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CENTRO MEDICO DIAGNOSTICO DE ALTA TECNOLOGIA
“DAVID GUENDSECHADZE”
MISION BARRIO ADENTRO.
ESTADO NUEVA ESPARTA
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
PRESENTACION DE UN CASO:
Adenocarcinoma de cola de páncreas.
Autores:
Dra. Malien Hernández Valdés. *
Dr. Jorge Luis Mendieta Dominguez *
•Especialista de 1er Grado en Radiología.
2009
[email protected]
PRESENTACIÓN DEL CASO.
Paciente femenina de 58 años con un cuadro clínico que comenzó
hace 2 meses atrás con dolor en epigastrio y trastornos digestivos.
Fue valorada en varias ocasiones y se le realizaron varios
complementarios que resultaron dentro de parámetros normales y
no se llego a diagnóstico preciso. Fueron apareciendo de forma
paulatina otros síntomas tales como repugnancia, pérdida de peso
marcada y trastornos urinarios ligeros, detectándose una
tumoración que ocupaba epigastrio e hipocondrio izquierdo, lo cual
fue el motivo del ingreso en nuestro centro. Los resultados de los
exámenes complementarios fueron: hemoglobina 10 gol; velocidad
de sedimentación globular 44mm/h; que el resto de los exámenes
estaban entre parámetros normales (Glicemia, Creatinina, Fosfatasa
alcalina, y Coagulograma). La radiografía de tórax fue normal.
En el Ultrasonido abdominal se detecta en proyección de la cola del páncreas
una “T” mixta predominantemente sólida, con áreas de necrosis y
calcificaciones, de 9 cm de diámetro. No adenomegalias.
Se decide realizar TAC de abdomen observando en el Topograma
un aumento de la densidad a nivel de epigastrio y en hipocondrio
izquierdo
TAC Abdomen cortes axiales: En proyección de la cola del páncreas
una imagen de densidad variable que prácticamente no capta
contraste, visualizándose en cortes posteriores una zona en íntimo
contacto con el colon que nos impresiona estar infiltrando. No se
observan adenomegalias periaórticas ni peri pancreáticas. Se decide
realizar una laparotomía exploradora y el resultado
anatomopatológico fue un adenocarcinoma de páncreas.
COMENTARIO.
El caso que hemos presentado tiene las características propias
del adenocarcinoma de cola de páncreas, donde la aparición
tardía de los síntomas, la negatividad de los exámenes de
laboratorio y el diagnóstico realizado en estadios tardíos hacen
que el pronóstico sea muy malo y la supervivencia ínfima.
Realizamos una pequeña revisión de los síntomas y signos, de
la patogenia, de los métodos diagnósticos, del pronóstico y de
la supervivencia de esta entidad para que nuestros médicos
siempre
Los adenocarcinomas de páncreas se originan de las células de
los conductos con una frecuencia de 9 veces superior a la de las
células de los acinos. El 80% se localiza en la cabeza de la
glándula y puede producir ictericia obstructiva. Los tumores de
cuerpo y de la cola pueden provocar obstrucción de la vena
esplénica, esplenomegalia, várices gástricas y esofágicas y
hemorragias gastrointestinales. La edad media de aparición es a
los 55 años y su frecuencia es 1,5-2 veces superior en el varón.
En el momento del diagnóstico el 90% de los pacientes presenta
pérdida de peso y más del 10% tienen dolor abdominal. El dolor se
localiza en la parte superior del abdomen, es intenso y suele
irradiarse a la espalda. El paciente obtiene cierto alivio al
inclinarse hacia delante, al adoptar la posición fetal o con el
empleo de medicación. Los síntomas son tardíos.
Al hacer el diagnóstico, el 90% de los pacientes el tumor se ha
extendido más allá de la glándula, a los ganglios linfáticos
regionales, o ha metastatizado en hígado o pulmones.
A diferencia de otros cánceres del aparato digestivo, es poco lo
que se sabe acerca de la causa de los que surgen en el páncreas.
En la epidemiología del cáncer de páncreas hay una serie de factores
que determinan la incidencia en determinados sectores de la
población, así como ciertos factores ambientales.
Incidencia según el sexo.
Con relación al sexo hay que decir que el cáncer de páncreas presenta
una mayor incidencia en el hombre con respecto a la mujer. El cáncer
de páncreas constituye en el hombre uno de los cánceres digestivos.
En las mujeres también existe cáncer de páncreas, pero su proporción
frente a otros tipos como de senos y de aparato reproductor son
menores.
Incidencia geográfica.
En Europa, Finlandia y Escocia son los países donde se registra el
mayor número de casos anuales, cuyo índice de personas afectadas
llega a ser de hasta el 40%; mientras que en los países restantes
oscila entre el 18% y 22%. En Estados Unidos más del 32% de los
tumores producidos son por cáncer de páncreas.
Incidencia genética.
En estudios genéticos realizados con relación al cáncer, se ha puesto
de manifiesto que el factor genético es uno de los menos influyentes
en el cáncer de páncreas, pero no así en otros tipos de tumores
digestivos como el de hígado o casos de cáncer colon-rectal.
Prevalencia en enfermedades.
Existe una serie de enfermedades que pueden actuar como
factores determinantes en la aparición del cáncer de páncreas,
entre las que se destacan la pancreatitis crónica, la diabetes, el
síndrome de malabsorción. El cáncer de páncreas afecta con
más frecuencia a pacientes con pancreatitis crónica, pero
tampoco se ha logrado una relación causal con la pancreatitis.
Se han descrito agrupaciones familiares de cáncer de páncreas,
pero no se ha detectado ninguna alteración genética. Existe una
asociación significativa entre una forma rara de pancreatitis, la
pancreatitis recidivante familiar y esta neoplasia, pero no se ha
detectado ninguna alteración genética
Factores nutricionales.
La nutrición parece estar relacionada con la aparición o inducción de
alguno de los cánceres de páncreas. De los factores nutricionales
implicados se destacan:
Lípidos. Las dietas con gran contenido lipídico producen una
modificación de la flora intestinal (encargada de metabolizar los ácidos
biliares) generándose una transformación de las grasas en peróxidos
reactivos y de la capacidad mutagénica, que pueden afectar a las células
pancreáticas.
Proteínas. Las dietas que presentan un bajo aporte calórico de proteínas
van a producir una reducción de la función mixta microsomal oxidativa en
la acción preventiva contra la formación de tumores pancreáticos.
Alcohol. Puede ser por sí mismo un factor determinante o ir asociado con
otros factores. El alcohol conlleva la necrosis funcional de las células
pancreáticas y, en algunos casos, pueden producirse cambios
metabólicos que generen reactivos de carácter mutagénico.
Tóxicos naturales de alimentos. Conviene destacar la existencia de
ciertos tóxicos presentes de forma natural en los alimentos y que poseen
un efecto cancerígeno sobre el páncreas; así destacamos ciertos tipos de
aflatoxinas, ciertas hidrazinas, safrol, cicasina, etcétera.
La distribución según ubicación anatómica es un 60% en
cabeza, un 15% en cuerpo, un 5% en cola y el 15% afectan
difusamente la glándula.
El cáncer de cabeza termina por infiltrar la región de la ampolla,
provocando obstrucción al flujo biliar. También provoca una
ulceración del tumor en la mucosa duodenal. La obstrucción del
colédoco provoca en el 50% de los pacientes una distensión del
árbol biliar.
El cáncer de cuerpo y cola no afectan la vía biliar, por lo que
permanece silente durante algún tiempo, y cuando se descubre,
puede ser ya más grande y estar ampliamente diseminado (6).
En el diagnóstico hay parámetros de laboratorio y exámenes de
imagenología. Las pruebas de laboratorio habituales son con
frecuencia normales. Si obstrucción de conducto biliar o
metástasis hepática aumenta la fosfatasa alcalina y la
bilirrubina. En un 25-50% la glicemia aumenta por diabetes
mellitus secundaria al cáncer de páncreas.
Las técnicas imagenológicas utilizadas con más frecuencia son:
1.
2.
3.
4.
Ecografía (USG)
Tomografía axial computarizada (TAC)
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Se confirma el diagnóstico por punción percutánea del tumor guiada
por Ecografía (USG) o TAC (tiene una sensibilidad de 75-95%).
El ultrasonido es la exploración recomendada en primer lugar, puesto que
es relativamente barata, utiliza una radiación no ionizante y tiene una
sensibilidad del 65-85%, si puede visualizarse el páncreas (8). Si es
negativo o no determinante, debe practicarse una TAC, está puede ser
más sensible, y el porcentaje de casos en que no se visualiza el
páncreas es más bajo. Si la TAC es negativa y la sospecha clínica de
una neoplasia pancreática aún es elevado, debe practicarse
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), cuya
sensibilidad y especificidad son mayores del 90% cuando puede
introducirse un cánula en el conducto pancreático ( lo cual se logra en
el 85% de los casos).
En las situaciones poco usuales en que la sospecha clínica de cáncer de
páncreas sigue siendo elevada y todas las pruebas diagnósticas son
normales, puede estar indicado una laparotomía exploradora.
Puede utilizarse otras exploraciones pero menos exactas que la
Ecografía (USG), TAC y Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) (Resonancia magnética por imágenes y
ecografía endoscópica). Rara vez, se práctica Arteriografía
(principalmente para determinar su resecabilidad) y las pruebas de
la función pancreática raras veces son utilizadas.
Estos tumores tienen un pronóstico muy desfavorable y un
tratamiento paliativo.
La supervivencia general a los 5 años es menos del 2% al
momento de la operación, solo el 10% tiene un tumor localizado.
Si se localiza en la cabeza la supervivencia es a los 5 años un 10%.
Lleva tratamiento coadyuvante con quimioterapia y
cobaltoterapia. En pacientes con lesiones irresecables e íctero, la
colocación endoscópica de una endoprótesis hace que disminuya
el íctero.