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Ano Servicio de Cirugía General Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Anatomía • El esfínter externo está formado por tres haces musculares estriados: – subcutáneo. – superficial. – profundo. • Entre ambos esfínteres está el espacio interesfintérico y hacia arriba los músculos elevadores del ano del cual el pubiorectal se dice que da la verdadera continencia esfinteriana. Anatomía • A nivel de la línea pectínea existen unos repliegues de mucosa conocidas como columnas de Morgagni y las criptas anales donde existe una glándula vestigial. Anatomía • Su irrigación arterial está compuesta por tres arterias: – La hemorroidal superior; rama de la mesentérica inferior y da tres ramas que rodea, al recto, dos derechas y una izquierda. – La hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogástrica. – La hemorroidal inferior, proveniente de la pudenda. Anatomía • El sistema venoso acompaña a las arterias respectivas, se origina de un plexo venoso localizado en la ampolla rectal y canal anal. • La vena hemorroidal superior va a drenar al sistema porta por la vena mesentérica inferior. Anatomía • La vena hemorroidal media drena a la vena hipogástrica • La vena hemorroidal inferior drena a la pudenda y posteriormente a la hipogástrica. Anatomía • Sistema linfático, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la mesentérica inferior y los vasos iliacos y aorta. • Los del canal anal se drenan a los ganglios inguinales, por eso las lesiones anales se manifiestan con adenopatía inguinal. Clínica • Una anamnesis minuciosa es muy importante, síntomas y antigüedad de los mismos. • Intervalos asintomáticos. • Descripción detallada de los síntomas: – – – – – – – – prurito escozor dolor expulsión de secreciones sangre mucosidad pus trastornos de la evacuación fecal Clínica • Tipificar el dolor, si es intenso, punzante, intermitente, sordo, si está unido o no a la defecación. • Sangrado, si es a goteo o en chorro o mezclado con las heces. Clínica • Todos estos síntomas y signos indican un examen completo de la región anal: – inspección, – tacto rectal, – anoscopía o proctosigmoidoscopía • Posición de Sims. Inspección Tacto Rectal Anoscopía Patología del ano • Hemorroides • Fisuras anales • Abscesos y fístulas anales • Enfermedad pilonidal Hemorroides • Definición: – Dilatación varicosa de una vena del plexo hemorroidal superior o inferior que resulta del aumento persistente en la presión venosa. Hemorroides • “Son parte de la anatomía humana normal” • “Existen desde que apareció el hombre en la historia” Hemorroides • “De manera desafortunada y trágica se le culpa de las molestias anales” Hemorroides • Anatomía – Son tres paquetes hemorroidales: • Anterior derecho • Posterior derecho • Lateral izquierdo Hemorroides •Clasificación anatómica –Internas –Externas Hemorroides Internas Hemorroides Externas Hemorroides Clasificación Sintomática en Grados 1o grado Solo abombadas y sangran al defecar 2o grado Se prolapsan al defecar y se reducen espontáneamente 3o grado Se prolapsan y hay que reducir digitalmente 4o grado Se prolapsan y ya no se reducen Hemorroides • Incidencia – Son muy frecuentes. – Pero no se conoce su incidencia precisa. Hemorroides • Causas – Herencia – Posición – Embarazo – Estreñimiento o diarrea – Aumento de la presión intraabdominal – Tipo de trabajo Hemorroides • Síntomas – Hemorragia – Protusión – Dolor Hemorroides • Diagnóstico real de los que se quejan de hemorroides Hemorroides Hemorroides trombosadas Fisuras Otras causas 50% 18.5% 8% 23.5% 100% Hemorroides • Diagnóstico – Historia clínica cuidadosa – Exploración física concienzuda – ¡TACTO RECTAL! – Anoscopía, rectosigmoidoscopía – Enfermedad proximal? Hemorroides • Tratamiento – Tratamiento médico – Manipulación dietética – Etapa aguda: Cirugía Hemorroides • Tratamiento – 1o y 2o grado: • Coagulación infrarroja, Escleroterapia, Ligadura con banda – 3o y 4o grado: • Hemorroidectomía quirúrgica Ligadura con banda Evolución Hemorroidectomía Hemorroidectomía Hemorroides • Tratamiento – 80% Reaccionan al tratamiento médico – 3% Recidiva quirúrgica Hemorroides • Complicaciones Tempranas Tardías Hemorragia Retención urinaria Impactación fecal Hemorragia intensa Estenosis anal Fisura Anal • Es un abertura en el anodermo en la parte media posterior o anterior justo distal a la línea pectínea. • 90% son en la parte posterior. Fisura Anal • Se pueden producir fisuras por: – Isquemia – Enfermedad de Crohn – Tuberculosis anal – Cáncer de ano – Citomegalovirus – Herpes – Clamydia – Sífilis Fisura Anal • Diagnóstico – Inspección – Examen digital Fisura Anal • Síntomas – Dolor intenso al defecar. – Sangre en el papel sanitario o en las heces. – Espasmo perineal o perirrectal. Fisura Anal • Tratamiento – Médico: • Ablandadores de heces • Baños de asiento • Aumento de volumen en la dieta • Nitroglicerina tópica y toxina botulínica (Botox) Esfinterotomía Lateral Interna Tratamiento Quirúrgico Absceso Anorrectal • El espacio perianal se continúa con la grasa de los glúteos • El espacio interesfinteriano continúa con el espacio perianal • El espacio isquiorrectal se encuentra en las regiones posterolaterales Absceso Anorrectal • El espacio posanal profundo está entre el elevador del ano y el ligamento anoccocígeo • El espacio supraelevador está por arriba del elevador del ano a ambos lados del recto Absceso Anorrectal • Las enfermedades supurativas anorrectales se deben a infecciones de las glándulas anales • Molestia más frecuente es dolor anal intenso que se agrava al caminar, toser o por esfuerzos • También pueden presentar fiebre, retención urinaria y sepsis. Absceso Anorrectal • Deben drenarse tan pronto se diagnostican • Debe darse antibiótico en caso de celulitis extensa, alteraciones inmunitarias, diabetes mellitus o cardiopatía valvular Posición del Paciente Manejo Quirúrgico del Absceso y Fístula Manejo Quirúrgico del Absceso y Fístula Fístula Anal • Es una forma crónica de la infección en un absceso anorrectal • Cripta infectada y un trayecto que se extiende hacia el sitio de drenaje • Pueden ser secundarias a infecciones por – Traumatismos – Fisuras – Tuberculosis – Enfermedad de Crohn, carcinoma – Radiación – Actinomicosis – Clamydia Fístula Anal • Las fístulas pueden ser: – Interesfinteriana – Transesfinteriana – Extraesfinteriana • Los pacientes presentan drenaje purulento persistente por las aberturas externa e interna de la fístula Fístula Anal • Se palpa un trayecto indurado. • El tratamiento es con fistulotomía, legrado o cauterización del trayecto y cicatrización por intención secundaria. • Las fístulas que no se tratan pueden causar infecciones intermitentes crónicas, episodios de sepsis, raramente carcinoma y muerte. Fístula Anal • Existen 4 tipos de fístulas: – l. Interesfintericas. • Mas común – ll. Transesfintericas – lll. Supraesfintericas – lV. Extraesfintericas Tipos de Fistulotomía Tratamiento de la Fístula Fístula Anterior Fístula Anterior Fístula Posterior Enfermedad Pilonidal • Seno o absceso que contiene pelo e incluye piel y tejidos subcutáneos en la región interglútea postsacra. • Ocurren en cualquier grupo de edad. • Predomina en los varones. • Suele situarse en la línea media a unos 5 cm del ano. Enfermedad Pilonidal • Manifestaciones clínicas – Dolor – Tumefacción – Drenaje purulento – Recurrencia de la infección Enfermedad Pilonidal • Diagnóstico – Fosos típicos en la línea media – Proceso inflamatorio – Examen anal • Tratamiento – Abierto – Plastía de Lindberg. Tratamiento abierto Tratamiento abierto Plastía de Limberg Plastía de Limberg Plastía de Limberg Neoplasias Anales • Tumores del borde anal – Carcinoma de células escamosas – Carcinoma de células basales – Enfermedad de Bowen – Enfermedad de Paget • Cáncer del conducto anal – Carcinoma epidermoide – Adenocarcinoma – Melanoma Neoplasias Anales • Carcinoma de células escamosas – Se origina entre la línea dentada y el límite externo de la piel perianal. – Lesiones queratinizantes bien diferenciadas. – Son más comunes en varones. – El paciente presenta hemorragia, prurito, dolor o tenesmo. – Crecen con lentitud, dan metástasis tardías. – Las lesiones pequeñas se tratan mediante escisión local con un borde de 2 cm, quimioterapia, radioterapia y resección abdominoperineal. Imagen de fisura anal sospechosa de carcinoma de celulas escamosas en una mujer de 56 años con enfermedad de Crohn ileocolica Galandiuk S and Davis BR (2008) Infliximab-induced disseminated histoplasmosis in a patient with Crohn's disease Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol doi:10.1038/ncpgasthep1119 Neoplasias Anales • Carcinoma de células basales – Es raro. – Más frecuente en varones. – Lesión con bordes elevados y ulceración central. – Se trata con escisión amplia local y cierre primario o injerto cutáneo. Cuando es grande se hacer resección abdominoperineal. – Tienen una recurrencia del 30%. Neoplasias Anales • Enfermedad de Bowen – Es un carcinoma de células escamosas intraepidérmico. – Es raro , de crecimiento lento. – Se presenta en edad avanzada. – Se asocia con condilomas anales en pacientes jóvenes con actividad sexual. – Presentan prurito anal, ardor o hemorragia. – La terapéutica es con extirpación local con bordes adecuados. Neoplasias Anales • Enfermedad de Paget – Es rara, se localiza en la porción intraepidérmica de las glándulas apócrinas – Se presenta en pacientes de 60 a 70 años – Predomina en mujeres – Hay prurito intenso, rebelde – El tratamiento es la extirpación local amplia con bordes limpios Neoplasias Anales • Carcinoma epidermoide – Más común en las mujeres. – Puede presentarse una masa indurada, hemorragia, prurito o molestia. – El diagnóstico: tacto rectal, proctosigmoidoscopia, biopsias. – El 40% tiene afección metastásica al diagnóstico. – El tratamiento: resección local, quimiorradiación, resección abodminoperineal. Neoplasias Anales • Adenocarcinoma – Suele ser la prolongación distal de un cáncer rectal primario. – Hay dolor y tumefacción perianales, absceso o fístulas. – El tratamiento es una resección abdominoperineal. Neoplasias Anales • Melanoma – Es el tercer sitio más común del melanoma, después de piel y ojos. – Se presenta entre la quinta y sexta década de la vida. – La frecuencia es igual en ambos sexos. – Presentan hemorragia, dolor , una masa anal, alteración en las defecaciones. – El tratamiento es extirpación local amplia o resección abdominoperineal, resección radical.
