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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Un desafío institucional
Dr. Héctor Maisuls
CALIDAD DE LA ATENCION
SANITARIA
Acreditación en EEUU
1951
• Joint Commission on Accreditation of
Hospitals
(JCAH)
• Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO)
1994
• Agenda para el Cambio
• Centrada en la Organización
• Centrada en el paciente
Política de Gestión de Riesgo
JCAHO Seguridad del Paciente
• Determinar la definición de los hechos
que pueden constituir una alerta:
incidentes.
• Crear un sistema de registro de las
alertas.
• Establecer un proceso de análisis de
las causas.
• Determinar un plan de acción para
reducir el riesgo de su presencia.
Objetivos JCAHO
Seguridad del Paciente
1. Mejorar la identificación de pacientes
2. Mejorar la efectividad de comunicación
3. Mejorar la seguridad en el uso de med.
4. Eliminar errores quirúrgicos
5. Mejorar la seguridad de bombas infusión
6. Mejorar la efectividad de sistemas alarma
7. Reducir el riesgo de infección nosocom.
PROGRAMA DE MEJORA CONTINUA
JCAHO - 10 Pasos
•
•
•
•
Asignar responsabilidades a grupos de personas
Describir el campo de actuación: cuidados, servicios
Seleccionar los aspectos mas importantes
Identificar los indicadores
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estructura
Proceso
Resultado
Centinela
Establecer los límites del estándar
Recolección y organización de los datos
Iniciar la evaluación
Acciones basadas en las recomendaciones
Asegurar la efectividad de las acciones
Comunicar los resultados
Seguridad del Paciente
"Errar es humano"
Instituto de Medicina de EEUU 1999
Error: 100.000 muertes por año
Accidentes de tránsito
SIDA
Cáncer de mama
Instituto Nacional de Salud
de EEUU
6 Objetivos para 10 años
La Atención Sanitaria debe ser:
• Segura
• Efectiva
• Centrada en el paciente
• Realizada en el momento adecuado
• Eficiente
• Equitativa
Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el
mundo: Infección Nosocomial
Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente:
Participación del paciente.
Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente.
Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente.
Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.
Programa 6: Información y aprendizaje.
Seguridad del Paciente
¿De que hablamos?
 Infecciones hospitalarias
 Errores de medicación
 Úlceras de decúbito
 Prescripción errónea
 Complicaciones
 Confusión de HC y doc.





anestésicas
Caídas
Errores y retrasos
diagnósticos
Cirugía inadecuada
Reingresos
Fallecimiento
 Sobreutilización de
tratamientos
 Cirugía del sitio
equivocado
 Deficiencias en la
contención física de los P
 Litigios y reclamos
Seguridad del Paciente
Definición
 "Ausencia de Eventos Adversos“
 "Asumir la prevención del daño con
un enfoque sistémico que promueva
el aprendizaje y la seguridad más que
la búsqueda del culpable"
Seguridad del Paciente
Evento Adverso (EA): "Injuria o complicación no
intencional consecuencia del cuidado médico ó
todo aquel derivado del cuidado de la salud y no
de la enfermedad misma del paciente“
EA significativos
 Prolongación de la estadía
 Necesidad de re-internación
 Secuela transitoria (< 1 año)
 Secuela definitiva
 Muerte
Modelo de Análisis
Iceberg
Eventos Adversos
Fallos en:
Organización
Gestión
Estándares
Supervisión
Roles
Comunicación
Mantenimiento
Actividades
Modelo de Análisis
Queso Suizo
Fallos latentes
Organización
Gestión
Condiciones de
trabajo
• Sobrecarga de trabajo
• Indefinición de tareas
• Formación insuficiente
• Supervisión insuficiente
• Fallos de comunicación
• Recursos obsoletos
• Escaso nivel de
automatización
• Incorrecto mantenimiento de
instalaciones
• Insuficiente estandarización
de procesos, ...
Fallos de
actividad
(actos inseguros)
• Omisión
• Distracciones
• Errores
• Fallos de atención
Barreras/
defensas
¡Efecto
Adverso!
Atención Segura Basada en la
Evidencia
Asistencia
Gestión
Investigación
Objetivo General
Mejorar la Seguridad del
Paciente y la Calidad de la
Atención Sanitaria como
Proceso Único
Objetivos Específicos
Instalar la
Cultura de la
Seguridad de
Pacientes en
los Hospitales
Definición de Eventos Adversos
Indicadores
Vigilancia y Recomendaciones
Estandarización
de Procesos
Asistenciales
Instalar
Procesos de
Calidad en la
Garantía de
Gestión Clínica Calidad
Asistencial
Guias de Práctica Clinica (GPC)
Manual de Procedimientos
Técnicos (Normas ISO)
Medición de Desempeño:
 Supervisión de procesos
 Indicadores de resultados
 Auditoria de casos
Rediseño de los Procesos
Desarrollos y Actividades

Comités Hospitalarios Esenciales (5)

Área de Producción Científica

Comisión Central de Calidad
Hospitalaria
Comités Hospitalarios
Esenciales
1. Infección Intrahospitalaria
2. Seguridad
3. Hemoterapia
4. Farmacoterapéutica
5. Mortalidad
SEGURIDAD DEL PACIENTE
EXPERIENCIA DE CORDOBA
1. Creación cargo Director de Seguridad de
Paciente (Decreto Provincial Nº 2305 del
10/12/07)
2. Taller de Capacitación del Programa VIHDA en
Córdoba (Dr Guillermo Lossa y equipo), para 9
hospitales públicos (total ingresados 12
hospitales públicos)
3. Creación de Comités de Seguridad del
Paciente en Hospitales Públicos. Resolución
Ministerial Nº 965 del 15/12/08.
PROGRAMA VIHDA
1. Hospital Córdoba
2. Hospital San Roque
3. Hospital Misericordia
4. Hospital Transito
Caceres
5. Hospital Materno
Neonatal
6. Hospital Maternidad
Provincial
7. Hospital de Rio
Cuarto
8. Hospital de Bellville
9. Hospital de San
Francisco
10. Hospital de Niños
11. Hospital Rawson
12. Hospital de Villa
Maria
COMITÉS DE SEGURIDAD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hospital Córdoba
Hospital San Roque
Hospital Materno Neonatal
Hospital Maternidad Provincial
Hospital de San Francisco
Hospital de Niños
Hospital Rawson
Taller VIHDA
Taller VIHDA
Taller VIHDA
I Jornada de Infección
Intrahospitalaria y Seguridad del
Paciente
I Jornada de Infección
Intrahospitalaria y Seguridad del
Paciente
Área de Producción Científica
a) Biblioteca Virtual – Búsqueda bibliográfica
b) Medicina Basada en la Evidencia – Método
Científico
c) Investigación en Servicios de Salud
•
•
•
•
Registros y base de datos
Epidemiología Clínica
Efectividad Clínica
Seguridad de Pacientes
d) Evaluación de Tecnología Sanitaria
e) Almacenes del conocimiento – Respaldo al
gobierno clínico
f) Ensayos clínicos financiados por la industria
Curso de Formación de
Investigadores 2009-2010
Curso de Formación de
Investigadores 2009-2010
Rev Argent Cardiol 2010;78:290-1
Comisión Central de Calidad
Hospitalaria

Roles de la organización – Estructura

Supervisión de actividades – Procesos

Seguimiento de indicadores – Resultados

Gobierno del conocimiento – Decisiones
(Empowerment)
Mortalidad Infantil por componentes
Córdoba, 2002-2009
Tasas por mil Nacidos Vivos
16
14
12
10
8
6
4
2
0
14,1
10
4,7
14,1
9,4
12,6
8,9
11,7
11,5
12,7
11,9
10,7
8,4
8,4
8,3
8,5
7,4
4,9
3,7
3,5
3,5
4,2
3,4
3,2
2002
2003
2004
TMI
2005
TMNeo
2006
2007
2008
2009
TMPost neo
Fuente: Estadísticas Ministerio de Salud.
Mortalidad Infantil por Causas
(grupo 10 primeras causas) 2009
120
100
111
105
102
2008
97
2009
80
61
66
60
59
47
31
40
32
13 16
20
Muerte Súbita
Malformacion
Cong Cardiaca
Sepsis del RN
Prematurez
Malformaciones
Congénitas
Dificultad
Respiratoria RN
0
COMPONENTES DE LA GESTIÓN
DE RIESGOS
 Identificar: Buscar y localizar riesgos antes de que se
transformen en problemas.
 Analizar: Convertir datos sobre riesgo en información
manejable para determinar prioridades y tomar decisiones.
 Planificar y tratar: Transformar información sobre riesgo en
decisiones de planificación y acciones preventivas (presentes
y futuras), y llevar a cabo esas acciones.
 Monitorizar: Indicadores de riesgo y acciones preventivas.
 Controlar: Corregir desviaciones en los planes de prevención
de riesgos y decidir acciones futuras.
 Comunicar y documentar: Proporcionar información y
feedback al proyecto sobre las actividades de riesgo, riesgos
actuales, y riesgos emergentes.
El ciclo de gestión del riesgo
Implementación,
seguimiento y
revisión
Despliegue
del plan
Identificación de
riesgos
COMUNICACIÓN
Análisis y
evaluación de
riesgos
Planificación de
respuestas
ESTRATEGIA
Un Modelo centrado en el sistema
Lo más importante cuando surge un Problema
no es quién,
sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y
cómo se podría haber evitado
Cambiar la cultura punitiva por cultura proactiva
Escenario de Incertidumbre y
Control de los Procesos





Miedo
Amenaza
Peligro
Vulnerabilidad
Riesgo
Reacción orgánica
Reacción cognitiva
Discursos
Discursos hegemónicos
Discurso ejemplar o
Protocolos
LA CONSTRUCCION SOCIAL
DEL COMPORTAMIENTO
 Reflexión, conciencia y disciplina frente a
 PROTOCOLOS DE PREVENCION DE
RIESGOS
Calidad de la Atención
Sanitaria
Responsabilidad
de la dirección
Medición,
Análisis y
Mejoramiento
Gestión de
Recursos
Requisitos del
Usuario
Realización del
Producto
o Servicio
Satisfacción
Del Usuario
Muchas Gracias