Download Recomendaciones para el parto vaginal

“Actualización en el manejo de
pacientes embarazadas con
HIV/SIDA.”
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Cuyo
Práctica Final Obligatoria 2004
Monografía realizada por alumnos de 6° año de la carrera de Medicina:
-Zingaretti Natalia
-Vanella Daniel
HIV/SIDA
Definición:
“Definimos al SIDA como un síndrome caracterizado
por el desarrollo de infecciones oportunistas serias
(en individuos previamente sanos), neoplasias y
otras manifestaciones clínicas graves resultantes de
una inmunosupresión progresiva inducida por la
presencia del virus de la inmunodeficiencia humana
(HIV).”
Basualdo, Coto, Torres. Microbiología médica. Cap 83: Retroviridae-Sindrome de
inmunodeficiencia adquirida. Pág 763
INTRODUCCIÓN
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A pesar de todos los adelantos el concepto de curación no existe aún.
Ha creado no solamente un problema sanitario sino que repercute en
todo el quehacer humano planteando problemas en lo social, en lo
económico y acentuando las diferencias que existen en los diferentes
países.
El crecimiento de esta epidemia, se está dando en sectores cada vez
más pauperizados y más jóvenes.
Alrededor del mundo, 19.2 millones de mujeres están infectadas con
el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), la mayoría de las
cuales se encuentran en edad reproductiva, lo cual lleva a que la
transmisión vertical, se haya convertido en la principal vía de contagio
del HIV en los niños.
La problemática que implica el manejo de la mujer durante la
gravidez, más aún con los escasos datos con los que se cuenta
principalmente sobre las drogas antirretrovirales en el embarazo, es
nuestra motivación para realizar este trabajo.
ETIOLOGÍA:
ESTRUCTURA VIRAL
CICLO VIRAL
EPIDEMIOLOGÍA
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Hay 42 millones de personas viviendo con el virus alrededor del mundo
Aproximadamente el 50% tienen entre 15 y 24 años de edad, y más del 95%
de los nuevos casos fueron en países en desarrollo.
Anualmente nacen 550.000 niños de madres infectadas (90% en África)
La transmisión vertical en Africa y Haití es 25-52%. El tratamiento
Perinatal de HIV a las madres infectadas con drogas antiretrovirales ha
disminuido estas proporciones drásticamente a menos de 8%.
Nuestro país ocupa el tercer lugar en América y el onceavo a nivel mundial en
el número de casos de SIDA, con 24.119 casos notificados hasta el 15 de
septiembre de 2003, siendo la razón hombre/mujer de 2,6 /1.
Hay mayor número de mujeres infectadas en edad de procrear y por ende
mayores posibilidades de generar SIDA Pediátrico (población menor de 12
años infectada) esa población en nuestro país es del 7%, y el 96,6% de ella
adquirió la enfermedad por transmisión vertical
En nuestra provincia (Mendoza), al año 2004, el número de afectados
asciende a 464
Según mecanismo de transmisión, la transmisión vertical, ocupa el 5° lugar
con un 7.97%.
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN VERTICAL:
El virus de la inmunodeficiencia puede llegar al feto de tres maneras:



Vía transplacentaria (durante el embarazo)
En el momento del trabajo de parto y parto
En la lactancia
Transmisión vertical durante el embarazo
Sangre materna
sincitiotrofoblasto
citotrofoblasto
Núcleo mesenquimatoso - Cél. de Hofbauer
Contienen macrófagos y pueden infectarse
Cél. endoteliales de capilares fetales
Sangre fetal
Transmisión vertical durante el parto
Microtransfusiones provenientes de los lagos placentarios
durante las contracciones uterinas
Exposición a sangre infectada y secreciones del canal
cervicovaginal
“Un niño con una PCR(+) dentro de las 48 hs. de nacimiento, fue
infectado in-útero; y una PCR(-) a las 48 hs, pero (+) a los 7-90 días del
parto, indica una infección intraparto”
Transmisión vertical durante la lactancia
Ruta más importante de transmisión en países en vías de
desarrollo ( 5 al 20%)
Cuanto mayor sea el tiempo de amamantamiento, mayor es el
riesgo, siendo considerable después de los 3 meses
Riesgos aumentan si además hay : abcesos en la mama, fisuras
en el pezón, mastitis, y alimentación mixta
En los países en vías de desarrollo, donde enfermedades
comunes (diarrea, neumonía, desnutrición, etc), poseen una alta tasa
de letalidad, la OMS recomienda que se mantenga la lactancia
materna.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISIÓN VERTICAL
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A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
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A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
Con la enfermedad materna
Etapa evolutiva de la enfermedad
Patología agregada
Nivel de CD4
Carga viral
Conocimiento y controles de la infección previos al embarazo.
Adherencia a los tratamientos
Consumo de drogas durante la gestación
falta de control prenatal
Factores Obstétricos
Horas de bolsa rota
Horas de trabajo de parto
Numero de tactos
Procedimientos invasivos (Forceps, Vacuum, Transductores, Punciones)
Episiotomías ampliadas, Debridamientos, Incisiones de cuello,
Parto prematuro
Parto vaginal
Cesárea de emergencia
ACONSEJAMIENTO:
El diagnóstico precoz de infección por HIV durante la gestación,
permite lograr los mejores resultados con respecto al control de la
infección materna y por ende en la prevención de la transmisión
vertical del virus.

El aconsejamiento debe ser entendido como un espacio de encuentro
para el intercambio de información y para la reflexión sobre
diversos aspectos relacionados con el HIV y el SIDA.

Es un proceso de escucha activa, individualizado y centrado en el
consultante.
ACONSEJAMIENTO PRE-TEST :

-Reafirmar el carácter voluntario y confidencial del testeo
-Plantear la importancia de ofrecer el test a las parejas actuales.
-Enfatizar la diferencia entre infección por VIH y SIDA.
ACONSEJAMIENTO POST-TEST :
- Reforzar y discutir con los pacientes el significado del resultado del test.
- Reforzar las informaciones sobre el modo de transmisión del VIH.
- Reforzar la información sobre las medidas de prevención
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR HIV:
SUERO
ELISA
Reactivo
Negativo
No Reactivo
Repetir ELISA
Reactivo
Western Blot
Negativo
Repetir en 7
a 15 días
Indeterminado
Repetir en 7
a 15 días
Reactivo
Infección
Por VIH
PAUTAS DE ATENCIÓN A LA EMBARAZADA INFECTADA
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

Cuidados prenatales por trimestres
Medicación antirretroviral
Profilaxis de la transmisión perinatal del HIV
Protocolo ACTG 076
Esquemas cortos con AZT
Estudio Petra
Esquema con Nevirapina (protocolo HIVNET 012)
Terminación del embarazo
CUIDADOS PRENATALES POR TRIMESTRES
1º TRIMESTRE:

exámenes prenatales habituales: analítica básica, estudio de
coagulación, serologías para HIV y de otros virus o parásitos (Chagas,
toxoplasmosis, sífilis,),

Si la paciente resulta HIV positivo (confirmado), se deberá realizar
además el recuento de CD4 y carga viral

En este periodo, no se aconseja el uso de antirretrovirales.

En el caso de que la embarazada ya viniera con tratamiento
antirretroviral, lo más aconsejable es la interrupción de todas las drogas
a la vez cuando la situación clínico-infectológica lo permitan.
2º TRIMESTRE:

repetir los análisis de carga viral y recuento de CD4, para ver si
existen modificaciones que puedan inducirnos a cambiar el tratamiento

Si la enferma tiene criterios para sufrir una infección oportunista, es
preferible que la medicación preventiva se inicie en este momento.
3º TRIMESTRE :

Se repetirán nuevamente estudios de carga viral y CD4.

Se debe preparar a la madre para el parto, en este momento se deberán
tomar las decisiones sobre si éste será por vía vaginal o mediante
cesárea.
MEDICACIÓN ANTIRRETROVIRAL:
Inhibidores nucleosÍdicos de la transcriptasa reversa:
AZT = Ziduvina (RETROVIR ®)
DD5
DdC = Zalcitabina (HIVID ®)
D4T = Stavudina (ZERIT ®)
3TC = Lamiduvina (EPIVIR ®)
ABACAVIR = (ZIAGEN ®)
Inhibidores no nucleosÍdicos de la transcriptasa reversa:
NEVIRAPINA = (VIRAMUNE ®)
EFAVIRENZ = (SUSTIVA ®)
Inhibidores de la proteasa:
INDINAVIR = (CRIXIVAN ®)
RITONAVIR = (NORVIR ®)
SAQUINAVIR = (INVIRASE ®, FORTOVASE ®)
NELFINAVIR = (VIRACEPT ®)
HIDROXIUREA = (HIDROXIUREA DELTI FARMA ®)
Inhibidores de fusión:
T20 = Enfuvirtide (FUZEON ®) no disponible en nuestro país. No se
utiliza en el embarazo.
Mecanismo de acción de los antirretrovirales
Inhibidores de
fusión
Inhibidores de
proteasas
Inhibidores de
la transcriptasa
inversa
(Protocolo ACTG 076)
Administración durante el embarazo (Primer componente):
Iniciar AZT no antes de la semana 14 de gestación y continuar hasta iniciado el
trabajo de parto o 2 horas antes de la cesárea, a partir de la cual se administrará
el 2° componente.
Cápsulas de 100 mg.: 300 mg. c/12 horas
Administración durante el trabajo de parto o cesárea (Segundo
componente)
Iniciar AZT endovenoso con el trabajo de parto o 2 hs. antes de la cesárea
programada.
Dosis de carga de 2 mg./kg, diluída en dextrosa 5%. Infundir en una hora.
Dosis de mantenimiento: 1 mg./kg/hora hasta el parto o cesárea.
Administración al neonato (Tercer componente)
Iniciar, preferentemente, entre las 8 y 12 horas postparto, o antes de las 48 horas.
AZT oral en jarabe, 2 mg./kg. Cada 6 horas durante 6 semanas.
Para aquellos que no toleran la vía oral, debe administrarse 1,5 mg./kg, vía
intravenosa, cada 6 horas.
Esquemas cortos con AZT
Embarazo, 300 mg. de AZT cada 12 horas desde la semana 36 por vía oral
hasta el inicio del parto, seguidos de 300 mg cada 3 horas desde el inicio
del parto hasta el nacimiento del niño. Éste régimen reduce la TV del 18.6 %
al 9.2 %. 1,4,6,
Estudio Petra
AZT + 3TC : durante cuatro semanas a la mujer embarazada y durante una
semana al recién nacido
Este esquema logra reducir la TV en un 50%
Esquema con Nevirapina (protocolo HIVNET 012)
Parto : 200mg. de Nevirapina al inicio de trabajo de parto
Recién nacido: 2 mg./Kg. Dentro de las 72 horas
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
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Parto vaginal
Cesárea Electiva (Cesárea programada, sin trabajo de parto y con
bolsa íntegra)
Cesárea Emergente (cesárea de urgencia, por una indicación
obstétrica)
Cesárea Hemostática (cesárea electiva con artificio de técnica)
NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DEL PARTO
Recomendaciones generales:
Recomendaciones para el parto vaginal:
Período de dilatación:
Periodo expulsivo:
Periodo placentario o alumbramiento:
Puerperio:
Recomendaciones para el parto por cesárea:
Recomendaciones generales:
Las medidas de precaución que se deban tomar durante la atención del
parto de una paciente infectada por HIV son:
1.
Uso de doble guante.
2.
Uso de lentes o mascarilla para evitar la entrada de sangre o
secreciones a los ojos.
3.
Manejar con precaución extrema los objetos punzocortantes.
4.
Utilizar material desechable cuando sea posible, en caso contrario,
esterilizar en autoclave el material utilizado.
5.
Lavar las superficies potencialmente contaminadas, el quirófano o las
salas de expulsión con hipoclorito de sodio al 10%.
6.
Manejo del RN con doble guante, evitando contacto con sangre y
secreciones.
7.
Constatar que todo el personal sigan las precauciones universales.
8.
La madre y el hijo en el postparto deben manejarse sin ninguna
restricción, sólo el cuidado especial en el manejo del material
contaminado con sangre, como gasas, apósitos, o toallas sanitarias.
Recomendaciones para el parto vaginal:
Período de dilatación:
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Permanecer en la habitación hasta completar los 8 cm de dilatación.
Higiene perineal con antisépticos comunes.
Menor número de tactos posibles.
Periodo expulsivo:
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

El personal seguirá lo dicho en recomendaciones generales.
La episiotomía deberá limitarse a lo imprescindible
Cuidado al cortar el cordón umbilical.
El recien nacido se entregará al neonatólogo, que seguirá las normas de
bioseguridad pautadas.
Periodo placentario o alumbramiento:
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En el desprendimiento placentario, impedir la diseminación de la sangre,
mediante compresas o recolección en un recipiente.
Higienizar el periné.
Episiorrafia (de ser necesario), y última antisepsia de la región vulvoperineal.
Puerperio:
1. Inmediato: dejar a la paciente por 2 horas en sala de partos, con la
región perineal cubierta con apósitos
2. Mediato: la paciente permanecerá 48 horas preferentemente en
habitación aislada, para efectuar un buen control de los loquios. Se
realizará limpieza vulvoperineal con antisépticos y precozmente se
inhibirá la lactancia.
3. Alejado: la paciente en su domicilio, adoptará las medidas de
protección y prevención que se le indiquen al alta
Recomendaciones para el parto por cesárea:
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Rigen las mismas medidas de prevención que para todas las cirugías
y exámenes invasivos
camisolín
delantal impermeable
botas de goma
gorro y barbijo
protección ocular
alta al cuarto día, citándola a la semana para la extracción de los
puntos de la herida
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