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SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.
Hipócrates, 460 años AC
Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.
Error
Error:
• Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista
según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto.
• En la naturaleza humana el error es innato.
• Los errores son más probables si se sitúan en entornos
que los favorecen.
• Hacer algo erróneo (error de comisión) o al no hacer lo
correcto (error por omisión).
Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.
Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.
Error
• El ejercicio de la medicina involucra diversos factores
de riesgo que hacen más proclive el error humano.
• “Es una realidad en los servicios de salud”.
• El error médico es aparentemente frecuente a nivel
mundial, con bajo reporte, registro y comprobación.
• En un estudio, realizado en España en el 2006, los
médicos consideraron que su práctica clínica es
“segura” y que el problema es “de otros”.
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Error
• “Más de una cuarta parte de los médicos se creen
inmunes al error”. (Borrell F, Páez C, Suñol R, Orrego C, Gil N, Martí M.
Errores clínicos y eventos adversos: percepción de los médicos de atención primaria. Aten
Primaria. 2006;38(1):25-32)
• En España en el 2007, se realizaron 96,047 vistitas a
452 profesionales de la salud en dos semanas,
detectándose 1,074 efectos adversos (11.18%) con la
evidencia de que el manejo sanitario fue la causa del
evento adverso. De los eventos adversos detectados, el
6% fueron graves.
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Error
• En hospitales de New York (1984) el 3% de pacientes
hospitalizados experimentó un evento adverso. En
Colorado (1992) el 3.7%.
• En ambos casi el 60% fueron eventos prevenibles.
• El Instituto de Medicina de EEUU (1997) reportó que
entre 44,000 y 98,000 personas mueren por errores
médicos. Más que por accidentes de tránsito (43,458),
cáncer de mama (42,297) o SIDA (16,516).
• En el 2004, la cifra llegó a 195,000 muertes.
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Error
• Australia (1995): 16.6% de las admisiones terminaron
en efectos adversos, de los cuales el 51% fueron
prevenibles.
• Reino Unido (2001): 10.8% de efectos adversos.
• Canadá (2004): 12.7% de efectos adversos.
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Eventos Adversos
• Injurias o complicaciones no intencionales que son
causadas por el manejo de la atención a la salud, antes
que por la enfermedad del paciente.
• Puede conducir a la muerte o discapacidad al momento
del alta y/o a una hospitalización prolongada.
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Error de la atención de salud
• El resultado no intencional de la atención a la salud,
causados por defectos en la entrega de cuidados a un
paciente.
• Los errores de atención a la salud pueden ser errores
de comisión (hacer las cosas incorrectas), omisión
(dejar de hacer las cosas correctas) o ejecución (hacer
las cosas correctas, incorrectamente).
• Los errores pueden ser de cualquier miembro de un
equipo de salud en cualquier momento del proceso de
atención.
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Negligencia
• Es el resultado de una acto mal realizado por parte de
un proveedor asistencial de salud que se desvía de los
estándares aceptados en la comunidad médica y que
causa alguna lesión al paciente.
• Se debe a no haber tenido la diligencia requerida para
el caso particular (no haber cumplido con los
parámetros mínimos y normas técnicas de la
profesión).
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Negligencia
• La negligencia, junto a la impericia y la imprudencia
constituyen una vulneración a la norma médica y legal.
• La negligencia, hablando en términos estrictos, solo
puede ser establecida por el poder judicial.
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¿Cuan peligrosa es la salud?
PELIGROSO
(>1/1000)
100,000
REGULADO
Cuidado de la
salud
Conducción
de vehículos
10,000
1,000
100
Escalamiento
de Montañas
10
Puenting
10
100
ULTRA-SEGURO
(>1/100,000)
1,000
Fabricación
de químicos
Horario de
Aereolineas
programadas
Ferrocarriles
europeos
Aviación de
charter
10,000
Planta Nuclear
100,000
1,000,000
Número de eventos por cada fatalidad
(National Academy of Science, 1999)
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10,000,000
¿Cuan peligrosa es la salud?
• Muerte en vuelos domésticos: 1 en 8,000,000 vuelos
• Eventos adversos en hospitales: 1 cada 27 a 34
ingresos
• Muerte en hospitales por errores asistenciales: 1 cada
343 a 764 ingresos.
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Sistema como causa del error
• Las personas fallan
• Los errores son esperables / previsibles
• Los errores se facilitan o son consecuencia de:
- Fallos latentes en el entorno asistencial.
- Los procesos y procedimientos que se aplican.
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Seguridad del Paciente
• La Asamblea Mundial de la Salud (OMS) aprobó en
2002 una resolución con la necesidad de abordar el
problema de los errores y los efectos adversos por
parte de todos los países.
• En el año 2004 se crea la Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente, con la misión de coordinar,
difundir y acelerar mejoras en seguridad del paciente a
nivel mundial y facilitar el desarrollo de políticas
relacionadas con la seguridad del paciente entre los
Estados miembros de la OMS.
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Seguridad del Paciente
Seguridad del Paciente:
• Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la
atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.
Daño asociado a la atención sanitaria:
• Daño derivado de planes o medidas adoptados durante
la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos.
No el debido a una enfermedad o lesión subyacente
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Seguridad del Paciente
Cultura de Seguridad:
• Comportamiento individual y de la organización,
basado en creencias y valores compartidos, que busca
continuamente reducir al mínimo el daño que podría
sufrir el paciente como consecuencia de los procesos
de prestación de atención.
• Depende de la interacción y equilibrio el equilibrio
permanente de múltiples actuaciones del sistema
sanitario y de sus profesionales.
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Seguridad del Paciente
Incidente relacionado con la Seguridad del Paciente:
• Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría
haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.
• Cuasi incidente: No alcanza al paciente.
• Incidente sin daño: Alcanza al paciente pero no causa
daño apreciable.
• Evento Adverso: Incidente que produce daño al
paciente.
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Práctica de seguridad
• Estructura o proceso cuya utilización reduce la
probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.
• Los servicios de salud buscan construir un sistema que
ofrezca: rapidez, no falle y de alta calidad.
• Los servicios de salud, donde la combinación de
procesos, tecnología e interacciones humanas son
complejos, es inevitable que se produzcan una serie de
riesgos que pueden llevar a equivocaciones.
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Factores que contribuyen a la
aparición de errores
A. Factores del paciente
B. Factores de los profesionales y trabajadores de
salud.
C. Factores ambientales y de la organización.
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A. Factores del paciente
• Barreras que dificultan la comunicación
(discapacidad, nivel de conciencia, demencia, idioma,
etc.)
• Ubicación del paciente (direcciones erróneas, difícil
acceso, paciente atrapado, etc.)
• Situación clínica, patología compleja, factores físicos,
factores mentales y psicológicos, problemas de
personalidad, problemas sociales y familiares, etc.
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A. Factores del paciente
• Caídas: por pérdida del equilibrio, tropiezos, por
colapsos.
• Conducta o comportamiento del paciente: paciente
riesgoso/inquieto; paciente poco cooperativo e
incumplido; paciente con intento de autodaño;
desconsiderado, rudo u hostil y con problema de abuso
de sustancias.
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B. Factores de profesionales y
otros trabajadores
• Exceso de carga de trabajo.
• Desinterés
• Desconocimiento de sus funciones
• Uso del personal en formación para cubrir las
necesidades de personal asistencial: “mano de obra
inmediata”.
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B. Factores de profesionales y
otros trabajadores
• Confusión de los roles que deben
cumplir el estudiante y el tutor.
• Falta de reconocimiento.
• Existencia de situaciones que
estimulan el conflicto de interés.
• Insuficiente gestión de los valores
organizacionales: vocación de
servicio, honestidad, responsabilidad.
• Stress laboral.
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B. Factores de profesionales y
otros trabajadores
• Procesos clínicos y procedimientos diagnósticos:
tratamiento no relacionado con el diagnóstico;
procedimientos que no se realizaron cuando estaban
indicados; procedimientos realizados cuando no
estaban indicados.
• Medicación y soluciones endovenosas: carencia de
medicamentos, fallas en prescripción, recetas ilegibles,
fallas de preparación y dosificación; fallas de
presentación y empaque; fallas en la administración e
inadecuado almacenamiento.
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B. Factores de profesionales y
otros trabajadores
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B. Factores de profesionales y
otros trabajadores
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C. Factores organizacionales y
ambientales
• Protocolos, guía, procedimientos, procesos:
(existencia o no, disponibles, actualizados,
comprensibles, relevantes, simples, realistas,
información aportada insuficiente, no difundidos, etc.)
• Ayudas a la toma de decisiones (disponibilidad de
ayudas, acceso a especialistas y personal con mayor
experiencia, ayudas para el cálculo de dosis o
velocidad de infusión, etc.)
• Diseño de procedimientos o tareas
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C. Factores organizacionales y
ambientales
• Ausencia de datos en la HC, discrepancia entre datos
HC, ilegibilidad HC, no disponible, confusa, etc.
• Equipos: Ausencia , Fallo de diseño.
• Error en la selección del equipo.
• Información correcta, consistente y clara, legible.
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TOTAL DE EVENTOS ADVERSOS (100%)
ERRORES PREVENIBLES (58%)
MUERTES (2.8%)
NEGLIGENCIAS (28%)
4% DEL TOTAL DE ALTAS DE LOS AÑOS DE ESTUDIO
Frecuencia de errores
Fuente: Harvard Medical Practice Studies (1984 / 1991 / 2004)
(Estudio hecho en base a 2'671,863 altas)
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Frecuencia de incidentes
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Sistema como causa del error
• La estrategia de actuación es analizarlos y aprender
sobre los mismos (Learn from errors):
• Identificar el suceso
• Reparar el daño
• Buscar las causas profundas en el sistema
• Rediseñar el sistema en función del análisis
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¿Es posible reducir
los eventos adversos?
• No podemos cambiar la condición humana, pero si
podemos cambiar las condiciones bajo el cual la
persona trabaja.
Factor humano y fallos del
sistema
• Fallos de la atención, despistes, distracciones lapsus,
errores de valoración, incumplimiento de normas
establecidas.
• La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la
sobrecarga de trabajo y el estrés.
• Turnos de trabajo prolongados.
• Recurrir a la memoria.
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Factor humano y fallos del
sistema
• Excesivo número de traslados de los pacientes.
• Procedimientos no normalizados.
• Escasez de feedback.
• Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos
para la toma de decisiones.
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Modelo del queso suizo
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Sistema: El modelo del
queso suizo
• Fallas activas: Cometidas por las personas que están
en contacto directo con paciente o sistema.
• Errores latentes: Son las graves fallas en el diseño y
organización que estaban presentes mucho antes de
que se produzca el accidente.
• Los huecos son las diversas fallas
• Cuando ellas se alinean se produce el evento adverso.
¿Es posible reducir
los eventos adversos?
• No podemos cambiar la condición humana, pero si
podemos cambiar las condiciones bajo el cual la
persona trabaja.
Iniciativas para la reducción de
los eventos adversos
• Establecer un sistema de gestión por la seguridad del
paciente.
Identificarlos los riesgos
Analizarlos
Tomar medidas correctivas
Socializa el aprendizaje
Iniciativas para la reducción de
los eventos adversos
Identificar los riesgos
Fuentes
• Sistema de vigilancia.
• Quejas y reclamos.
• Auditorias.
Iniciativas para la reducción de los
eventos adversos
Analizar los riesgos
• Análisis por método de modos de fallos.
• Análisis por método de causa raíz.
Análisis de incidentes adversos
Condición
latente
Factor
activador
Actos
inseguros
por omisión
Barreras
de defensa
Análisis de incidentes adversos
Condición
latente
Factor
activador
Actos
inseguros
por omisión
Barreras
de defensa
Qué procedimiento,
organización o
factor ambiental
puede generar
incidentes
Qué lleva la
condición latente
a un estado
que hace más
probable el
incidente
Cuál fue la
causa
inmediata
del incidente
Qué prácticas
aseguran
que un incidente
no cause lesión
o las minimice
Análisis de incidentes adversos
• Una paciente fue sometida a histerectomia +
ooforectomia derecha.
• Años después el ovario izquierdo desarrolla un quiste.
• La paciente es sometida a quistectomia y en la
operación seccionan el uréter.
• El cirujano advierte el daño y repara la lesión.
Análisis de incidentes adversos
Condición
latente
Ausencia de
protocolo que
disminuya riesgo
de lesión ureteral
Factor
activador
Actos
inseguros
por omisión
Barreras
de defensa
Síndrome
adherencial
severo
Divulsión de
tejidos sin
identificar
estructuras
anatómicas
Identificación
oportuna
de la lesión
y corrección
qx intraoper.
Iniciativas para la reducción de
los eventos adversos
Tomar medidas correctivas
Evaluar los riesgos
• Eliminación de la acción de riesgo.
• Modificación de la acción de riesgo.
• Limitar las consecuencias del daño.
• Implantación de barreras.
Iniciativas para la reducción de
los eventos adversos
Plan de acción: prevención – atenuación
• Ejecución.
• Control.
• Rediseño de procesos.
Iniciativas para la reducción de los
eventos adversos
Socializarlos
• Socialización de las investigaciones de eventos
adversos: discutir abiertamente sobre los eventos
adversos para que todos aprendan de ellos y se
acuerden medidas correctivas no punitivas.
• Establecer reuniones periódicas en los servicios.
Iniciativas para la reducción de los
eventos adversos
Como aprender de nuestros errores
• Difusión de las buenas practicas: aquellas practicas
que universalmente se aceptan como efectivas en
reducir eventos adversos.
• Las buenas practicas deben implementarse en todo el
establecimiento.
Cómo reducir los errores
1.
Control de los pacientes polimedicamentados.
2.
Comunicación eficaz entre los profesionales.
3.
Anamnesis y examen físico profundo.
4.
Llenado adecuado de la historia clínica.
5.
Información accesible.
6.
Control de los medicamentos de riego.
7.
Estandarizar.
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Cómo reducir los errores
8.
Utilizar los protocolos y listas de verificación.
9.
Atención rápida frente a los eventos adversos.
10. Simplificar.
11. Higiene de manos.
12. Evitar la dependencia de la memoria.
13. Reducir los traslados y los cambios de servicio.
14. Mejorar feedback.
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