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Caso clínico Noviembre 2012
Niña con palidez y decaimiento
Motivo de consulta

Niña de 24 meses que consulta por dolor
abdominal.

En la aproximación inicial (TEP):
Respiración: normal
Circulación: Anormal (pálida)
Aspecto: Anormal (quejosa, hipoactiva)
¿Cuál es la actuación inmediata?
1.
2.
3.
4.
Tomo las constantes vitales y completo la
exploración física e historia clínica.
Administro oxígeno, monitorizo y realizo una
rápida exploración física e historia clínica.
Administro oxígeno, monitorizo, canalizo vía
periférica y comienzo infusión de líquidos.
Administro oxígeno, monitorizo, hago glucemia
capilar y realizo una rápida exploración física e
historia clínica.
¿Cuál es la actuación inmediata?
1. Tomo las constantes vitales y completo la exploración física e
historia clínica.
El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y ayuda a
identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo
vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar
medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de
oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial
(ABCDE). Además si encontramos a un niño con una alteración de la
apariencia, con decaimiento, se debe realizar una glucemia capilar.
Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas, que
no incluyen la administración de medicación. Incluyen la
administración de oxígeno y otras en función de los hallazgos
de la evaluación del ABCDE. La exploración y estabilización
iniciales se realizan de forma simultánea.
¿Cuál es la actuación inmediata?
2. Administro oxígeno, monitorizo y realizo una rápida exploración
física e historia clínica.
El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y
ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe
instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe
proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la
administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida
exploración física inicial (ABCDE).
Además si encontramos a un niño con una alteración de la
apariencia, con decaimiento, se debe realizar una glucemia capilar.
La exploración y estabilización iniciales se realizan de forma
simultánea. En ocasiones puede suceder, al completar la evaluación
inicial, que lo que nos encontramos no es lo que parecía en la
primera inspección. Se van modificando nuestras actuaciones en
función de los hallazgos.
¿Cuál es la actuación inmediata?
3. Administro oxígeno, monitorizo, canalizo vía periférica y
comienzo infusión de líquidos.
El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y
ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar
el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a
realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración
de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física
inicial (ABCDE). Además si encontramos a un niño con una alteración
de la apariencia, con decaimiento, se debe realizar una glucemia
capilar.
Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas, que
no incluyen la administración de medicación. Incluyen la
administración de oxígeno y otras en función de los hallazgos
de la evaluación del ABCDE. La exploración y estabilización
iniciales se realizan de forma simultánea.
¿Cuál es la actuación inmediata?
4. Administro oxígeno, monitorizo, hago glucemia capilar y realizo una
rápida exploración física e historia clínica.
El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y
ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe
instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe
proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la
administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida
exploración física inicial (ABCDE). Además si encontramos a un niño
con una alteración de la apariencia, con decaimiento, se debe
realizar una glucemia capilar.
En ocasiones puede suceder, al completar la evaluación inicial, que
lo que nos encontramos no es lo que parecía en la primera
inspección. Se van modificando nuestras actuaciones en función de
los hallazgos.
Estabilización inicial y
exploración

Se administra oxígeno en reservorio.

Se toman las constantes vitales y monitoriza:
FC 121x’ TA 110/73 mmHg
FR 45x’ SatO2 100%

Tª 36,6ºC axilar
Mientras se monitoriza, se realiza una exploración rápida y una breve historia
clínica a los padres:
- A: vía aérea permeable.
- B: buena ventilación pulmonar. No trabajo respiratorio.
- C: palidez cutáneo-mucosa. Relleno capilar<2 seg. Pulsos periféricos
palpables.
- D: hipoactiva, pero reactiva, quejosa. Impresiona de dolor.
- E: no lesiones evidentes. Abdomen: dolor y defensa generalizada a la
palpación.
- Los padres refieren dolor abdominal desde hace 2 horas y un vómito.
¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
1.
2.
3.
4.
Canalizo vía periférica y administro SSF en
bolo.
Canalizo vía periférica y administro
metamizol iv y solicito ecografía abdominal.
Canalizo vía periférica y administro cloruro
mórfico iv y SSF.
Canalizo vía periférica y solicito ecografía
abdominal.
¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
1. Canalizo vía periférica y administro SSF en bolo.
Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear
inmediatamente un acceso vascular antes de la evaluación con maniobras
que impliquen contacto físico. Sin embargo, muchos niños se encuentran
estables y se puede evaluar detenidamente su circulación antes de crear
un acceso vascular.
En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la
perfusión no se hayan alteraciones evidentes, teniendo buen relleno
capilar, buenos pulsos y FC y TA dentro de los límites normales. Es decir,
no hay una alteración hemodinámica evidente y por lo tanto canalizamos
una vía e iniciamos infusión de SSF, sin necesidad de hacerlo en bolo.
En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e
hipoactividad de la niña se debe al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el
dolor, que es lo que nos puede estar provocando la alteración del TEP.
¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
2. Canalizo vía periférica y administro metamizol iv y solicito ecografía
abdominal.
Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear inmediatamente un acceso
vascular antes de la evaluación con maniobras que impliquen contacto físico. Sin embargo, muchos
niños se encuentran estables y se puede evaluar detenidamente su circulación antes de crear un
acceso vascular.
En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la perfusión no se hayan
alteraciones evidentes, teniendo buen relleno capilar, buenos pulsos y FC y TA dentro de los límites
normales, no hay una alteración hemodinámica evidente. Si sería conveniente dada la palidez
persistente con alteración del TEP, canalizar una vía e iniciar infusión de SSF.
En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e hipoactividad de la niña se
debe al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el dolor, que es lo que nos puede estar provocando la
alteración del TEP. En este caso, a pesar de que la evaluación por la escala FLACC nos da una
puntuación de 3, consideramos tras la exploración que la falta de actividad de la niña y la
disminución del contacto pueden estar generados por un dolor intenso, por lo que conviene utilizar
una analgésico mayor como la morfina iv. El metamizol es un fármaco para tratar dolor moderado,
que tarda unos minutos en hacer efecto y que puede ser insuficiente en el nuestro caso.
Las exploraciones complementarias se deberán realizar, pero primero se debe realizar un buen
diagnóstico fisiopatológico y optimizar los tratamientos iniciales para la estabilización.
¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
3. Canalizo vía periférica y administro cloruro mórfico iv y SSF.
Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear inmediatamente
un acceso vascular antes de la evaluación con maniobras que impliquen contacto físico.
Sin embargo, muchos niños se encuentran estables y se puede evaluar detenidamente su
circulación antes de crear un acceso vascular.
En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la perfusión no se
hayan alteraciones evidentes, teniendo buen relleno capilar, buenos pulsos y FC y TA
dentro de los límites normales, no hay una alteración hemodinámica evidente. Ya que
continua pálida canalizamos vía y se inicia infusión de SSF, sin necesidad de que sea en
bolo.
En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e hipoactividad de
la niña se deben al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el dolor, que es lo que nos
puede estar provocando la alteración del TEP. En este caso, a pesar de que la evaluación
por la escala FLACC nos da una puntuación de 3, consideramos tras la exploración que la
falta de actividad de la niña y la disminución del contacto pueden estar generados por un
dolor intenso, por lo que conviene utilizar una analgésico mayor como la morfina iv. El
dolor puede producir alteraciones fisiopatológicas que generen palidez y un estado de
alteración del nivel de conciencia que puede llegar al coma.
¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
4. Canalizo vía periférica y solicito ecografía abdominal.
Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear inmediatamente un
acceso vascular antes de la evaluación con maniobras que impliquen contacto físico. Sin
embargo, muchos niños se encuentran estables y se puede evaluar detenidamente su
circulación antes de crear un acceso vascular.
En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la perfusión no se hayan
alteraciones evidentes, teniendo buen relleno capilar, buenos pulsos y FC y TA dentro de los
límites normales, no hay una alteración hemodinámica evidente. No hay necesidad de
administrar bolo de cristaloides, pero si conviene obtener un acceso venoso e iniciar infusión de
SSF dado la alteración persistente del TEP
En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e hipoactividad de la niña
se deben al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el dolor, que es lo que nos puede estar
provocando la alteración del TEP. En este caso, a pesar de que la evaluación por la escala
FLACC nos da una puntuación de 3, consideramos tras la exploración que la falta de actividad de
la niña y la disminución del contacto pueden estar generados por un dolor intenso, por lo que
conviene utilizar una analgésico mayor como la morfina iv.
Las exploraciones complementarias se deberán realizar, pero primero se debe realizar un buen
diagnóstico fisiopatológico y optimizar los tratamientos iniciales para la estabilización.
Evolución

Se canaliza vía periférica, se administra cloruro
mórfico a 0,1 mg/kg y se comienza infusión de
SSF a 20 ml/kg en 1 hora.

Tras la analgesia, desaparece el quejido, la niña
refiere que no tiene dolor.

Constantes mantenidas: FC 110 lpm, TA 100/60
mmHg, FR 33 rpm, SatO2 100%.
Evolución

EF: Buen color. Buena perfusión periférica. Pulsos palpables. No
exantemas. Bien nutrida e hidratada.
ACP: BVB. Latido rítmico sin soplos.
No trabajo respiratorio.
Abdomen: no distendido, defensa y dolor al palpar
hemiabdomen superior.
SNC: hipoactiva, sin moverse, ojos cerrados, respuesta a
órdenes verbales. Pupilas mióticas reactivas.

Los padres refieren que es una niña sana. Estaba bien hasta que
de forma brusca comienza con la clínica de dolor abdominal y un
vómito. La notan pálida desde entonces. Afebril. No traumatismo
abdominal, no posibilidad de ingesta de tóxicos.
¿Cuál es la sospecha diagnóstica más
probable y que pruebas solicito
inicialmente?
1.
2.
3.
4.
Sospecho invaginación intestinal y solicito
ecografía y analítica sanguínea.
Sospecho apendicitis perforada y solicito
TAC abdominal y analítica sanguínea.
Sospecho vólvulo intestinal y solicito
ecografía abdominal y analítica sanguínea.
Sospecho pancreatitis aguda y solicito
TAC abdominal y analítica sanguínea.
¿Cuál es la sospecha diagnóstica
más probable y que pruebas
solicito inicialmente?
1.
Sospecho invaginación intestinal y solicito ecografía y analítica
sanguínea.
La patología más habitual causante de dolor abdominal en niños de entre
6 y 24 meses es la invaginación intestinal. La tríada diagnóstica clásica es
dolor cólico, vómitos y rectorragia, pero actualmente pocos casos se
presentan así ya que se suele consultar antes. El cuadro más frecuente
de presentación son crisis intermitentes de irritabilidad con sintomatología
vagal asociada y progresiva aparición de vómitos y dolor abdominal
intermitente. Si bien hay casos que se pueden presentar con una
alteración del nivel de conciencia similar al coma. En la exploración física
se encuentra una sensación de dolor abdominal y defensa muscular a la
palpación en la mayoría de los niños, si bien hasta un 10% muestran
exploración anodina en las primeras horas. La prueba diagnóstica de
elección es la ecografía abdominal.
¿Cuál es la sospecha diagnóstica
más probable y que pruebas
solicito inicialmente?
2. Sospecho apendicitis perforada y solicito TAC abdominal y analítica
sanguínea.
La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen quirúrgico en niños mayores
de 2 años, con mayor incidencia en los niños entre 10-12 años. Los síntomas
típicos son dolor abdominal, vómitos, anorexia y fiebre. El dolor suele ser el primer
síntoma que aparece, aunque en ocasiones está precedido de vómitos y fiebre.
Habitualmente de carácter continuo, que se inicia en zona periumbilical y luego
focaliza en fosa iliaca derecha y que aumenta con los movimientos. Inicialmente el
dolor no suele ser muy intenso. A la exploración suele haber defensa involuntaria a
la palpación, localizada en FID en los casos menos avanzados y generalizada en
los avanzados. Los niños suelen permanecer inmóviles, tumbados con las piernas
flexionadas (postura antiálgica). Cuanto más jóvenes son los niños, la clínica es
más inespecífica y atípica, presentándose con más frecuencia con un cuadro
evolucionado. El diagnóstico se apoya fundamentalmente en la clínica y
exploración físicas, pero si con eso no se puede confirmar, la prueba diagnóstica
de elección es la ecografía abdominal, reservando la TAC para casos dudosos.
¿Cuál es la sospecha diagnóstica
más probable y que pruebas
solicito inicialmente?
3. Sospecho vólvulo intestinal y solicito ecografía abdominal y analítica
sanguínea.
El vólvulo intestinal es consecuencia de una malrotación intestinal. En un
75-90% de los casos los síntomas se manifiestan antes del año de vida,
aunque no es una de las causas más habituales de dolor abdominal en
esta edad. Se presenta con clínica de obstrucción: vómitos biliosos,
distensión abdominal y a veces melenas. Habitualmente se acompaña de
un estado de shock, con repercusión hemodinámica, que requiere
estabilización urgente. Para el diagnóstico pueden ayudar la radiografía de
abdomen, en la que se suele apreciar signos de obstrucción intestinal o la
típica imagen de distensión gástrica o duodenal, y la prueba más fiable
para el diagnóstico de la mala rotación es el tránsito intestinal. En muchas
ocasiones, dada la gravedad de la clínica, se requiere intervención
quirúrgica urgente sin permitirse perder el tiempo en el estudio
radiológico.
¿Cuál es la sospecha diagnóstica
más probable y que pruebas
solicito inicialmente?
4. Sospecho pancreatitis aguda y solicito TAC abdominal y analítica
sanguínea.
La pancreatitis aguda es una causa poco frecuente de dolor
abdominal en niños y es más frecuente en niños > 6 años. Se
suele presentar como un dolor agudo intenso “en barra” en la
zona periumbilical e hipocondrio izquierdos, con frecuente
irradiación en la espalda y con vómitos que pueden ser intensos.
La sospecha puede ser confirmada mediante la detección de
amilasuria y amilasemia. Ante su sospecha está indicada la
realización de una ecografía pancreática. El TAC abdominal y la
CPRE se usan más habitualmente para determinar la severidad o
la posible etiología de la pancreatitis.
Evolución

Se solicita ecografía abdominal. En el traslado al ecógrafo, la
acompañamos, va con 02 y llevamos material de reanimación adecuado a
su tamaño y previo aviso a Cirugía Infantil:
Se objetiva invaginación ileo-ileal que se resuelve durante la exploración. No se objetivan
datos de invaginación ileo-cólica (se aprecia válvula ileo-cólica normal).
Apéndice de 4 mm que no tiene datos de apendicitis aguda.
Llama la atención la presencia de líquido libre peripancreático, mínima cantidad de líquido
libre perihepático y en pelvis, asociando ligera distensión de la cámara gástrica. Parénquima
hepático homogéneo sin objetivarse lesiones focales. Vesícula biliar sin hallazgos patológicos.
Imagen quística de 3 x 3 cm adyacente a la cabeza pancreática que parece tener
comunicación con vía biliar extrahepática en relación con probable quiste de colédoco.
Aorta abdominal, ambos riñones y vejiga sin hallazgos de valor patológico. Resto de asas
intestinales sin hallazgos patológicos.
Evolución




Resultados de la analítica sanguínea:
Gasometría: pH 7,27, pCO2 46 mmHg, pO2 42 mmHg,
Bicarbonato 21 mmol/l, EB -3,2 mmol/l, SatO2 69%.
Bioquímica: Glucosa 168 mg/dl, Urea 35 mg/dl, Creatinina 0,29
mg/dl, Na 136 mEq/l, K 3,7 mEq/l, Cl 102 mEq/l, PCR 0,3 mg/dl,
GPT 14 U/l, amilasa 850 U/l, Osm 295 mOsm/kg.
HRF: Hematies 4,49 10ˆ6/µl, Hb 12,7 g/dl, RDW 13,1%, Hto
37,3%, MCV 83 fl, VPM 7,7, Plaquetas 372 10ˆ3/µl, Leucocitos 16
10ˆ3/µl (S 64%, L25%, M 9%)
Evolución

Sospecha de pancreatitis como diagnóstico inicial.

Se completa el estudio de Urgencias con:
- Analítica: bilirrubina 0,2 mg/dl, calcio 10,5 mg/dl.
Coagulación: APTT 27 seg, APTT (ratio)
protrombina 93%, fibrinógeno 262 mg/dl.
0,92,
índice
- Rx tórax y abdomen: distensión de asa de intestino delgado.
Distensión cámara gástrica. No neumoperitoneo. No derrame pleural.

Valorado por Cirugía Infantil, indican tratamiento conservador y
vigilancia.
¿Qué tratamiento pautamos?
1.
2.
3.
4.
Ingreso en CIP para continuar observación y
tratamiento.
Ingreso en observación, con SNG con aspiración,
perfusión iv y analgesia con morfina iv pautada.
Ingreso en observación, con SNG con aspiración,
perfusión iv y analgesia con metamizol iv y
antibioterapia iv pautado.
Tratamiento analgésico con morfina iv, fluidoterapia iv y
ingreso en quirófano para resección del quiste.
¿Qué tratamiento pautamos?
1. Ingreso en CIP para continuar observación y tratamiento.
Los criterios de ingresar los pacientes con pancreatitis
inicialmente en UCIP son: hipocalcemia (< 8 mg/dl),
hiperglucemia (> 200 mG/dl), shock clínico, hematocrito elevado
o BUN elevado, pO2 < 60 mmHg.
En caso de que los pacientes se encuentren estables se puede
realizar el tratamiento en la planta de hospitalización y siempre
se debe comenzar el tratamiento en Urgencias con fluidoterapia
iv, analgesia potente y colocación de SNG con aspiración.
¿Qué tratamiento pautamos?
2. Ingreso en observación, con SNG con aspiración, perfusión iv y
analgesia con morfina iv pautada.
Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis aguda incluyen la supresión de la secreción
pancreática y el alivio del dolor. En un paciente estable se debería iniciar de inmediato
fluidoterapia iv, inicialmente mediante resucitación si precisa y cuando el paciente esté estable
deberían administrarse fluidos a 1,5 veces el ritmo de mantenimiento. Se debe de dejar a dieta
absoluta y colocar una SNG con aspiración, para evitar que la secreción gástrica llegue al
duodeno y estimule la secreción pancreática.
La analgesia es una parte crucial ya que estos pacientes suelen tener un dolor muy intenso.
Tradicionalmente se utilizaba meperidina ya que se creía que la morfina podía aumentar el
espasmo del esfínter de Oddi y por lo tanto el dolor. Pero no hay evidencia que sostenga esa
afirmación y dado el dolor severo que suelen presentar estos pacientes, la morfina o el
fentanilo son los fármacos de elección para tratar el dolor, al menos inicialmente. Se han
descrito convulsiones e irritación neuromuscular con tratamiento con meperidina en casos
raros.
Los pacientes pueden ingresar en planta, aunque el tratamiento se debe comenzar en
Urgencias. En nuestra paciente, consideramos más adecuado dejar inicialmente en observación
ya que presenta un dolor intenso con alteración del grado de conciencia.
¿Qué tratamiento pautamos?
3. Ingreso en observación, con SNG con aspiración, perfusión iv y
analgesia con metamizol iv y antibioterapia iv pautado.
Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis aguda incluyen la supresión de la secreción
pancreática y el alivio del dolor. En un paciente estable se debería iniciar de inmediato
fluidoterapia iv, inicialmente mediante resucitación si precisa y cuando el paciente esté estable
deberían administrarse fluidos a 1,5 veces el ritmo de mantenimiento. Se debe de dejar a dieta
absoluta y colocar una SNG con aspiración, para evitar que la secreción gástrica llegue al
duodeno y estimule la secreción pancreática.
La analgesia es una parte crucial ya que estos pacientes suelen tener un dolor muy intenso.
Tradicionalmente se utilizaba meperidina ya que se creía que la morfina podía aumentar el
espasmo del esfínter de Oddi y por lo tanto el dolor. Pero no hay evidencia que sostenga esa
afirmación y dado el dolor severo que suelen presentar estos pacientes, la morfina o el
fentanilo son los fármacos de elección para tratar el dolor, al menos inicialmente. El tratamiento
con metamizol, se puede quedar escaso, ya que tenemos una paciente con defensa a la
palpación abdominal y con una alteración del comportamiento probablemente ocasionada por
el dolor intenso.
Los antibióticos no están indicados en el manejo inicial de los pacientes con pancreatitis. Se
debería considerar la presencia de un absceso pancreático en caso de que haya fiebre elevada,
y en caso de que lo hubiera estaría indicado antibioterapia de amplio espectro: ampicilina +
gentamicina + clindamicina o metronidazol.
¿Qué tratamiento pautamos?
4. Tratamiento analgésico con morfina iv, fluidoterapia iv y ingreso en
quirófano para resección del quiste.
La cirugía de urgencia rara vez está indicada en la pancreatitis aguda. Las
indicaciones incluyen: sangrado peritoneal activo, sospecha de absceso, obstrucción
conducto biliar o sospecha de transección pancreática traumática.
Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis aguda incluyen la supresión de la
secreción pancreática y el alivio del dolor. En un paciente estable se debería iniciar de
inmediato fluidoterapia iv, inicialmente mediante resucitación si precisa y cuando el
paciente esté estable deberían administrarse fluidos a 1,5 veces el ritmo de
mantenimiento. Se debe de dejar a dieta absoluta y colocar una SNG con aspiración,
para evitar que la secreción gástrica llegue al duodeno y estimule la secreción
pancreática.
La analgesia es una parte crucial ya que estos pacientes suelen tener un dolor muy
intenso. Tradicionalmente se utilizaba meperidina ya que se creía que la morfina
podía aumentar el espasmo del esfínter de Oddi y por lo tanto el dolor. Pero no hay
evidencia que sostenga esa afirmación y dado el dolor severo que suelen presentar
estos pacientes, la morfina o el fentanilo son los fármacos de elección para tratar el
dolor, al menos inicialmente.
Tratamiento

SNG con aspiración intermitente.

Dieta absoluta con perfusión iv a 1,5 veces
el ritmo de mantenimiento.

Analgesia con cloruro mórfico iv pautado.
Evolución



Progresivamente la niña presenta mejoría, está
más activa, hablando con la madre y no refiere
dolor.
A la EF: abdomen más blando, depresible. Persiste
dolor y defensa a la palpación en zona epigástrica
e hipocondrio izdo.
Tras 12 horas en observación, se decide ingreso
en planta para continuar tratamiento y completar
estudio.