Ausencia de esputo purulento, de dolor torácico pleurítico y de
infecciones previas del tracto respiratorio superior.
-
Chedid M et al. Respir Med 2005;99:966–75.
WA Lim et al. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.
Etiología:
Virus Respiratorios:
 Epidemias y Pandemias:
 Coronavirus, severe acute respiratory syndrome (SARS).
 Avian influenza A (H5N1).
 Influenza A (H1N1) virus, pandemia del 2009.
 Descubrimiento de nuevos virus patogénicos:
 human metapneumovirus,
 Coronaviruses NL63 and HKU1,
 human bocavirus.
 Mejoras y mayor accesibilidad de técnicas moleculares.
 PCR-based methods, son entre 2 a 5 veces más sensibles que otros
métodos diagnosticos convencionales.
Etiología:
Virus Respiratorios:
Prevalencia en adultos con NAC:
• influenza viruses (8%),
• rhinoviruses (6%),
• human coronaviruses (5%),
• respiratory syncytial virus (3%),
• Parainfluenza viruses (2%),
• adenovirus (2%),
• human metapneumovirus (1%).
14-15% de coninfección en NAC bacterianas.
Etiología:
Neumonía asociada a los cuidados de salud:












Hospitalización ≥2 días en los 90 días previos.
Institucionalizado en un residencial o áreas de cuidados crónicos.
Terapia i/v prolongada en domicilio inculido el uso de antibióticos.
Hemodialisis durante los 30 días previos.
Cuidado de heridas en domicilio.
Miembro de la familia con patógenos múltiresistentes.
Enfermedades o tratamientos que generan inmunosupresión.
Uso de antibiótico durante los 90 días previos.
Paciente que no deambula.
Soporte nutricional enteral por sondas.
Inmunocompromiso.
Uso de antiacidos.
- American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.
- Shindo Y et al.. Am J Respir CritCare Med 2013;188:985-95.
Etiología:
Neumonía asociada a los cuidados de salud:
Preocupación porque la definición de Neumonía asociada a los cuidados de
salud que recomienda el uso de ATB de amplio espectro resulta en la sobre
utilización de estos.
Muchos de los criterios antes mencionados son extrapolados de estudios en
bacteriemias asociadas a los cuidados de salud.
¿Uso de ATB de amplio espectro se asocial a mayor mortalidad?
- Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant
pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Lancet
Infect Dis 2011;11:181-9.
- American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.
- Attridge RT, Frei CR, Restrepo MI, et al. Guideline-concordant therapy and
- Shindo Y et al.. Am J Respir CritCare Med 2013;188:985-95.
outcomes in healthcare-associated pneumonia. Eur Respir J 2011;38:878-87.
Etiología:
Neumonía asociada a los cuidados de salud:












Hospitalización ≥2 días en los 90 días previos.
Institucionalizado en un residencial o áreas de cuidados crónicos.
Terapia i/v prolongada en domicilio inculido el uso de antibióticos.
Hemodialisis durante los 30 días previos.
Cuidado de heridas en domicilio.
Miembro de la familia con patógenos múltiresistentes.
Enfermedades o tratamientos que generan inmunosupresión.
Uso de antibiótico durante los 90 días previos.
Paciente que no deambula.
Soporte nutricional enteral por sondas.
Inmunocompromiso.
Uso de antiacidos.
- American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.
- Shindo Y et al.. Am J Respir CritCare Med 2013;188:985-95.
Diagnostico:
El abordaje diagnóstico incluye:
 Criterios clínicos,
 Métodos diagnósticos complementarios:
 estudios analíticos.
 estudios imagenológicos.
 Valoración microbiológica.
Diagnostico:
Criterios clínicos:
 Elementos de infección: fiebre, chuchos y leucocitosis.
 Signos y síntomas respiratorios: presencia de tos, expectoración,
dolor pleurítico y signos compatibles en el examen pleuro-pulmonar
(poco evidentes o faltan en pacientes añosos).
 Radiología: Nuevo infiltrado o cambio de uno ya presente.
La TC de tórax no es necesaria al inicio y solo está indicada en casos
especiales o a veces en la evolución.
- A. Torres Marti. Neumonía extrahospitalaria. En: Farreras P, Rozman C, editors. Medicina Interna. 17.ª ed. Madrid: Elsevier
España (2012): 701-705.
Diagnostico:
Criterios clínicos:
Pneumonia Severitiy Index (PSI) y CURB – 65 scores.
 Desarrollados para que le decisión de ingresar un paciente sea más objetiva.
 PSI tiene mayor validación pero es más compejo.
 CURB – 65:
 1 punto por: Confusión, BUN ≥20 mg/dl, FR ≥30 rpm, PAS <90 mm Hg o PAD≤60 mm Hg
(PA=BP), ≥65 años.
 ≥3 indica necesidad de ingreso hospitalario.
 Capacidad limitada para identificar pacientes con posibilidad de deteriorarse.
- Richard G. Wunderink. N Engl J Med 2014;370:543-51.
Diagnostico:
Criterios clínicos:
Ecografía:
 Consolidación alveolar:
 Precisión (accuracy) de 97% vs 75% de radiología.
 De alcanzar la consolidación la pleural visceral es explorable, lo que
ocurre en 98%.
 Hasta el 90% son postero-laterales (PLAPS-point).
 Diagnóstico diferenciales CBP, TEP, atelectasia y contusión.
-
Lichtenstein D et al. Anesthesiology 2004; 100:9–15
Lichtenstein Annals of Intensive Care 2014, 4:1
Diagnostico:
Criterios clínicos:
Ecografía:
 Consolidación alveolar:
 Patrón tisular.
 Bordes:

Superficial: siempre regular, la pleura visceral.

Profundo: Irregular : unión de consolidación con zonas aireadas.
Regular : todo el lóbulo comprometido.
 Sin movimientos dinámicos superficiales (Sinusoide).
 Bonocograma: imagen hiperecoica linear o puntiforme (aire que se dispone
según corte del bronquio) con refuerzo en la inspiración.
-
Lichtenstein D et al. Anesthesiology 2004; 100:9–15
Lichtenstein Annals of Intensive Care 2014, 4:1
Diagnostico:
Criterios clínicos:
Ecografía:
Figura1. Patrón regular: todo el lóbulo
comprometido.
-
Lichtenstein D et al. Anesthesiology 2004; 100:9–15
Lichtenstein Annals of Intensive Care 2014, 4:1
Figura 2. Patrón irregular: unión de consolidación
con zona aireadas
Diagnostico:
Valoración microbiológica:
 La identificación del patógeno y su tratamiento dirigido esta asociado con un
mejor pronóstico.
 Deben solicitarse:






-
hemocultivos,
antígeno urinario para Streptococcus pneumonia.
antígeno urinario para Legionella pneumophila (uso no rutinario en nuestro medio).
esputo o aspirado traqueal en intubados.
Cultivo de líquido pleural.
En pacientes no respondedores al tratamiento inicial o con presentación «atípica»:

Si se cuenta PCR o inmunofluorecencia (u otros test para detectar antígenos) en esputo o AT para:
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia spp, influenza A and B, parainfluenza 1–3, adenovirus, respiratory
syncytial virus.

Serología para atípicos.
Waterer, GW et la. American journal of respiratory and critical care medicine 183.2 (2011): 157-164.
WA Lim et al. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.
Diagnostico:
Valoración microbiológica:
Hemocultivos:
 Proporciona diagnóstico etiológico en 5%-23%, tiene alta
especificidad y valor pronóstico positivo.
 Deben realizarse 1 set con 2 tomas (10cc en botella aerobia y 10cc
en botella de anaerobios por toma) secuenciales, en 30 minutos o
menos, antes del inicio del plan antibiótico, por punción de vena
periférica (uno puede realizarse a través del catéter venoso
emplazado).
Diagnostico:
Valoración microbiológica:
Cultivo de esputo, Aspirado traqueal, broncoscopía:
 Cultivo semicuantitative con > 3 + (>10 microorganismos por campo) orienta al patógeno.
 Pensar en FBC cuando:
•
No es posible obtener muestra o esta no fue diagnóstica.
•
Paciente inmunodeprimido: Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jirovecii u hongos.
•
Excluir otros diagnósticos: neoplasia, alveolitis hemorrágica, neumonitis por hipersensibilidad.
 Posibilidad de infección por M. tuberculosis: solicitar baciloscopías (3 días consecutivos) en AT o
esputo. Real time PCR está disponible y cuenta con una alta sensibilidad y especificidad.
 Patógenos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.,
Coxiella burnetti, Chamidophila psittasi o virus respiratorios, requieren técnicas especiales y
algunos como H. influenzae son difíciles de identificar.
Diagnostico:
Valoración microbiológica:
Cultivo de esputo, Aspirado traqueal, broncoscopía:
 Depende de la muestra, su procesamiento, experiencia del
observador y uso previo de antibióticos
 Colocado en frasco estéril puede mantenerse 2 horas a
temperatura ambiente o hasta 24 horas a 4°C.
 El directo con tinción de Gram orienta a la etiológica:
•
•
•
•
•
diplococos Gram positivos (S. pneumoniae),
cocos positivos en racimos o cadenas cortas (S. aureus),
diplococos Gram negativos (M. catharralis),
cocobacilos Gram negativos (H. influenza),
BGN: enterobacterias y BGN no fermentadores (Ps. aeruginosa).
Diagnostico:
Valoración microbiológica:
Estudios inmunológicos:
 Antígeno neumococcico: puede detectarse en diferentes muestras biológicas,
no se alterar por la administración previa de antibióticos, presenta una
sensibilidad y especificidad del 70,4 y 89,7%, respectivamente.
 Antígeno L. pneumophila: el antígeno urinario para el serotipo 1 (responsable de
80% de las infecciones) tiene una sensibilidad de 80% y especificidad cercana al
100%. Ante mala evolución, clínica orientadora, riesgo de zoonosis o viajes al
exterior.
 Antígeno de virus respiratorios: Las técnicas de PCR son de 2 a 5 veces más
sensibles. Muestras del tracto respiratorio inferior tienen mayor sensibilidad.
Ante un resultado negativo repetir en 48-72hs.
Diagnostico:
Valoración microbiológica:
Estudios inmunológicos:
Estudios serológicos:
 Un título aislado elevado puede tener utilidad diagnostica, siendo de mayor
valor la seroconversión (4-9 semanas).
 Anticuerpos M. pneumoniae: alta seroprevalencia de IgG a títulos bajos en la
población y potencial ausencia de IgM en adultos, hace necesario el estudio de
ambos tipos de anticuerpos en los sueros de las fases aguda y de convalecencia
 Anticuerpos C. pneumoniae: IgM ≥ 1:16 o incremento de 4 veces el título de IgG
o IgG ≥ 1:512 por MIF.
 Anticuerpos para L. pneumophila: IgM o IgG cualitativa, de preferencia
titulación de Ac (≥ 1/256). Seroconversión confirmatoria con aumento de 4
veces los títulos (4 – 8 semanas).
 Anticuerpos para C. psittaci: IgM o IgG cualitativa, o titulación. Valor inicial ≥
1/32 orientan, la seroconversión a las 2-3 semanas es confirmatoria.
Diagnostico:
Valoración microbiológica:
- Richard G. Wunderink. N Engl J Med 2014;370:543-51.
Diagnostico:
Valoración microbiológica:
Biomarcadores:
 Procalcitonia:
• Precursor de la calcitonina que se libera en respuesta a toxinas microbianas y
mediadores inflamatorios.
• marcador de severidad inicial.
• Definir el empleo de antibióticos: < 0.1 mcg/L y >0.25 mcg/L.
• permite reducir la duración de la antibióticoterapia.
• Uso conjunto con escalas pronósticas.
 Proteina C reactiva:
• Reactante de fase aguda producida predominantemente por los hepatocitos
ante estimulo de citoquinas (FNR e IL- 6).
• Valor pronóstico y orienta a infecciones bacterianas grave.
• Diagnostico diferencial con otras patologías respiratorias.
• Uso conjunto con escalas pronósticas.
Tratamiento:
Objetivos:
 Sostén y evitar progresión de las disfunciones.
 Antibiótico terapia adecuada.
 Erradicar el foco (derrame pleural).
 Evitar complicaciones.
Tratamiento:
Sostén de las disfunciones:
 La VNI debe plantearse en pacientes con:
 DOM leves.
 buena respuesta inicial a VNI.
 buena respuesta inicial al tratamiento antibiótico.
 Contraindica:
 La necesidad de drogas vasoactivas.
 Mala respuesta inicial a la VNI.
 Una PaO2/FiO2 inadecuada luego de 1 hora de VNI se asocia a
peor pronóstico vital de diferir IOT.
- Andres Carrillo et al. Intensive Care Med (2012) 38:458–466.
Tratamiento:
Tratamiento antibiótico:
 La elección se basa en datos epidemiológicos y factores de
riesgos individuales.
 Pacientes que no reciben una adecuada antibiótico terapia
empírica presentan una mortalidad incrementada.
 Menor tiempo de inicio posible (cutoff <4 horas).
 Existe evidencia de mejor pronóstico en NACG con el uso
empírico de una combinación de antibióticos.
Demostrado claramente para los Macrólidos.
-
Torres, Antoni, et al. Medicina Clínica 140.5 (2013): 223-e1.
Waterer, Grant W et al. American journal of respiratory and critical care medicine 183.2 (2011): 157-164.
Tratamiento:
Inhibidores de la Neuraminidasa.
• La evidencia a favor de su uso no es concluyente.
• Se plantea un beneficio en pacientes graves, el cual es mayor de
emplearse en las 48 horas del inicio sintomático.
• Recomendamos iniciar Oseltamivir 150mg c/12 horas durante
período de epidemia, en paciente con cuadros “gripales” y/o
confirmación de infección por influenza.
Tratamiento:
Tratamiento antibiótico:
Tratamiento empírico inicial.
Ampicilina/Sulbactam 1.5gr i/v c/6 hs
+
Claritromicina 500mg i/v c/12hs.
Alergia a los betalactámicos:
Moxifloxacina 400mg i/v c/12 hs por 72 horas,
seguido de 400mg i/v c/24 hs.
Completar 7 días.
Tratamiento:
Tratamiento antibiótico:
Mecanismo aspirativo, NAC complicada con derrame paraneumónico
o absceso.
Ampicilina/Sulbactam 1.5gr i/v c/6 hs.
o
Ceftriaxona 2gr i/v c/24hs (ALTERNATIVA).
Completar 14 días.
+
Clindamicina 600mg i/v c/6hs.
Absceso de pulmón
Completar 21 días.
Tratamiento:
Tratamiento antibiótico:
Sospecha de Pseudomonas aeruginosa.
Enfermedad pulmonar estructural (EPOC avanzada, broquiectasias
generalizadas), si recibió tratamiento ATB en el ultimo mes, tratamiento con
corticoides y malnutrición.
Piperacilina/Tazobactam Carga: 4.5 i/v.
Mantenimiento: 4.5gr i/v c/6-8 hs.
o
Ceftazidime 2gr i/v c/8hs.
+
Completar 14 días.
Amikacina 15 -20mg/kg/día i/v c/24hs.
+
Claritromicina 500mg i/v c/12hs.
Utilizar quinolonas antipseunomona por Amikacina
en el caso de existir injuria renal aguda, riesgo de
esta o ERC.
Tratamiento:
Tratamiento antibiótico:
Tratamiento dirigido tras identificación del microorganismo.
Streptococcus pneumonia
Ampicilina 2gr i/v c/6hs.
+
Completar 7 días.
Claritromicina 500mg i/v c/6hs.
Chlamydias
Claritromicina 500mg i/v c/12hs.
Completar 21 días.
Legionella pneumophila
Moxifloxacina 400mg i/v c/12 hs por 72 horas, seguido
de 400mg i/v c/24 hs.
o
Claritromicina 500mg i/v c/12hs.
Completar 21 días.
+
Rifampicina 300mg enteral c/12hs.
Tratamiento:
Tratamiento antibiótico:
SAMR comunitario
Neumonia necrotizante.
Trombo-embolismo séptico.
Colonización y/o Infección de piel o partes blandas previas a este.
Evaluar cobertura empírica ante su sospecha.
Trimetropin/Sulfametoxazol 8-10mg/kg/día de
Trimetropin i/v c 6-8 hs.
o
Vancomicina: dosis carga 25-30mg/kg/día.
Mantenimiento 30-40mg/kg/día en 2 dosis o
infusión continua (ALTERNATIVA O PRIMER
OPCIÓN Y DECALAR AL PREVIO)
+
Clindamicina 600mg i/v c/6hs.
Completar 10 a 14 días.
Tratamiento:
Tratamiento antibiótico:
Neumonía Asociada a Cuidados de la Salud (NACS).

hospitalización en los 90 días previos.

institucionalizado en un residencial.

tratamiento i/v domiciliario.

hemodiálisis crónica.


contacto estrecho con portadores de patógenos MR.
Cubrir Pseudomona aeruginosa, SAMR y Streptococcus pneumoniae.

Considerar la cobertura de atípicos, virus de la gripe en período estacional de riesgo.

Mala evolución: considerar cobertura de enterobacterias productoras de BLEE y menos frecuentemente BGN no
fermentadores.
Piperacilina/Tazobactam Carga: 4.5 gr i/v. Mantenimiento: 4.5gr i/v c/6-8hs.
o
Meropenem 1-2 gr i/v c/8hs (en 3 horas).
+
Amikacina 15 -20mg/kg/día i/v c/24hs.
Agregar Vancomicina ante sospecha de SAMR.
Completar 14 días.
Evolución:
Complicaciones:
 Empiema.
 Absceso pulmonar.
 Neumotórax.
 SDRA.
 Fallo respiratorio crónico que requiere TQT.
 Complicaciones cardiovasculares.
 SDOM.
Evolución:
Neumonía que no responde / progresiva:
 La respuesta adecuada al tratamiento supone alcanzar la
estabilidad clínica a los 3-4 días tras inicio del tratamiento
antibiótico.
 Entre un 10 y un 15% de los pacientes hospitalizados y hasta
un 21% de ambulatorios.
 Factores:
 relacionados con la gravedad inicial,
 con el microorganismo causal,
 características del huésped.
-
Torres, Antoni, et al. Medicina Clínica 140.5 (2013): 223-e1.
Menendez R et al . Chest. 2007;132:1348–55.
Evolución:
Neumonía que no responde / progresiva:
Etiología:
 origen infeccioso:
 Microorganismos resistentes a los antibióticos:
 Patógenos inusuales: micobacterias, Nocardia spp., P. carinii, anaerobios,
leptospiras, hongos endémicos y otros microorganismos que requieren un
tratamiento antibiótico específico
 Una evolución complicada de la propia neumonía
 origen no infeccioso:
 Neoplasias (1-10%),
 hemorragias pulmonares
 enfermedades de origen inflamatorio:




-
bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BONO),
eosinofilias pulmonares,
Neumonitis por hipersensibilidad
otras.
Torres, Antoni, et al. Medicina Clínica 140.5 (2013): 223-e1.
Menendez R et al . Chest. 2007;132:1348–55.
Evolución:
Neumonía que no responde / progresiva:
Valoración.
 LBA:
- Muestra más completa que el cepillado.
- El recuento celular diferencial del LBA:
- predominio de neutrófilos: enfermedad infecciosa;
- presencia de eosinófilos > 20%: eosinofilias pulmonares;
- la presencia de sangre o macrófagos cargados de hemosiderina (> 20%) es sugestiva de
hemorragia pulmonar33,
- aumento de linfocitos indica la presencia de neumonitis por hipersensibilidad,
sarcoidosis o fibrosis pulmonar
 TC.
 Otros:
- Autoanticuerpos: pANCA, cANCA, anticuerpos antimembrana basal
- Valoración renal completa.
- Biopsia bronquial o transbronquial.
-
Torres, Antoni, et al. Medicina Clínica 140.5 (2013): 223-e1.
Menendez R et al . Chest. 2007;132:1348–55.
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Fases evolutivas:
 Pleuritis seca: La pleura visceral se inflama por la extensión de una enfermedad
infecciosa pulmonar (sin derrame).
 Pleuritis exudativa: líquido estéril (claro, recuento bajo GB (<10000/mL), LDH
baja (<1000UI/L) y valores normales de glucosa (> 60mg/dL) y de pH (> 7,30).
 Pleuritis fibropurulenta: depósito de fibrina con formación de tabiques y
membranas. Líquido pleural con gran cantidad de polimorfonucleares, bacterias
y detritus celulares, elevada actividad metabólica y citolítica. Valores bajos de
glucosa (<40mg/dL) y de pH (<7,20) y cifras elevadas de LDH (>1000UI/L).
-
A. Torres Marti. Neumonía extrahospitalaria. En: Farreras P, Rozman C, editors. Medicina Interna. 17.ª ed. Madrid: Elsevier
España (2012): 701-705.
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Fases evolutivas:
 Pleuritis organizada: se deposita gran cantidad de colágeno y fibrina, hay
proliferación de fibroblastos, ocasionan un marcado engrosamiento pleural
(fibrotórax o pulmón atrapado). Evolución:
 persistencia de deterioro en la función pulmonar,
 desarrollo de formas crónicas de empiema,
 complicaciones como fístula broncopleural, absceso pulmonar o empiema necessitatis.
 Empiema: la acumulación de pus o de líquido pleural con tinción de Gram o
cultivo positivos en la cavidad pleural.
-
A. Torres Marti. Neumonía extrahospitalaria. En: Farreras P, Rozman C, editors. Medicina Interna. 17.ª ed. Madrid: Elsevier
España (2012): 701-705.
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Diagnóstico:
Trasudado vs Exudado:
 Un derrame pleural con un
nivel de proteína < 30 g/L es un
trasudado y > 30 g/L un exudado,
siempre que el nivel sérico de
proteína se normal.
 En niveles séricos de proteínas >
30g/L usar Criterios de Light.
-
Mc. Graph et al. American Journal of Critical Care. 2011;20:119-128
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Diagnóstico:
Criterios de Light:
El fluido es un exudado si se cumplen 1 o más de los siguientes criterios:
1. Relación de nivel LDH en líquido pleural con LDH sérica es > 0,6.
2. Nivel de LDH es > 2/3 del límite superior del rango de referencia para la
LDH sérica.
3. Relación entre el nivel las proteína en el líquido pleural con proteína s
séricas es > 0,5.
-
Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002;346(25): 1971-1977.
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Diagnóstico:
-
Mc. Graph et al. American Journal of Critical Care. 2011;20:119-128
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Diagnóstico:
-
Mc. Graph et al. American Journal of Critical Care. 2011;20:119-128
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Diagnóstico
Clasificación:
Categoría 1:
Muy bajo riesgo
El derrame es pequeño (<10 mm de espesor en decúbito) y de flujo libre. No se
realiza toracocentesis
Categoría 2:
Bajo riesgo
El derrame es pequeño a moderado (≥10 mm y menos de la mitad del hemitórax)
y de flujo libre con Gram y cultivo negativos, independientemente del uso previo
de antibióticos ; pH > 7,20.
Categoría 3:
Riesgo moderado
El derrame es grande (≥ hemitórax), derrame loculado, engrosamiento pleural en
la TC con contraste, Gram o cultivo positivo, o el pH de menos de 7,20.
Categoría 4:
Riesgo alto
Cuando el líquido pleural se compone de pus.
Se recomienda el drenaje de categoría 3 o 4 derrames pleurales paraneumónicos (nivel C de evidencia).
-
[Guideline] Colice GL, et al. Chest. 2000 Oct. 118(4):1158-71.
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Diagnostico


-
No complicado (baja viscosidad):

Signo del Sinusoide presente.

Todos los trasudados son anecoicos.
Complicado (alta viscosidad o tabicación):

Signo del Sinusoide ausente.

Exudados pueden ser anecoicos o ecoicos.

Derrame ecoico es probablemente exudado.

Empiema:

Partículas ecoicas flotando.

Tabiques asilados a “Panal de abejas”.

Aspecto de tejido.
Lichtenstein D et al. Anesthesiology . 2004; 100:9–15
Lichtenstein D. General ultrasound in the critically ill. Springer Science & Business Media, 2005.
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Tratamiento:
 El drenaje torácico sería la primera estrategia para el manejo de
derrames para neumónicos de las categorías 3 y 4.
 Otras estrategias:
• Fibrinolíticos,
• Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS),
• Toractomía.
 Son 3 técnicas que se plantean para el manejo inicial de pacientes más
complejos o aquellos que no evolucionaron favorablemente con
drenaje.
 Su empleo estaría asociado mortalidad más baja y menor necesidad de
una segunda intervención.
-
Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/298485-treatment#showall
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Tratamiento:
Drenaje:
 Colocación: en zona dependiente del derrame pleural.
 Tamaño:
 Anteriormente drenajes de gran calibre (38-32F), tubos más pequeños son igualmente eficaces
(28F).
 Catéteres más pequeños fenestrados (8-14F) también se pueden colocar bajo ecografía o TC:




Derrames más pequeñas,
Multiloculado
de difícil acceso,
Derrames no loculados o purulentos (exudado complicado).
Éxito 72-82% se asocia con la selección de los pacientes, experiencia del operador y la etapa
del derrame paraneumónicos.
La principal ventaja son mejor tolerancia del paciente y menos complicaciones mayores.
 Permanencia:
 Mejora clínica e imagenológica.
 Gasto menor a 100ml/24 h.
 Caracteristicas macroscópicas del líquido
-
Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/298485-treatment#showall
Evolución:
Derrame Paraneumónico:
Tratamiento:
Fibrinolíticos:
 Empleo desde la década de 1970.
 Son más eficaces si se administra en la etapa temprana fibrinopurulenta del
derrame.
 Abordaje inicial de derrames loculados.
 Tasas de éxito del 70-90%, disminuyen requerimiento de toracotnomía y
«mortalidad».
 La estreptoquinasa se utiliza:




Dosis de 250.000 IU en 100 ml de solución salina.
una o dos veces al día.
Se clampea durante 2-4 horas.
En general por 72 horas, máximo de 14 días (sensibilización).
 Uroquinasa y r-TPA tambein son empleados con eficacia demostrada.
-
Cameron R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16. CD002312. [Medline].
Janda S, et al. Chest. 2012 Aug. 142(2):401-11
Evolución:
EMPIEMA:
Etiologías:
a) infección de un órgano vecino: pulmón o abdominal (absceso
subfrénico).
b) intervención quirúrgica sobre el tórax o pleura.
c) heridas penetrantes de la pared torácica.
d) Perforación esofágica accidental (cuerpos extraños) o instrumental
(esofagoscopia).
e) foco séptico distante (periodontal).
-
A. Torres Marti. Neumonía extrahospitalaria. En: Farreras P, Rozman C, editors. Medicina Interna. 17.ª ed. Madrid: Elsevier España (2012): 701-705.
Pronóstico y seguimiento:
Pronóstico:
 La principal causa de muerte precoz es el shock séptico y tardía la
hipoxemia refractaria.
 Mortalidad a los 30 días para los pacientes hospitalizados es de 10-12%.
 En el caso de las NACG varia de 20-50% en distintas series.
 Hasta 18% de los pacientes son reingresados al hospital en los 30 días
tras el alta.
Pronóstico y seguimiento:
Seguimiento:
 Existe un aumento sostenido de la mortalidad por más de 2
años en sobrevivientes sobre todo por patología
cardiovascular (cardiopatía isquémica).
 Identificar y tratar comorbilidades.
 Seguimiento por cardiólogo.
 Valorar indicación de vacunación para la gripe estacional y
neumococo.
Muchas gracias