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Caso clínico Septiembre 2011
Niño con dificultad respiratoria
Motivo de consulta

Niño de 5 años que consulta por dificultad
respiratoria.

En la aproximación inicial (TEP):
Respiración: Anormal (taquipnea-tiraje)
Circulación: normal
Aspecto: normal
Dificultad respiratoria
¿ Qué actitud adopto en este
momento?
1.
2.
3.
4.
Tomo las constantes vitales y completo la
exploración física e historia clínica.
Administro oxígeno y salbutamol inhalado
como tratamiento inicial.
Administro salbutamol nebulizado y corticoide
vía oral y luego completo la historia clínica.
Administro oxígeno y completo la evaluación
con la toma de constantes y una exploración
física.
¿ Qué actitud adopto en este
momento?
1. Tomo las constantes vitales y completo la exploración física e
historia clínica.
El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente,
y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe
instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se
debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que
incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con
una rápida exploración física inicial (ABCDE).
Si encontramos un TEP alterado, además de realizar una
exploración más detallada, se debe realizar simultáneamente, una
estabilización inicial, que como mínimo implica la administración
de oxígeno, y otras medidas en función de los resultados de la
exploración inicial.
¿ Qué actitud adopto en este
momento?
2. Administro oxígeno y salbutamol inhalado como tratamiento
inicial.
El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y
ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe
instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se
debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que
incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con
una rápida exploración física inicial (ABCDE).
Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas, que no
incluyen la administración de medicación. Incluyen la
administración de oxígeno y otras en función de los hallazgos de la
evaluación del ABCDE. La exploración y estabilización iniciales se
realizan de forma simultánea.
¿ Qué actitud adopto en este
momento?
3. Administro salbutamol nebulizado y corticoide vía oral y
luego completo la historia clínica.
El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y
ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe
instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se
debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que
incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con
una rápida exploración física inicial (ABCDE).
Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas, que no
incluyen la administración de medicación. Incluyen la
administración de oxígeno y otras en función de los hallazgos de la
evaluación del ABCDE. La exploración y estabilización iniciales se
realizan de forma simultánea.
¿ Qué actitud adopto en este
momento?
4. Administro oxígeno y completo la evaluación con la toma de
constantes y una exploración física.
El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y
ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe
instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se
debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que
incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con
una rápida exploración física inicial (ABCDE).
En ocasiones puede suceder, al completar la evaluación inicial, que
lo que nos encontramos no es lo que parecía en la primera
inspección. Se van modificando nuestras actuaciones en función de
los hallazgos.
Estabilización inicial y exploración

Se realiza la estabilización inicial administrando oxígeno.

Se toman las constantes vitales y monitoriza:
FC 130x’
FR 34x’
SatO2 99%
Tª 36,8ºC axilar

A la exploración:
lo que inicialmente parecían signos de dificultad
respiratoria, en realidad es una taquipnea superficial
(respiración de Kusmaull). No trabajo respiratorio.
Auscultación pulmonar: BVB. No ruidos patológicos.
Aceptable estado general. Mucosas secas.
Resto de exploración por aparatos anodina.

La madre refiere que el niño lleva unos días más apagado,
cansado. Refiere polidipsia y polaquiuria. Hoy ha vomitado
vairas veces y le ha notado dificultad para respirar, por lo
que consulta.
Evolución

Se realiza una glucemia capilar:
Dx 350 mg/dl y
una tira de orina:
Labstix: dens 1025, pH5, prot +, glucosa ++++,
c.cetónicos +++.

Sospecha cetoacidosis diabética
y debut diabético
¿Cuál de las siguientes mediciones da más
información sobre el estado del paciente?
1.
2.
3.
4.
Capnografía
Frecuencia respiratoria
Cuantificación diuresis
Electrocardiografía
¿Cuál de las siguientes mediciones da más
información sobre el estado del paciente?
1. Capnografía
Estudios recientes demuestran que el EtCO2 y bicarbonato
sérico están correlacionados linealmente en los pacientes
con diabetes, y que el EtCO2 puede ser usado en estos
pacientes como un indicador de acidosis metabólica. A
medida que los pacientes se ponen acidóticos, el
bicarbonato disminuye y se produce una alcalosis
respiratoria compensatoria, se incrementa la ventilación
con el consiguiente descenso del EtCO2. Por eso la
capnografía puede ser útil como monitorización y para
diferenciar a los pacientes diabéticos que tienen acidosis de
los que no.
¿Cuál de las siguientes mediciones da más
información sobre el estado del paciente?
2. Frecuencia respiratoria
En todo niño con cetoacidosis se debe realizar una monitorización
estrecha hasta la estabilización metabólica. Es recomendable
realizar un control horario de los signos vitales: FR, FC, TA y
medición continua de ECG y pulsioximetría. También se debe
realizar un control horario de diuresis con labstix por micción y un
control de la escala de Glasgow horaria, además de controles de
glucemia y bioquímicos seriados. Todas estas determinaciones nos
ayudan a detectar complicaciones y a guiar el tratamiento y
monitorizar la respuesta a éste.
De forma aislada e inicial, en urgencias, el parámetro que más
información da sobre el estado metabólico y la gravedad es la
capnografía.
¿Cuál de las siguientes mediciones da más
información sobre el estado del paciente?
3. Cuantificación diuresis
En todo niño con cetoacidosis se debe realizar una monitorización
estrecha hasta la estabilización metabólica. Es recomendable
realizar un control horario de los signos vitales: FR, FC, TA y
medición continua de ECG y pulsioximetría. También se debe
realizar un control horario de diuresis con labstix por micción y un
control de la escala de Glasgow horaria, además de controles de
glucemia y bioquímicos seriados. Todas estas determinaciones nos
ayudan a detectar complicaciones y a guiar el tratamiento y
monitorizar la respuesta a éste.
De forma aislada e inicial, en urgencias, el parámetro que más
información da sobre el estado metabólico y la gravedad es la
capnografía.
¿Cuál de las siguientes mediciones da más
información sobre el estado del paciente?
4. Electrocardiografía
En todo niño con cetoacidosis se debe realizar una monitorización
estrecha hasta la estabilización metabólica. Es recomendable
realizar un control horario de los signos vitales: FR, FC, TA y
medición continua de ECG y pulsioximetría. También se debe
realizar un control horario de diuresis con labstix por micción y un
control de la escala de Glasgow horaria, además de controles de
glucemia y bioquímicos seriados. Todas estas determinaciones nos
ayudan a detectar complicaciones y a guiar el tratamiento y
monitorizar la respuesta a éste.
De forma aislada e inicial, en urgencias, el parámetro que más
información da sobre el estado metabólico y la gravedad es la
capnografía.
Evolución


Además de la monitorización habitual (TA,
FC, FR, SatO2), registramos capnografía
como una constante:
EtCO2 14 mmHg y FR 35 rpm
Esto orienta hacia una compensación
respiratoria de una acidosis metabólica.
¿Cuál es su actitud?
1.
2.
3.
4.
Ingreso para completar estudio.
Extracción de analítica y en función del
resultado de la bioquímica y gasometría,
pauto sueroterapia e insulinoterapia.
Extracción de analítica y pauto carga de
suero salino.
Extracción de analítica y pauto carga de
suero salino y bomba de insulina.
¿Cuál es su actitud?
1. Ingreso para completar estudio.
Los pacientes con cetoacidosis requieren iniciar el
tratamiento en urgencias. Son pacientes que tienen cierto
grado de deshidratación, que debe ser corregida
inicialmente en urgencias con fluidoterapia iv. El posterior
tratamiento y donde debe realizarse (UCIP, planta de
hospitalización o servicio de urgencias) depende de la
gravedad clínica. Se debe corregir la cetoacidosis,
precisando tratamiento urgente. Los pilares de éste son la
rehidratación y la insulinoterapia iv, con una adecuada
monitorización de las constantes vitales y de los datos
analíticos.
¿Cuál es su actitud?
2. Extracción de analítica y en función del resultado de la
bioquímica y gasometría, pauto sueroterapia e insulinoterapia.
Este paciente, que presenta clínica de cetoacidosis, que por
el resultado de la capnografía, se sospecha que puede ser
importante; y que, tiene cierto grado de deshidratación, se
debe iniciar el tratamiento de inmediato mediante
fluidoterapia iv, sin esperar a los resultados analíticos. La
insulinoterapia, aunque es una parte importante del
tratamiento de la cetoacidosis, no es necesario iniciarla de
forma inmediata, se inicia 1 hora tras el comienzo de la
fluidoterapia. La medida inicial de estabilización es la
expansión de volumen.
¿Cuál es su actitud?
3. Extracción de analítica y pauto carga de suero salino.
Se debe realizar una analítica para determinar el grado de
acidosis y si existen otras alteraciones electrolíticas, en
función de las que nos guiaremos para continuar el
tratamiento. Previo al inicio de insulinoterapia se debe
extraer sangre para determinaciones hormonales. Se debe
coger una vía venosa (y en situaciones más graves son
deseables dos vías) e iniciar fluidoterapia intravenosa. Los
pacientes en cetoacidosis presentan en mayor o menor
grado una deshidratación, por lo que inicialmente se debe
realizar una expansión de volumen con suero salino. El
tratamiento de la cetoacidosis se realiza según protocolos de
manejo consensuados.
¿Cuál es su actitud?
4. Extracción de analítica y pauto carga de suero salino y
bomba de insulina.
Este paciente, que presenta clínica de cetoacidosis, que por el
resultado de la capnografía, se sospecha que puede ser
importante; y que, tiene cierto grado de deshidratación, se debe
iniciar el tratamiento de inmediato mediante fluidoterapia iv, sin
esperar a los resultados analíticos. La insulinoterapia, aunque es
una parte importante del tratamiento de la cetoacidosis, no es
necesario iniciarla de forma inmediata, se inicia 1 hora tras el
comienzo de la fluidoterapia. La medida inicial de estabilización es
la expansión de volumen. Además, la manera de administrar la
insulina, bien en bomba de infusión continua o en bolos
subcutánea, depende de la gravedad, de la que nos informarán los
resultados analíticos. Si bien, como se ha comentado
anteriormente, en éste caso podemos esperar una acidosis severa,
dado el bajo valor del EtCO2.
Evolución

Se administra SSF a 20 ml/kg en 1 hora, previa
extracción de analítica:

Gasometría: pH 7,01, pCO2 21 mmHg, pO2 43 mmHg,
Bicarbonato 9 mmol/l, EB -20,2 mmol/l, SatO2 50%.

Bioquímica: Glucosa 348 mg/dl, Urea 25 mg/dl, Creatinina
0,95 mg/dl, Na 133 mEq/l, K 4,1 mEq/l, Cl 94 mEq/l, Ca 10
mg/dl, P 4,5 mg/dl,Osm 301 mOsm/kg.

HRF: Hematies 5,21 10ˆ6/µl, Hb 15,7 g/dl, RDW 12,9%, Hto
47,1%, MCV 90,4 fl, VPM 9,5, Plaquetas 340 10ˆ3/µl,
Leucocitos 20,9 10ˆ3/µl (S 64%, C14%, L20%, M 2%).
Evolución

Otras pruebas analíticas que se extraen en el
debut diabético previo al inicio terapéutico con
insulina:
- Autoanticuerpos antipancreáticos (anti-GAD,
IAA, anti-IA2)
- Péptido C, insulinemia
- Otras: tipaje HLA, autoanticuerpos
antitransglutaminasa, IgA, anticuerpos
antitiroideos, HbA1c, T4, TSH
¿Cuál es la actuación más adecuada
en este momento?
1.
2.
3.
4.
Administro fluidoterapia iv para reponer el grado calculado
de deshidratación, bicarbonato sódico ya que presenta una
acidosis grave e inicio insulinoterapia en perfusión
continua.
Dado que no hay afectación del estado general, ingreso en
planta para continuar fluidoterapia iv hasta corregir la
deshidratación y tratamiento con insulina subcutánea en
función de glucemia.
Dado que no hay afectación del estado general, ingreso en
planta con fluidoterapia iv. No pauto otro tratamiento en
espera de ser valorado por Endocrinología.
Presenta una acidosis severa, por lo que ingreso en UCIP
para continuar monitorización estrecha y tratamiento.
¿Cuál es la actuación más
adecuada en este momento?
1. Administro fluidoterapia iv para reponer el grado calculado
de deshidratación, bicarbonato sódico ya que presenta una
acidosis grave e inicio insulinoterapia en perfusión continua.
Los pilares del tratamiento de la cetoacidosis son la
fluidoterapia iv y la insulinoterpia, con el objetivo de
corregir las alteraciones metabólicas. En los niños con
cetoacidosis severa está indicado el tratamiento en UCIP.
La corrección brusca de la acidosis con bicarbonato puede
ser perjudicial. Está indicado este tratamiento en el caso de
que tras la primera hora de insulino y fluidoterapia persista
pH<6,9 o bicarbonato<5 mEq/l. También puede ser
necesario como tratamiento de la hiperpotasemia o en
maniobras de reanimación.
¿Cuál es la actuación más
adecuada en este momento?
2. Dado que no hay afectación del estado general, ingreso en
planta para continuar fluidoterapia iv hasta corregir la
deshidratación y tratamiento con insulina subcutánea en
función de glucemia.
En los niños con cetoacidosis grave está inidicado el
tratamiento con fluidoterapia e insulinoterapia intravenosas
en una unidad de cuidados intensivos. Son criterios de
gravedad el pH<7,1, bicarbonato<5 mEq/l, el riesgo elevado
de edema cerebral, las alteraciones de la conciencia y la
afectación importante del estado general. Éstos son niños
que tienen más riesgo de complicaciones y por ello deben
ser monitorizados de forma estrecha.
¿Cuál es la actuación más
adecuada en este momento?
3. Dado que no hay afectación del estado general, ingreso en
planta con fluidoterapia iv. No pauto otro tratamiento en espera
de ser valorado por Endocrinología.
Los niños con cetoacidosis deben ser tratados de forma
inmediata con el objetivo de corregir la acidosis y la cetosis.
Según el estado general y los parámetros analíticos pueden
ser ingresados en planta o en requieren ingreso en UCIP,
pero en todos se debe iniciar de forma urgente el
tratamiento con fluidoterapia iv e insulina, sin necesidad de
valoración previa por Endocrinología.
Los niños con debut diabético, aunque no presenten
cetoacidosis, conviene que sean ingresados y valorados por
el equipo de Endocrinología, para control de la glucemia,
adecuar la pauta de tratamiento y educación diabetológica.
¿Cuál es la actuación más
adecuada en este momento?
4. Presenta una acidosis severa, por lo que ingreso en UCIP
para continuar monitorización estrecha y tratamiento.
El paciente presenta una cetoacidosis grave (pH<7,1), y éste
es un criterio de ingreso en UCIP para monitorización
continua de constantes vitales, control bioquímico periódico,
balance hídrico y vigilancia clínica estrecha.
El tratamiento consistirá en la corrección de las alteraciones
gasométricas y bioquímicas mediante fluidoterapia iv
adaptada e insulinoterapia iv mediante bomba de infusión
continua inicialmente.