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Tumores de páncreas
Por: Lizbeth Cabrera Suárez
Tumores exocrinos
Introducción: tumores de páncreas
• Los tumores exocrinos son por mucho, el tipo de cáncer de
páncreas más común.
– La mayoría de estos tumores son malignos.
• El adenocarcinoma ductal de páncreas es la forma
más común 90%.
– 10% tumores quísticos, tumores neuroendocrinos
enteropancreáticos, linfomas y metástasis pancreáticas
de otras neoplasias.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
Introducción: tumores de páncreas
• Adenocarcinoma:
– 2/3 se originan en la cabeza o el proceso uncinado del
páncreas.
– 15% en el cuerpo.
– 10% en la cola.
– El resto muestran invasión difusa.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Introducción: tumores de páncreas
• En Estados Unidos (Sociedad Americana del Cáncer 2010):
– Aproximadamente 43,140 personas (21,370 hombres y
21,770 mujeres) serán diagnosticados con cáncer de
páncreas.
– Aproximadamente 36,800 personas (18,770 hombres y
18,030 mujeres) morirán a causa de cáncer de páncreas.
– Este cáncer sigue siendo la 4ta causa principal de
muerte por cáncer.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
Introducción: tumores de páncreas
• El cáncer de páncreas representa por lo menos 2% de todos
los cánceres a nivel mundial.
• En México (2005):
– 5ta causa de muerte en hombres y 7ma en mujeres.
Robles G et al. Cáncer de páncreas: Epidemiología y factores de riesgo. Rev Gastroenterol Mex 2007; 72: 154-159.
Factores de riesgo
• Sexo masculino.
• Edad.
– Más del 90% > 55 años y casi el 70% > 65 años.
• Raza negra.
• Tabaquismo.
– 20-30% de los casos de ca exocrino.
• Dieta alta en grasas y baja en fibra, frutas y verduras.
• Diabetes tipo 2.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
Factores de riesgo
• Pancreatitis crónica (5-15%)
• Cirrosis hepática.
• Exposición intensa a ciertos pesticidas, tintes y sustancias
químicas usadas en la refinería del metal.
• Familiar de 1er grado con ca pancreático.
– Aumenta el riesgo alrededor del doble.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Guía Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Páncreas. IMSS. 2009
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
Factores de riesgo
• Síndromes familiares de cáncer con riesgo mayor de cáncer
pancreático:
– Ca de mama y ovario por la mutación del gen BRCA2.
– Melanoma familiar por mutación del gen p16.
– Pancreatitis hereditaria causada por mutaciones del gen
PRSS1.
– Ca colorrectal no polipósico hereditario (Sx de Lynch) en
la mayoría de los casos por un defecto de los genes
MLH1 o MSH2.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
Factores de riesgo
– Sx de Peutz-Jeghers causado por defectos en el gen STK1.
– Síndrome von Hippel-Lindau causado por mutaciones del
gen VHL.
– Neurofibromatosis tipo 1 causado por mutaciones en el gen
NF1.
– Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 causada por
mutaciones en el gen NEM 1.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
Genética
• La carcinogénesis pancreática incluye la acumulación de
múltiples mutaciones.
– Mutación más común: K-ras.
– Detectándose en el ADN de suero, heces, jugo
pancreático y aspirados de tejidos.
• También se expresa en exceso el oncogen HER2/neu,
homólogo del receptor de factor de crecimiento
epidérmico.
– Proliferación celular.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Genética
• Existen deleción o mutación de múltiples genes supresores
de tumor: p53, p16, DPC4, BRCA 2.
– Casi todos los ca de páncreas tienen ≥3 mutaciones.
• También hay aberraciones en los factores de crecimiento y
sus receptores.
– Epidérmico, de fibroblastos, factor de transformación
del crecimiento β, parecido a la insulina, de hepatocitos,
del endotelio vascular.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Genética
• Estudios hay señalado que ciertas hormonas pueden inhibir
el crecimiento de células cancerosas pancreáticas
(somatostatina, péptido intestinal vasoactivo, polipéptido
pancreático, péptido YY, pancreaestatina).
– Nuevos caminos para controlar el crecimiento del ca
pancreático.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Patología
• Es muy posible que la célula que da origen al ca de
páncreas sea una célula pluripotente capaz de diferenciarse
a lo largo de una línea endocrina o exocrina.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Adenocarcinoma
• Tipo histológico más común 90%: ductal.
Signo más frecuente y precoz es la pérdida de peso.
Síntoma más frecuente es dolor epigástrico sordo.
Guía Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Páncreas. IMSS. 2009
CTO. Tumores exocrinos de páncreas. 2007.
Adenocarcinoma: clínica
• Cabe destacar el Sx constitucional (pérdida de peso
llamativa, astenia 35% y anorexia 65%), caquexia, ictericia
mucoconjuntival, dolor abdominal, diarrea con esteatorrea,
diabetes mellitus, náuseas 45%, vómito 37%, tromboflebitis
migratoria y hemorragia digestiva.
•
1.
2.
3.
Los de cabeza de páncreas presentan la tríada clásica:
Pérdida de peso (92%).
Dolor abdominal (72%).
Ictericia (82%).
Ballinger A et al. Symptom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction. Gut 1994; 35: 467-470.
Adenocarcinoma: clínica
• Dolor abdominal:
– Síntoma más frecuente.
– En epigastrio y/o en ambos hipocondrios. Irradiación “en
cinturón” a las regiones dorsolumbares.
– Intensidad severa. Predominio nocturno, impide
conciliar el sueño o despierta al paciente.
– Empeora con las comidas y con el decúbito supino.
– Se alivia con la flexión ventral de la columna vertebral.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
Khosravi P et al. Adenocarcinoma de páncreas: actualizaciones terapéuticas. An Med Int (Madrid) 2005; 22: 390-394.
Adenocarcinoma: clínica
• El dolor abdominal se debe a 2 motivos:
a) Invasión perineural del plexo celíaco y compresión de
las estructuras vecinas.
b) Obstrucción parcial o total del conducto pancreático.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
Khosravi P et al. Adenocarcinoma de páncreas: actualizaciones terapéuticas. An Med Int (Madrid) 2005; 22: 390-394.
Adenocarcinoma: clínica
• Exploración física:
– Vesícula palpable (signo de Courvoisier-Terrier +).
– Puede aparecer tromboflebitis migratoria recurrente
(signo de Trousseau).
– Esplenomegalia e hipertensión portal selectiva con
varices gástricas y esofágicas (por obstrucción de la vena
esplénica).
CTO. Tumores exocrinos de páncreas. 2007.
Khosravi P et al. Adenocarcinoma de páncreas: actualizaciones terapéuticas. An Med Int (Madrid) 2005; 22: 390-394.
Adenocarcinoma: clínica
– Ictericia debida a una obstrucción de la vía biliar (en los
ca de cabeza de páncreas).
– A veces se palpa una masa abdominal.
– Ascitis por carcinomatosis peritoneal o menos
frecuentemente por hipertensión portal.
– Textura irregular del tejido adiposo debajo de la piel
(causado por la secreción de enzimas pancreáticas que
digieren la grasa).
CTO. Tumores exocrinos de páncreas. 2007.
Khosravi P et al. Adenocarcinoma de páncreas: actualizaciones terapéuticas. An Med Int (Madrid) 2005; 22: 390-394.
Adenocarcinoma: metástasis
– Al diagnóstico, son más frecuentes en hígado, seguido
de los ganglios linfáticos regionales, peritoneo y
pulmones.
CTO. Tumores exocrinos de páncreas. 2007.
Adenocarcinoma: diagnóstico
• Antecedentes y examen físico.
• Análisis de sangre: química sanguínea, PFH.
• Marcadores tumorales (sobre todo CA 19-9).
– CA 19-9 sintetizado por el epitelio del árbol biliar y
páncreas exocrino.
– Sensibilidad 68-93%. Especificidad 78-98%.
– Elevado en el 75% de los pacientes con ca de páncreas.
– Tiene valor pronóstico y utilidad en el seguimiento.
• Estudio citológico y genético (mutación de K-ras).
• Biopsia.
Guía Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Páncreas. IMSS. 2009
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
Khosravi P et al. Adenocarcinoma de páncreas: actualizaciones terapéuticas. An Med Int (Madrid) 2005; 22: 390-394.
Adenocarcinoma: diagnóstico
• Estudios por imagen:
– Tomografía: evalúa la localización, tamaño, la extensión
local y a distancia del tumor. Es la prueba de elección.
– Ultrasonido: diagnostica lesiones >2cm, determina el
estado de la vía biliar y la existencia de metástasis
hepáticas.
• La ecografía endoscópica puede detectar tumores
<2cm y es muy útil para valorar resecabilidad.
Sensibilidad 92% y especificidad 100%.
• La ecografía por laparoscopía es útil en el diagnóstico
de extensión.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
CTO. Tumores exocrinos de páncreas. 2007.
• USG
USG páncreas. Disponible en: http://www.gonzalodiaz.net/ultrasonido/capancreas.shtml
RadioGraphics 2007.
Adenocarcinoma: diagnóstico
– CPRE: pueden mostrar un estrechamiento u obstrucción
de los conductos biliar o pancreático. Permite tomar
muestra de jugo pancreático para realizar citología o
colocar endoprótesis.
– Resonancia magnética.
– PET/CT.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
Adenocarcinoma: TNM
Guía Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Páncreas. IMSS. 2009
Adenocarcinoma: tratamiento
Guía Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Páncreas. IMSS. 2009
Adenocarcinoma: tratamiento
• Clasificación en función de poder o no extirparlos
quirúrgicamente:
– Resecable: 10-20%.
– Avanzado localmente (no resecable): 40%.
– Metastásico: 40%.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
Khosravi P et al. Adenocarcinoma de páncreas: actualizaciones terapéuticas. An Med Int (Madrid) 2005; 22: 390-394.
Adenocarcinoma: tratamiento
• Tumores resecables: la cirugía es potencialmente curativa,
pudiéndose realizar:
– Duodenopancreatectomía cefálica (operación de
Whipple): es de elección para tumores de cabeza de
páncreas, ampulomas y tumores periampulares.
Complicaciones: hemorragia, fístula pancreática.
– Pancreatectomía total: en carcinomas multicéntricos.
Complicaciones: deja importantes secuelas metabólicas.
– Pancreatectomía distal: en tumores de cuerpo y cola.
CTO. Tumores exocrinos de páncreas. 2007.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
CTO. Tumores exocrinos de páncreas. 2007.
Pancreatectomía distal: sección del cuello de páncreas.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Adenocarcinoma: tratamiento
• Tumores irresecables: el tratamiento es paliativo:
– Derivaciones quirúrgicas:
• Hepaticoyeyunostomía (evita la ictericia).
• Gastroyeyunostomía (evita la obstrucción digestiva).
– Infiltración de nervios esplácnicos con alcohol 95%:
alivio del dolor.
– Endoprótesis percutáneas o endoscópicas paliativas.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
CTO. Tumores exocrinos de páncreas. 2007.
Adenocarcinoma: tratamiento
• Tratamiento coadyuvante:
– El empleo conjunto de radioterapia y quimioterapia
permite disminuir el dolor y mejorar la supervivencia en
algunos pacientes.
– La gemcitabina es el medicamento de quimioterapia
más comúnmente utilizado para tratar el cáncer de
páncreas.
– En etapa avanzada paliar el dolor con analgésicos,
neurólisis del ganglio celiaco y/o quimioradiación.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
Khosravi P et al. Adenocarcinoma de páncreas: actualizaciones terapéuticas. An Med Int (Madrid) 2005; 22: 390-394.
Adenocarcinoma: vigilancia
• Cada 3 meses los primeros 2 años.
• Cada 4meses en el 3er año.
• Cada 6 meses en el 4to y 5to años.
Guía Diagnóstico y Tratamiento Cáncer de Páncreas. IMSS. 2009
Adenocarcinoma: pronóstico
• Alrededor de 20% de las personas con ca de páncreas viven
al menos 1 año después del diagnóstico, mientras que <4%
estarán vivas después de los 5 años.
American Cancer Society. Cáncer de páncreas. 2010.
Neoplasias quísticas: benignas
• Neoplasia intraductal papilar mucinosa:
– Proliferación de células mucinosas en forma de papilas a
nivel ductal con hiperproducción de moco.
– Más en hombres, edad promedio de 68 años.
– Síntomas sugestivos de pancreatitis crónica.
– En la cabeza y proceso uncinado, aunque puede afectar
difusamente la glándula pancreática.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: benignas
– 30-60% son malignas en el momento de su diagnóstico.
– Asociada a otros tumores malignos en un 23-36% de los
casos.
– A diferencia del adenocarcinoma ductal de páncreas, estas
neoplasias presentan una baja incidencia de mutaciones en
K-ras y p53, tienen ausencia total de mutaciones a nivel de
p16 y una escasa frecuencia de deleciones del gen DPC4.
• Mejor pronóstico.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: benignas
• 3 tipos: la que afecta al conducto pancreático principal (la
más frecuente 75%, en el 67-100% se maligniza), la que
afecta a ramas secundarias (maligna en 0-47%) y la forma
mixta.
• En la CPRE se encuentra la tríada:
a) dilatación quística del conducto pancreático.
b) mucina intraductal o intraquística.
c) papila abombada con abundante moco.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: benignas
• El manejo de este tipo de neoplasias debe centrarse en 3
aspectos fundamentales:
a) diagnóstico, lo que implica su diagnóstico diferencial.
b) determinación del grado de extensión intraductal, lo que
permitirá ajustar el tamaño de la resección pancreática.
c) caracterización del grado de malignidad del tumor
(invasivo/no-invasivo).
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
• 2-7% de los tumores pancreáticos.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: benignas
• Cistoadenoma seroso (microquístico):
– Múltiples quistes pequeños de hasta 2 cm de diámetro
con líquido claro.
– Más en mujeres, alrededor de los 65 años.
– En general asintomático.
– En el cuerpo y cola del páncreas.
– Al corte tienen aspecto de esponja, recubiertos de
epitelio plano o cuboidal.
– En la radiografía: aspecto estrellado.
– No tienen potencial maligno.
– El tratamiento es la extirpación quirúrgica.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
• Supone el 25% del total de tumores quísticos del páncreas.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: benignas
• Cistoadenoma mucinoso:
– Lesiones multiloculares y papilares de >5 cm, de aspecto
tabicado, recubiertas por células cilíndricas y
caliciformes. Contienen un líquido mucoide turbio de
color marrón.
– Más frecuente en mujeres, alrededor de los 53 años.
– Síntomas inespecíficos.
– En el cuerpo y la cola del páncreas.
– En la radiografía: aspecto de cáscara de huevo.
– 80% pueden evolucionar a cistoadenocarcinoma, por lo
que deben ser extirpados.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
• Suponen más del 50% de las neoplasias quísticas
pancreáticas.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: benignas
• Neoplasia quística solidopapilar o tumor de Frantz:
– Tumores grandes (3-18cm), blandos y bien delimitados.
– Más en mujeres jóvenes (promedio 26 años).
– Curso asintomático.
– Con más frecuencia en cuerpo y cola del páncreas.
– En la TAC: masas grandes bien definidas de cápsula
gruesa muy vascularizada, el componente quístico es
hiperdenso con presencia de áreas de hemorragia.
– Bajo grado de malignidad.
– El tratamiento de elección es la resección quirúrgica.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
• Tumor muy raro.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: malignas
• Cistoadenocarcinoma:
– 1% de los cánceres de páncreas.
– Se supone originado desde una neoplasia quística
mucinosa benigna.
– Tumores grandes de 20-30cm.
– Metástasis en un 35% en el momento del diagnóstico.
– Deben extirparse, ya que presentan buena
supervivencia a los 5 años.
CTO. Tumores exocrinos de páncreas. 2007.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Tumores endócrinos
Tumores endócrinos
• Se desarrollan desde las células de los islotes de
Langerhans.
• Incidencia anual 1/ 150,000 habitantes.
• Representan aproximadamente el 15% de las neoplasias
pancreáticas.
– Casi todas son malignas.
– Algunas como los no funcionantes malignos, tienen
mejor pronóstico si se comparan con el adenocarcinoma
pancreático.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores endócrinos
Fernández C. Predicción de malignidad en neoplasias endocrinas del páncreas. Rev Invest Clin 2005; 57 (3): 481-487.
Sivori E et al. Tumores neuroendócrinos del páncreas. Cirugía digestiva. 2009; 4: 1-9.
Tumores endócrinos
• Un estudio comparativo del comportamiento de los
tumores funcionantes y de los no funcionantes, no
demuestra diferencia significativa en cuanto a incidencia
de metástasis, índice de resecabilidad y tiempo de
sobrevida libre de enfermedad.
Fernández C. Predicción de malignidad en neoplasias endocrinas del páncreas. Rev Invest Clin 2005; 57 (3): 481-487.
White T et al. Is there a prognostic difference between functional and nonfunctional islet cell tumors? Am J Surg 1994; 168: 627-30.
Tumores funcionantes: Insulinoma
• Tumor pancreático endocrino funcionante más frecuente
50-60%. Proviene de células β pancreáticas.
• La mayoría en la cabeza del páncreas. 90% benignos.
• 2 cm de diámetro.
• Son múltiples (10%), especialmente en pacientes con
NEM1.
• Habitualmente se presenta en la 5ta y 6ta década de la
vida.
• Más en mujeres que en hombres (2:1).
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: Insulinoma
• Triada de Whipple: hipoglucemia en ayuno sintomática,
glucosa <50mg/dl y alivio de los síntomas a la
administración de glucosa.
– Ansiedad, temblor, sudoración, náuseas, palpitaciones,
visión borrosa, diplopía, amnesia, confusión, pérdida
transitoria del conocimiento, coma en los casos más
graves y daño neurológico permanente en hipoglicemias
prolongadas.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
Tumores funcionantes: Insulinoma
• Diagnóstico: se confirma por la asociación de hipoglicemia
e hiperinsulinismo.
– Prueba de ayuno controlado de 48-72 h: se mide la
glicemia, insulinemia, péptido C.
– Prueba +: insulina >6 mU/mL, glucosa <45 a 50 mg/dL,
péptido C >0.2nmol/L.
– Cociente insulina/glucosa > 0.3 (nivel de seguridad de
hasta el 98%).
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
Tumores funcionantes: Insulinoma
• Diagnóstico diferencial:
CTO. Insulinoma. 2007.
Tumores funcionantes: Insulinoma
• Para localizar el insulinoma: USG, TC (sólo se identifican la
mitad de los insulinomas debido a su tamaño pequeño),
RMN.
– Positividad diagnóstica entre el 30% y el 50%.
– Los insulinomas no localizados por imagenología
preoperatoria, 90-100% son detectados por exploración
o ultrasonografía intraoperatorias.
HASHIMOTO L et al. Preoperative localization of insulinomas is not
necessary. J Am Coll Surg 1999; 189: 368-73.
Insulinoma
A Case of Insulinoma with Neuropsychiatric Symptoms and Cerebral Infarction . The Internet Journal of Neurology. 2005: 4.
Pancreatic insulinoma. Axial contrast-enhanced CT scan (flecha
negra).
RadioGraphics 2011.
Tumores funcionantes: Insulinoma
• Tratamiento:
– Si hay hipoglucemia severa es necesario glucosa IV.
– Enucleación simple, pancreatectomía distal (dejando 2030% del páncreas), pancreatoduodenectomía.
– Para las metástasis hepáticas irresecables, aconsejan
quimioembolización arterial paliativa más resección del
tumor primario.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
SATO T et al. Strategy for pancreatic endocrine tumors. Hepatogastroenterol 2000; 47: 537-9.
Sivori E et al. Tumores neuroendócrinos del páncreas. Cirugía digestiva. 2009; 4: 1-9.
Tumores funcionantes: Gastrinoma
•
•
•
•
Baja prevalencia 1-4/millón de habitantes.
Más en mujeres (3:1), entre los 50-60 años.
40% se localiza en el páncreas.
Tamaño variable (muy pequeños que no se ven por
imagen).
• Se asocia al síndrome MEN1 (20-25%).
• Frecuentemente es maligno.
• 70-90% de estos tumores en el triángulo de Passaro:
Unión cístico-coledociana, el borde de las 2da y
3ra porciones del duodeno y el cuello del
páncreas.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: Gastrinoma
• Provoca el Sx de Zollinger-Ellison: hipersecresión de ácido y
ulceración péptica resultante.
• Clínica: dolor abdominal, enfermedad ulcerosa péptica
(75% de estas úlceras en la 1ra porción duodenal),
esofagitis grave, diarrea.
– Tardíamente caquexia y sintomatología propia del
crecimiento tumoral.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: Gastrinoma
• Sospecha de Sx de Zollinger-Ellison:
– Úlceras en localizaciones inusuales.
– Úlceras que persisten a pesar de tratamiento médico.
– Úlcera y diarrea.
– Úlceras y manifestaciones de otros tumores endocrinos.
– Historia familiar de enfermedad ulcerosa y úlceras
recurrentes tras cirugía.
CTO. Insulinoma. 2007.
Tumores funcionantes: Gastrinoma
• Diagnóstico:
– Test de Bradley: elevación de >200pg/mL (en general
>1000pg/ml) de gastrina sobre su nivel basal, posterior a
la inyección de un bolo de secretina.
– Gastrina aumenta 395pg/mL después de la infusión de
calcio.
• Diagnóstico diferencial:
Sivori E et al. Tumores neuroendócrinos del páncreas. Cirugía digestiva. 2009; 4: 1-9.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
Tumores funcionantes: Gastrinoma
• Estudio de imagen de elección: centellografía del receptor
de somatostatina combinado con tomografía.
– Localiza el 85% de los gastrinomas e identifica masas
<1cm.
• Octreótido + USG.
– Localiza >90% de los gastrinomas.
• Ecografía endoscópica muy útil para detectar pequeños
tumores.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: Gastrinoma
RadioGraphics 2004.
Tumores funcionantes: Gastrinoma
• Tratamiento:
– Habitualmente se emplean inhibidores de bomba de
protones.
– Enucleación o pancreatoduodenectomía.
– 4 a 7% no se logra ubicar el tumor: se indica vagotomía
supraselectiva.
• Más utilizada la gastrectomía total + anastomosis
esofagoyeyunal, debido al riesgo de úlceras
fulminantes.
– Metástasis hepática: hepatectomía, ondas de
radiofrecuencia in situ.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
Tumores funcionantes: VIPoma
•
•
•
•
Procedentes de las células D1.
Baja incidencia.
Más en hombres. Promedio de 45 años.
10-15% extrapancreáticos (células neuroendocrinas de las
mucosa intestinal y en cadenas simpáticas).
• Más frecuente en cuerpo y cola del páncreas. Son únicos.
• Suelen alcanzar un gran tamaño, ya que clínicamente
tardan en manifestarse.
– 60% con metástasis cuando se diagnostican.
Sivori E et al. Tumores neuroendócrinos del páncreas. Cirugía digestiva. 2009; 4: 1-9.
MILLER J et al. Tumores neuroendocrinos del páncreas. En: Burgos L (ed). Cirugía pancreática. Santiago: Arancibia Hnos y Cía Ltda 2002; 176-90.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: VIPoma
• Provoca el Sx de Werner-Morrison o cólera pancreática:
diarrea hipersecretora, rubicundez (20%), hipokalemia y
aclorhidria.
– Deshidratación.
• 50% de los pacientes con hiperglucemia (glucogenólisis
hepática inducida por el VIP y la hipopotasemia).
CTO. VIPoma. 2007.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: VIPoma
• Diagnóstico:
– Concentraciones séricas de VIP >200 pg/ml.
– TC y USG.
FERNÁNDEZ L et al. Outcome of laparoscopic pancreatic surgery: endocrine and nonendocrine tumors. World J Surg 2002; 26: 1057-65.
Sivori E et al. Tumores neuroendócrinos del páncreas. Cirugía digestiva. 2009; 4: 1-9.
Tumores funcionantes: VIPoma
• Tratamiento:
– Hidratación y análagos de somatostatina, enucleaciones
y pancreatectomías distales laparoscópicas.
– Si existen metástasis, la embolización de la arteria
hepática y la quimioterapia .
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: Glucagonoma
•
•
•
•
•
•
Procedentes de células A.
Incidencia muy baja.
Más frecuente en mujeres.
Entre los 50-70 años de edad.
Más en cuerpo y cola del páncreas. Son únicos.
75% presentan metástasis en el momento del diagnóstico.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: Glucagonoma
• Clínica: Diabetes leve + eritema migratorio necrótico muy
pruriginoso (cara, abdomen, periné y extremidades
distales).
– Desnutrición, uñas distróficas, pelo fino, glositis, pérdida
de peso y trastornos neuropsiquiátricos como ataxia,
hiperreflexia, depresión, psicosis, demencia e
incontinencia esfinteriana.
– Sx de las 4 D´s (Diabetes, Depresión, Dermatitis, Deep
vein trombosis).
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: Glucagonoma
• Diagnóstico:
– Glucagon sérico>500pg/ml.
– También
puede
detectarse
hipoalbuminemia,
hipoaminoacidemia, anemia e hipocolesterolemia.
• La tomografía visualiza tumores ubicados especialmente en
el cuerpo del páncreas.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
Pancreatic Glucagonoma
Journal of Clinical Oncology 2007
Tumores funcionantes: Glucagonoma
• Tratamiento:
– Tratamiento quirúrgico es curativo sólo en 30%.
– Enucleación, pancreatectomía distal con preservación
esplénica o pancreatoduodenectomía.
– Ocreótido.
– Para el exantema: zinc o aminoácidos intravenosos, sin
embargo reaparece.
– Control de la DM.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
Tumores funcionantes: Somatostatinoma
• Extremadamente raro.
• La mayoría en el páncreas proximal o en el surco
pancreatoduodenal. Son únicos.
– 60% ampolla o peroampollar (células D).
• Inhibe secreciones pancreáticas y biliares.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: Somatostatinoma
• Clínica: Cálculos biliares, diabetes, esteatorrea e
hipoclohidria.
– Dolor abdominal, pérdida de peso. trastornos digestivos
poco definidos, ictericia, hemorragia digestiva u
obstrucción intestinal.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: Somatostatinoma
• Diagnóstico:
– Concentrraciones séricas de somatostatina >100 pg/dl.
– TC, RMN.
– Endosonografía y la cintigrafía con Indium 11 para
detectar receptores de somatostatina.
• Tratamiento: resección del tumor, colecistectomía.
Sivori E et al. Tumores neuroendócrinos del páncreas. Cirugía digestiva. 2009; 4: 1-9.
HOUSE M et al. Periampullary pancreatic somatostatinoma. Annals of SurgicalOncology 2002; 9: 869-74.
Tumores de células no funcionantes
• No se asocian con síndromes clínicos de hiperfunción
hormonal.
• Entre la 5ta-6ta década de la vida.
• Igual entre hombres y mujeres.
• En el 50% se ubican en la cabeza, proceso uncinado y cuello
del páncreas.
• 50% con metástasis al diagnóstico.
• El Ppoma (productor de polipéptido pancreático) es el
tumor no funcionante más frecuente.
MATTHEWS B et al. Surgical experience with nonfunctioning neuroendocrine tumors of the pancreas. Am Surg 2000; 66: 1116-23.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores de células no funcionantes
• Síntomatología hasta que alcanza gran tamaño, con
infiltración de órganos vecinos y desarrollo de metástasis
hepáticas y ganglionares regionales.
• Clínica: Pérdida de peso, dolor abdominal, masa palpable e
ictericia. A veces hay complicaciones como hemorragia
digestiva masiva por erosión del tubo digestivo o vasos
retroperitoneales.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
Tumores de células no funcionantes
• Diagnóstico: TC, RMN. Hacer diagnóstico diferencial con el
adenocarcinoma ductal y otros tumores mucinoso quísticos
del páncreas.
Tumores de células no funcionantes
• Tratamiento:
– La cirugía es de elección: resección extensa y
linfadenectomía regional. 20% curativa.
– Las metástasis hepáticas bien delimitadas deben ser
resecadas.
– Con tumor irresecable se recomienda efectuar
derivación gastrointestinal o biliodigestiva.
– La quimioterapia paliativa muestra buenos resultados.
MILLER J et al. Tumores neuroendocrinos del páncreas. En: Burgos L (ed). Cirugía pancreática. Santiago: Arancibia Hnos y Cía Ltda 2002; 176-90.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.