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TRANSMISIÓN VERTICAL
DEL VIH
Hospital Petrona V. de Cordero
Bioq. Andrea Gaweda
Bioq. Paola Scassa
RESEÑA HISTORICA
ɣ 1982:
ɣ 1987:
ɣ 1987:
ɣ 2005:
1º caso SIDA en Argentina
1º caso de SIDA en una mujer
1º caso TV en Argentina
relación de infección H:M 1.5:1
TV: 1º causa de infección en < 15 años
El 79 % de mujeres infectadas se
encuentran en edad fértil
Si No hay prevención:
• 15-25 % en países
desarrollados
Riesgo de
transmisión
vertical
• 25-35 % en países
en vías de
desarrollo
NÚMEROS EN EL MUNDO
ONUSIDA y OMS (2005):
5.000.000 nuevas infecciones y 3.000.000 muertes.
Europa oriental y Asia: 230.000 casos nuevos y 1,5
millones de personas infectadas.
Africa: 26,6 millones de infectados y 2,3 millones
de muertes
Europa occidental: 600.000 infectados, 3000
muertes.
América latina: 1,6 millones de infectados
1.500.000 nuevos casos, 60.000 muertes.
“La infección humana por el
VIH produce una compleja
enfermedad con un amplio
espectro de manifestaciones
clínicas denominada SIDA”
VIH
•
•
•
•
Familia: retroviridae
Subfamilia: lentivirinae (lentivirus)
Tamaño: 100 nm.
2 tipos de VIH
VIH-1
LAV (virus asociado a
linfoadenopatía)
Aislado en 1983
Causa más frecuente
de infección mundial
VIH-2
Menos patogénico
Aislado en 1986
Localización: África
occidental
ESTRUCTURA VIH
4 partes principales:
• Material genético:
2 moléculas de ARN
• Capa de proteínas:
-capa interna: p24
-capa externa: p18
• Envoltura:
gp 120, gp41
• Enzimas: TR,
endonucleasa,
integrasa.
CICLO VITAL DEL VIH
•
ESQUEMA DEL PRO VIRUS
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
1- Detección de anticuerpos específicos
Tamizaje o screening: ELISA, AP,
Test rápido,
Confirmatorios: WB, IFI, RIPA
2- Antígenos virales circulantes
3- Acidos nucleicos del genoma del VIH
4- Aislamiento del virus
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
PRUEBAS DE SCREENING
 Enzimoinmunoanálisis (ELISA)
 Aglutinación de Partículas (AP)
 Test Rápido
 ELISA
• Tercera o cuarta generación
• Detectan Ac. específicos IgG, IgM, IgA
• Alta sensibilidad (100%) y
especificidad (94,6-100%)
• Falso negativo: estadío de infección
• Falsos positivos: el VP varía según la
población en estudio
• Resultado: positivo (Reactivo) o
negativo (No Reactivo)
ELISA: Falsos positivos
• Anticuerpos frente a antígenos HLA
DR4 y DQw3
• Pacientes previamente transfundidos
• Embarazos múltiples
• Hemodiálisis crónica
• Enfermedades autoinmunes
• Enfermedades linfoproliferativas
• Hepatitis alcohólica
 AGLUTINACIÓN DE
PARTICULAS
• VIH-1/gp41 y p24; VIH-2/gp36
• Muestra: suero o plasma
• Resultado: negativo, indeterminado,
positivo
• Sensibilidad ~100%, Especificidad:99.7%
• No requiere instrumentos de medida
• Límites: sólo detecta anticuerpos
 TEST RÁPIDO
• Principio del test: inmunocromatografía
• Sensibilidad y especificidad: 97-100%
• Cuando?: embarazada con trabajo de
parto sin control previo para VIH
• Con qué fin? evaluar y decidir
rápidamente la utilización de profilaxis
medicamentosa
PRUEBAS CONFIRMATORIAS O
SUPLEMENTARIAS
 Western Blot (WB)
 Inmunofluorescencia indirecta
(IFI)
 Radioinmunoprecipitación
(RIPA)
 WESTERN BLOT
• CDC:
2 de las
siguientes 3 bandas:
• Inmunoelectro
-gp 160/120
trasnferencia
-gp 41
-p 24
• AC anti HIV-1
• OMS
Interpretación
• Elisa
Positivo
• Resultado: +/Indeterminado
/indeterminado
• Criterios de
positividad:
negativo
Perfil
2 ENV±GAG±POL
1 ENV±GAG±POL
GAG+POL
GAG
POL
Sin bandas/bandas
no clasificadas
 IFI
• Sustrato: células linfoblásticas
provenientes de líneas persistentemente
infectadas con VIH, las que se incuban
con suero por diagnosticar
• Resultado: positivo, negativo o
inespecífico
• Falsos positivos: enf. Autoinmunes
• Resultados -/indet: confirmar x WB
• Microscopio de fluorescencia, personal
entrenado.
 RIPA
• Radioinmunoprecipitación
• Técnica de investigación
• Es la técnica más sensible y específica
• Incubación del suero con extracto de
proteínas virales marcadas con
radioisótopos, separación por
electroforesis, revelación de complejos
Ag-Ac por autorradiografía
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
1- Detección de anticuerpos
específicos
Tamizaje o screening: ELISA, AP, Test
rápido
Confirmatorios: WB, IFI, RIPA
2- Antígenos virales circulantes
3- Acidos nucleicos del genoma del VIH
4- Aislamiento del virus
DETECCIÓN DEL ANTIGENO P24
• Muestra: suero ,plasma, LCR
• Método: ELISA
• No es método diagnóstico de rutina.
Sensibilidad 50%-80%
• Útil en período de ventana inmunológ,
diagnóstico pediátrico y en monitoreo y
tratamiento de pacientes con SIDA.
MODELO DE MARCADORES
SEROLÓGICOS
C
O
N
C
E
N
T
R
A
C
I
Ó
N
R
E
L
A
T
I
V
A
antigeno p 24
anti p 24
anti gp 41
,
meses
1
2
3
TIEMPO
//
años
,
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
1- Detección de anticuerpos específicos
Tamizaje o screening: ELISA, AP, Test
rápido
Confirmatorios: WB, IFI, RIPA
2- Antígenos virales circulantes
3- Acidos nucleicos del genoma del VIH
4- Aislamiento del virus
DETECCIÓN DE ÁCIDOS
NUCLEICOS
• Se realiza mediante la reacción de PCR
• Altamente sensible
Acorta el período de ventana (11 días)
• Diagnóstico en pediatría
• Costoso
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
1- Detección de anticuerpos específicos
Tamizaje o screening: ELISA, AP, Test
rápido
Confirmatorios: WB, IFI, RIPA
2- Antígenos virales circulantes
3- Acidos nucleicos del genoma del VIH
4- Aislamiento del virus
AISLAMIENTO DEL VIRUS
• Utilización restringida a laboratorios
de alta complejidad y con sistemas de
seguridad biológica
• Asilamiento a partir de linfocitos
cultivados con linfocitos normales, el
aislamiento se comprueba mediante la
detección del Ag viral o de la actividad
de TR en el sobrenadante del cultivo
• Muestras reactivas por técnicas de
screening, corroborar identidad con 2ª
muestra.
• Confirmar por WB y/o IFI
• Respetando la ley 23.798
Modo de transmisión del VIH
• Vía sexual: virus presente en flujos
sexuales de personas infectadas.
• Vía sanguínea: drogas inyectables,
accidente laboral, transfusiones.
• Contagio madre a hijo: esta forma de
contagio es responsable de ~ 100 % de los
casos de SIDA infantil.
Infección por VIH en niños
MOMENTOS DE TRANSMISIÓN
MATERNO-FETAL
• INTRAÚTERO: durante el embarazo
• INTRAPARTO: durante el período
perinatal y durante el trabajo de parto
• POST PARTO: a través de la lactancia
materna
Momentos de
transmisión materno-fetal
Transmisión
intrauterina
Transmisión
intraparto
•VIH en tejido •VIH en secr vag
placentario,
•Exposición a
sangre fetal y sangre infectada
líq amniótico en parto
•Estudio viral •Est viral (-) al
(+) RN
RN y luego (+)
•Síntomas
Síntomas tardíos
precoces
•Efecto protector
de cesárea
Transmisión
Post parto
•Aislamiento en
leche materna
•Niños
amamantados
por mujeres
infectadas
Factores condicionantes de la
TV del VIH
FACTORES
MATERNOS
FACTORES
OBSTETRICOS
FACTORES
VIRALES
FACTORES
FETALES
LACTANCIA
MATERNA
FACTORES MATERNOS
Estado clínico •Síntomas clínicos (SIDA)
•Descenso de Linf CD4
e
inmunológico •Carga viral plasmática
(ARN-VIH-1)elevada
de la madre
•Carga vírica genital elevada
•Toxicomanía activa
FACTORES OBSTÉTRICOS
•RPM
•Parto prematuro
•Infecciones genitales,
ETS
•Corioamnionitis
•Intervenciones
invasivas
FACTORES VIRALES
•Virus VIH-1 (frente a
VIH-2)
•Subtipo de VIH-1,
genotipo, fenotipo
•Resistencia a los
antivirales
FACTORES FETALES
•Genético (haplotipo
HLA, CCR-5)
•Respuesta inmunitaria
•Co-transmisión de
CMV, hepatitis C
•Hipotrofia
LACTANCIA MATERNA
•Duración
•Carga virica elevada
en leche materna
•Lactancia mixta
•Complicaciones
infecciosas
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
PARA REDUCIR EL RIESGO DE TV
• Disminuir ARN-VIH-1 materno
• Disminuir la exposición a sangre y
fluidos (parto y leche materna)
• Aumentar la capacidad de disminuir o
eliminar el virus
Tratamiento
No ARV
antiretroviral
ARV
1- cesárea
electiva
2-inhibición
de lactancia
Tratamiento ARV:profilaxis
• Ofrecer ARV: obtener máxima
supresión de la replicación viral, reducir
riesgo de transmisión perinatal.
Explicar riesgos y beneficios
• Se puede comenzar en cualquier momento
del embarazo posterior a las 14 semanas
• Esquemas: ACTG 076; HIVNET 012
Tratamiento ARV
• Disminuir CV materna
• Protocolo ACTG 076: AZT en tres partes
(prenatal, intraparto, post natal). Desde
1995. Gratuito
Desventajas: Alto costo, tto prolongado,
forma IV y contraindica la lactancia
• HIVNET 012 (nevirapina) ventajas:
Bajo costo, no contraindica lactancia, fácil
administración.
Desventaja: resistencia a nevirapina
Protocolo ACTG 076
PRIMER COMPONENTE
Administración durante
el embarazo
•AZT 300 mg/12 hs
SEGUNDO COMPONENTE
Administración durante
el trabajo de parto o
cesárea
•AZT ev, dosis de carga
2 mg/kg , dosis de
manten. 1mg/kg
•Alternativa: Via oral:
600 mg c/3 hs
•Iniciar 8-12 hs postpart
•AZT jbe2 mg/kg c/6hs
6 semanas
TERCER COMPONENTE
Administración al RN
En nuestro hospital
• Evaluar posibilidad de cesárea
• Goteo con AZT a dosis de inducción y luego
mantenimiento, iniciando 3 hs. previas al parto.
• Administrar 1 único comp de Nevirapina
200 mg + 1 único comp lamivudina 150 mg
(preparto)
• Interrumpir lactancia materna
• Puérpera: AZT/lamivudina 1 c/12 hs 7 d.
• RN: AZT jarabe según normas; 48 hs: nevirapina
jbe. 2 mg/kg c/12 hs (2 dosis) más lamivudina
2 mg/kg c/12 hs x 7 días
MUJERES QUE RECIBEN AZT:
• Control hematológico mensual
• Reevaluar si plaquetas < 50.000/mm³
• Post parto derivar a un centro de
referencia de atención de VIH para
evaluación y seguimiento
Intervenciones
No-Antirretrovirales
• Disminuir la exposición fetal al virus
• Intervenciones poco costosas y simples
• Cesárea electiva: antes del inicio de
trabajo de parto o rotura de memb.,
semana 37-38 de gestación
• Bajo riesgo de transmisión en mujeres
con carga viral indetectable, evaluar
riesgo de la cirugía
Intervenciones
No-Antirretrovirales
• Lactancia materna:
Incremento del riesgo del 15-30 %
El riesgo de infección se incrementa
con el tiempo de duración del
amamantamiento
Algoritmo: 1ª consulta o
1º trimestre de embarazo
Ofrecimiento
del
test
NO ACEPTA:
ACEPTA
evaluar causas
Asesorar en prevención
Insistir a futuro
Seguimiento obstétrico
Consignar negativa
VIH
(ELISA o AP)
POSITIVO
NEGATIVO
Repetir 3º trimestre
WB
positivo
indeterminado
Infección por VIH
Seguimiento según
Normas de TV
positivo
negativo
Repetir 15-30 días
Negativo:Realizar
seguimiento serológico
Diagnóstico pediátrico
• La presencia de Ac IgG maternos dificulta
el diagnóstico serológico
• No utilizar sangre de cordón
• Utilizar más de 1 metodología > 18 meses
• WB durante 15-18 meses
• IgM resultados no satisfactorios
• IgA en experimentación
Algoritmo pediátrico
RN de madre VIH +
Edad > 18 meses
Edad < 18 meses
Dx virológico
PCR-ADN/ARN
1º muestra 7-30 días
Positivo
Confirmar con
2ª muestra a la
brevedad
Serología
VIH positiva
ELISA y WB
infectado
Negativo
Repetir a los
2 meses
Serología
VIH negativa
No infectado
negativo
positivo
infectado
positivo
positivo
Repetir
4-6 meses
Negativo:
Verificar
seroconversión
por tamizaje
Seguimiento clínico post parto
• Suministrar inhibidores de la lactancia
y sustitutos de la leche materna
• Asesoramiento en anticoncepción y
reproducción
• Continuidad del tratamiento ARV si
está indicado
Seguimiento a largo plazo en niños:
exposición al AZT y ARV
• Son insuficientes los datos disponibles
• Prot ACTG 076: en niños hasta 8 años
No hay diferencia en los parámetros
inmunológicos, neurológicos y de crecimiento
entre los expuestos y no expuestos al AZT
No se han visto enfermedades malignas
Nuestra experiencia
La Transmisión vertical es el modo
dominante de adquisición de la
infección por VIH en niños.
Junio 1998: se implementó el
ofrecimiento del test voluntario para
VIH-1 a toda mujer embarazada
2002: se promulga la ley nacional
25.543 que avala este proyecto
OBJETIVOS
ɣ Conocer el % de embarazadas con control de
VIH que asisten al sector público
ɣ Conocer la distribución según edad de la
embarazada y edad gestacional al momento
de la consulta
ɣ Conocer la prevalencia de mujeres VIH+
ɣ Determinar la reincidencia de embarazadas
con previo conocimiento de la
seropositividad
ɣ Determinar el % de transmisión vertical
PROCESAMIENTO DE DATOS
Jun 1998-dic 2004: 10.043 embarazadas
Consentimiento informado
Se estudió la presencia de Ac contra el
VIH-1 (EIA 3ª generación)
Muestras reactivas: tomar 2ª muestra
(corroborar identidad y confirmar WB)
Análisis de datos: Epi-info 6
RESULTADOS
% de embarazos con control para VIH-1
100
80
60
%
40
20
0
1998
2000
2002
año
2004
% de consultas según edad gestacional
%
consultas
60
50
40
30
20
10
0
1er trim. 2do trim. 3er trim.
edad gestacional
Momento del diagnóstico de
embarazadas VIH +
conocían su
infección
56%
puerperio
3%
durante la
gestación
41%
Distribución del número de gestas
de 57 mujeres VIH +
57 mujeres
VIH +
47
8
2
1 embarazo
2 embarazos
3 embarazos
69 embarazos
Prevalencia de embarazos VIH +
Embarazos
Embarazos
Embarazos
VIH +
VIH -
totales
69
10.012
10.081
Prevalencia
de
Embarazos
VIH +
0.68%
Transmisión vertical
Niño
VIH +
Tratamiento
Madre
RN
Completo
Parto
CD 4
madre
(cél/mm3)
Completo Cesárea 430
1
2
otros
Sin
Completo Vaginal 150
continuidad
Lactancia
CONCLUSIONES
ɣ Grupo etáreo más represent: 20-24 años
ɣ Consulta: edad gestacional temprana
ɣ Prevalencia de embarazos VIH-1 + : 0,68%
ɣ Tasa de transmisión vertical: 2,9 %
RECOMENDACIONES
• Nuestra próxima focalización debería
ser la mujer en edad fértil
• Con un diagnóstico precoz consensuar
el momento apropiado para la
concepción.
HAY QUE HACER MÁS
PARA QUE MÁS
GENTE SE INFORME
Y
MENOS GENTE
SE
INFECTE
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN