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I JORNADA AUTONÓMICA DE ENFERMERÍA DE LA COMUNIAD VALENCIANA
“La sostenibilidad del Sistema Sanitario bajo la mirada de Enfermería”
Valencia, 7 de noviembre de 2012
ENFERMERAS GESTORAS EN ATENCIÓN DOMICILIARIA
GESTIÓN DEL PACIENTE COMPLEJO
ABORDAJE INTEGRAL DEL MODELO DE LA PIRÁMIDE DE KAISER
Remedios Santoyo. EGCH Hospital General Universitario de Elche
Consolación Romero. EGCC Centro de Salud San Fermín de Elche
Asunción Cabanillas. EGCH Hospital General Universitario de Elche
INTRODUCCIÓN
Envejecimiento de la población
Aumento de las enfermedades crónicas
Incremento del grado de dependencia
ADECUADA GESTIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO
Identificación
Pirámide de Kaiser-Permanente
ATENCIÓN DOMICILIARIA
25% DE LOS PACIENTES DOMICILIARIOS
PRESTACIÓN CLAVE DEL SISTEMA
SANITARIO
CASOS COMPLEJOS
MÁS COMUNICACIÓN ENTRE A. PRIMARIA-A. ESPECIALIZADA
Departamento Elche-Hospital General
Diciembre 2010
2 Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias
(EGCH)
4 Enfermeras Gestoras de Casos Comunitarias
(EGCC)
Lugar de actuación: HOSPITAL-UHD
Lugar de actuación: COMUNIDAD
Ligadas a la Unidad de UHD
Hospital General Universitario de Elche
Ligadas al Equipo de Atención Primaria
CS. Altabix
CS. Pla
CS. S. Fermín
CS. Raval
CAPTACIÓN
DE
PACIENTES
ENLACE
EGCH (HOSPITAL)
EGCC (COMUNIDAD)
GESTIÓN DE
CASOS
APOYO Y
ATENCIÓN AL
CUIDADOR
ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 9.7.2012
COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO
PALIATIVO
GRAVEDAD
PLURIPATOLOGIA
PIEL
INESTABILIDAD 1
INESTABILIDAD 2
Puntuación
Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos o Trastorno mental grave
1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva
del evaluador )
≥ 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado ≥ 4
Ulceras cutáneas
≥ 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses
1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses
≥ 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses
1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses
Complejidad de manejo clínico TOTAL
COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO
POLIMEDICACIÓN
TECNOLOGÍA
AYUDAS TÉCNICAS
DEPENDENCIA FUNCIONAL
DETERIORO COGNITIVO
EQUILIBRIO
CUIDADORES
ENTORNO
FACTORES INDIVIDUALES
INCAPACITANTES
PROBLEMAS SOCIOFAMILIARES
30
20
20
10
10
5
10
5
100
Puntuación
≥ 10 fármacos
≥ 5 fármacos o < 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos)
Requerida para compensar ≥ 2 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación
Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación
Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa
Requiere o dispone de andador o silla ruedas
Barthel ≤ 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria
Barthel 20 - 55 puntos
Demencia diagnosticada
Pfeiffer ≥ 5 errores
10
5
10
5
10
5
15
10
10
5
≥ 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario
5
Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen
cuidador profesional privado, puntúa cero)
Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente
15
10
Edad ≥ 75 años o sin estudios o no idioma o su cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión…)
5
Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato
10
Complejidad de manejo comunitario TOTAL
COMPLEJIDAD TOTAL
100
CAPTACIÓN DE PACIENTES
BUSQUEDA
ACTIVA
HOSPITAL
209
11%
UHD
OTROS
1166
315
263
60%
16%
13%
Enfermera
Gestora de
Casos
Hospitalaria
TOTAL: 1953 PACIENTES CAPTADOS
ENLACE DE PACIENTES
BUSQUEDA
ACTIVA
HOSPITAL
UHD
OTROS
209
1166
315
263
11%
60%
16%
13%
TOTAL: 1931 ENLACES
Enfermera
Gestora de
Casos
Hospitalaria
EGC
CS NO EGC
R. ASISTIDA
HACLE
OTRA UHD
US.MENTAL
1304
494
66
31
33
3
68%
25%
3%
2%
2%
0%
CAPTACIÓN DE PACIENTES DESDE LOS CENTROS DE SALUD
24%
56%
66%
Incremento
de la
cobertura:
42%
Fig. Captación de pacientes domiciliarios en los centros de salud con enfermera
gestora de casos desde Diciembre 2010 a Septiembre 2012
CAPTACIÓN Y ATENCIÓN A PACIENTES COMPLEJOS
Captados: 76% del total
ATENCIÓN Y APOYO A CUIDADORES
CUIDADORES
FAMILIARES
IDENTIFICADOS
TOTAL
621
VALORACIÓN
ASISTENTES
INTEGRAL Y PLAN
A TALLER DE
DE INTERVENCIÓN CUIDADORES
388
52
MANEJO DE UN CASO COMPLEJO