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Caso clínico Febrero 2012
Niña con depresión respiratoria
ESCENARIO

Usted se encuentra de guardia en un Servicio de Urgencias a
las 6:00 de la madrugada.

Llega una ambulancia medicalizada que traslada a una niña
de 12 años.

El médico que traslada a la niña refiere convulsión tónicoclónico generalizada, de 20 minutos de duración, activa a su
llegada. Cede tras administración midazolam IM(7.5 mg).

Durante el traslado se administra segunda dosis de
midazolam (2.5 mg IV) por repetición del episodio. Cede
convulsión.
ESCENARIO
A.P:

Epilepsia sin etiquetar que ha requerido ingresos en
múltiples ocasiones, en seguimiento por Neuropediatría:
tratamiento con Keppra y Depakine.

Ultima crisis octubre 2011 (Status epiléptico) que requirió
ingreso en UCIP con intubación por depresión respiratoria
asociada.

Estenosis Valvular Pulmonar en control en Cardiología
infantil.

Vacunación según calendario.
¿Es necesario avisar al Hospital
Receptor de la llegada de una
paciente de estas características?
1. Sí. Se debe avisar al Centro Receptor por todo traslado en
ambulancia medicalizada.
2. Sí, en casos seleccionados. En este caso porque hemos
administrado medicación.
3. No. No es necesario de rutina.
4. No. Este paciente ya ha sido estabilizado y no necesita una
actuación inmediata. Sólo es conveniente avisar en
pacientes inestables.
¿Cuál es su actitud?
1.
Sí. Se debe avisar al Centro Receptor por todo traslado
en ambulancia medicalizada
La asistencia a todos los pacientes pediátricos debe ser un
contínuo desde el punto inicial de atención: domicilio, vía
pública, centro sanitario hasta su destino final. Si las personas
que van a atender al paciente en el Hospital Receptor están
informadas de su llegada, la atención puede ser optimizada:
ubicación del paciente, personal, medicación y monitorización
preparados.
Se debe avisar al Centro Receptor por todo paciente que
requiere un transporte medicalizado, aunque en ese momento
esté estable. Durante el traslado la enfermedad puede
progresar, pueden aparecer complicaciones relacionadas con el
tratamiento y/o con el transporte.
El Equipo de Emergencias realizará una primera asistencia en
el lugar del incidente y posteriormente, una vez estabilizado el
enfermo procederá a su traslado a un Centro Hospitalario.
A lo largo del recorrido se mantendrá contacto con el Centro
Coordinador que será responsable de comunicar con el Centro
¿Cuál es su actitud?
2.
Sí, en casos seleccionados. En este caso porque hemos
administrado medicación.
La asistencia a todos los pacientes pediátricos debe ser un
contínuo desde el punto inicial de atención: domicilio, vía
pública, centro sanitario a su destino final. Si las personas que
van a atender al paciente en el Hospital Receptor están
informadas de su llegada, la atención puede ser optimizada:
ubicación del paciente, personal, medicación y monitorización
preparados.
Se debe avisar al Centro Receptor por todo paciente que
requiere un transporte medicalizado, aunque en ese momento
esté estable. Durante el traslado la enfermedad puede
progresar, pueden aparecer complicaciones relacionadas con el
tratamiento y/o con el transporte.
El Equipo de Emergencias realizará una primera asistencia en
el lugar del incidente y posteriormente, una vez estabilizado el
enfermo procederá a su traslado a un Centro Hospitalario.
A lo largo del recorrido se mantendrá contacto con el Centro
Coordinador que será responsable de comunicar con el Centro
¿Cuál es su actitud?
3. No es necesario de rutina.
La asistencia a todos los pacientes pediátricos debe ser un
contínuo desde el punto inicial de atención: domicilio, vía
pública, centro sanitario a su destino final. Si las personas que
van a atender al paciente en el Hospital Receptor están
informadas de su llegada, la atención puede ser optimizada:
ubicación del paciente, personal, medicación y monitorización
preparados.
Se debe avisar al Centro Receptor por todo paciente que
requiere un transporte medicalizado, aunque en ese momento
esté estable. Durante el traslado la enfermedad puede
progresar, pueden aparecer complicaciones relacionadas con el
tratamiento y/o con el transporte.
El Equipo de Emergencias realizará una primera asistencia en
el lugar del incidente y posteriormente, una vez estabilizado el
enfermo procederá a su traslado a un Centro Hospitalario.
A lo largo del recorrido se mantendrá contacto con el Centro
¿Cuál es su actitud?
4. No. Este paciente ya ha sido estabilizado y no necesita una
actuación inmediata. Sólo es conveniente avisar en
pacientes inestables.
La asistencia a todos los pacientes pediátricos debe ser un
contínuo desde el punto inicial de atención: domicilio, vía
pública, centro sanitario a su destino final. Si las personas que
van a atender al paciente en el Hospital Receptor están
informadas de su llegada, la atención puede ser optimizada:
ubicación del paciente, personal, medicación y monitorización
preparados.
Se debe avisar al Centro Receptor por todo paciente que
requiere un transporte medicalizado, aunque en ese momento
esté estable. Durante el traslado la enfermedad puede
progresar, pueden aparecer complicaciones relacionadas con el
tratamiento y/o con el transporte.
El Equipo de Emergencias realizará una primera asistencia en
el lugar del incidente y posteriormente, una vez estabilizado el
enfermo procederá a su traslado a un Centro Hospitalario.
A lo largo del recorrido se mantendrá contacto con el Centro
Coordinador que será responsable de comunicar con el Centro
ESCENARIO

El traslado se realiza con oxigenoterapia en
reservorio y acceso venoso. Monitorización con
pulsioximetría. Se avisa al Hospital Receptor.

Durante éste, el médico refiere que la niña
permanece poscrítica.No nuevos episodios de
convulsión tras 2ª dosis de benzodiazepina.

Con estos datos ¿cree que el transporte ha sido
adecuado?
¿Cree que el transporte de este
paciente ha sido adecuado?
1. Adecuado.
2. Inadecuado.
¿Cree que el transporte ha sido adecuado?
1.
Adecuado
La seguridad es una premisa en todo programa de transporte.
Antes de iniciar el transporte se debe:
- Evaluar y estabilizar el ABC. En nuestro paciente A,B (administración
de oxigenoterapia en reservorio), C( evaluación estabilidad
hemodinámica y canalización de acceso venoso ante posibilidad
deterioro y/o administración de fármacos/ sueroterapia)
.- Monitorización- Valorar necesidades de sedoanalgesia y tener varias
dosis de reserva.
-Iniciar tratamiento de forma inmediata en casos determinados:
medicación anticomicial en nuestro caso, o antitérmico si fiebre,
broncodilatadores en insuficiencia respiratoria, adrenalina en
anafilaxia,…
En nuestro paciente el traslado se considera adecuado si
estos pasos previos se cumplen y además se reevalúa de forma
¿Cree que
adecuado?
2.
el
transporte
ha
sido
Inadecuado
La seguridad es una premisa en todo programa de transporte. Antes de
iniciar el transporte se debe:
- Evaluar y estabilizar el ABC. En nuestro paciente A,B (administración de
oxigenoterapia en reservorio), C( evaluación estabilidad hemodinámica y
canalización de acceso venoso ante posibilidad deterioro y/o
administración de fármacos/ sueroterapia).
- Monitorización
- Valorar necesidades de sedoanalgesia y tener varias dosis de reserva.
-Iniciar tratamiento de forma inmediata en casos determinados:
medicación anticomicial en nuestro caso, o antitérmico si fiebre,
broncodilatadores en insuficiencia respiratoria, adrenalina en anafilaxia,…
Con los datos que tenemos hasta este momento el traslado se considera
adecuado. Parece que estos pasos previos se cumplen. El traslado es
adecuado si además se reevalúa de forma estrecha durante todo el
traslado: el ABCD, sueros y perfusión de medicaciones, suministro de
oxigenoterapia, temperatura y necesidades de analgesia sedación.
Estabilización inicial y exploración
Se inicia evaluación y estabilización inicial a su llegada y nos
encontramos con:
-
TEP (Comportamiento anormal; Respiración anormal;
Circulación normal)
-
ABCD:
A: Vía aérea permeable tras
- Administración oxígeno en mascarilla reservorio
- Colocación de guedel
- Maniobras de apertura de vía aérea.
- Incorporación camilla
B: BVB con abundante ruidos de secreciones. No movimientos
respiratorios espontáneos eficaces.
C: Ruídos cardíacos rítmicos, no soplos. Relleno capilar <2seg,
.Monitorización. Se canaliza nueva vía venosa por pérdida de
anterior. Se extrae analítica.



Estabilización inicial y exploración

Se toman las constantes vitales:


FC 116x’
FR 6x’
SatO2 98% (mascarilla oxígeno con
reservorio), Tª 36,8ºC axilar, TA 100/60.
Se realiza medición capnografía no invasiva con los
siguientes valores:
O2 Sat
RR
HR
Et CO2
98 %
6
116
90
¿Cuál es su actitud?
1.
Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel,
apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar administración de
Flumazenilo.
2.
Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel,
apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar ventilación con bolsa
reservorio y administración de Flumazenilo.
3.
Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel,
apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar ventilación con bolsa
reservorio.
4.
Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel,
apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar ventilación con bolsa
reservorio, preparar material y medicación para SRI e intubación.
¿Cuál es su actitud?
1.
Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de
guedel, apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar
administración de Flumazenilo
Tras realizar TEP y evaluación ABCD inicial nos encontramos en
situación de Insuficiencia respiratoria producida posiblemente por las
dosis repetidas de benzoadizepinas asociadas al periodo poscrítico de
una convulsión prolongada.
Para garantizar vía aérea permeable y ventilación eficaz además de
medidas iniciadas: oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de
guedel, apertura de vía aérea, debemos iniciar ventilacíón con bolsa
reservorio y anticiparnos a la posible intubación, si la depresión
respiratoria se mantiene, preparando el material e intubación y los
fármacos necesarios para la SRI. En el abordaje inicial al paciente grave
todas las actuaciones de estabilización inicial deben seguirse de
reevaluación. Debemos anticipar actuaciones siguientes y tener
preparado material y medicación.
El Flumazenilo es el antídoto de las benzodiazepinas. Indicado para
revertir la depresión respiratoria producida por éstas cuando las
maniobras de estabilización inicial de la vía áerea: apertura de la vía
aérea y ventilación con bolsa no son eficaces. No debe ser dado
empiricamente en aquellos niños con riesgo de presentar convulsiones.
¿Cuál es su actitud?
2.
Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de
guedel, apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar ventilación
con bolsa reservorio y administración de Flumazenilo.
Tras TEP y evaluación ABCD inicial nos encontramos en una situación
de Insuficiencia respiratoria producida posiblemente por las dosis
repetidas de benzoadizepinas asociadas al periodo poscrítico de una
convulsión prolongada.
Para garantizar una vía aérea permeable y una ventilación eficaz
además de las medidas iniciadas anteriormente: oxígeno en mascarilla
reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, debemos iniciar
ventilacíón con bolsa reservorio y anticiparnos a la posible intubación, si
la depresión respiratoria se mantiene, preparando el material e
intubación y los fármacos necesarios para la SRI. En el abordaje inicial al
paciente grave todas las actuaciones que realicemos en la estabilización
inicial deben seguirse de una reevaluación. Debemos anticipar las
actuaciones siguientes y tener preparado el material y medicación.
El Flumazenilo es el antídoto de las benzodiazepinas. Indicado para
revertir la depresión respiratoria producida por éstas cuando las
maniobras de estabilización inicial de la vía áerea: apertura de la vía
aérea y ventilación con bolsa no son eficaces. No debe ser dado
empiricamente en aquellos niños con riesgo de presentar convulsiones.
¿Cuál es su actitud?
3.
Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de
guedel, apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar ventilación
con bolsa reservorio.
Tras realizar el TEP y la evaluación ABCD inicial nos encontramos en
una situación de Insuficiencia respiratoria producida posiblemente por la
combinación de las dosis repetidas de benzoadizepinas asociadas al
periodo poscrítico de una convulsión prolongada.
Para garantizar una vía aérea permeable y una ventilación eficaz
además de las medidas iniciadas anteriormente: oxígeno en mascarilla
reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, debemos iniciar
ventilacíón con bolsa reservorio y anticiparnos a la posible intubación, si
la depresión respiratoria se mantiene, preparando el material e
intubación y los fármacos necesarios para la SRI. En el abordaje inicial al
paciente grave tras estabilización inicial deben seguirse reevaluando.
Debemos anticipar las actuaciones siguientes y tener preparado el
material y medicación.
El Flumazenilo es el antídoto de las benzodiazepinas. Indicado para
revertir la depresión respiratoria producida por éstas cuando las
maniobras de estabilización inicial de la vía áerea: apertura de la vía
aérea y ventilación con bolsa no son eficaces. No debe ser dado
empiricamente en aquellos niños con riesgo de presentar convulsiones.
¿Cuál es su actitud?
4.
Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de
guedel, apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar ventilación
con bolsa reservorio, preparar material y medicación para SRI e
intubación.
Tras TEP y evaluación ABCD inicial nos encontramos en una situación
de Insuficiencia respiratoria producida posiblemente por dosis repetidas
de benzoadizepinas asociadas al periodo poscrítico de una convulsión
prolongada.
Para garantizar una vía aérea permeable y una ventilación eficaz
además de las medidas iniciadas anteriormente: oxígeno en mascarilla
reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, debemos iniciar
ventilacíón con bolsa reservorio y anticiparnos a la posible intubación, si
la depresión respiratoria se mantiene, preparando el material e
intubación y los fármacos necesarios para la SRI. En el abordaje inicial al
paciente grave todas las actuaciones que realicemos en la estabilización
inicial deben seguirse de una reevaluación. Debemos anticipar las
actuaciones siguientes y tener preparado el material y medicación.
El Flumazenilo es el antídoto de las benzodiazepinas. Indicado para
revertir la depresión respiratoria producida por éstas cuando las
maniobras de estabilización inicial de la vía áerea: apertura de la vía
Evolución
La analitica a su llegada:
Gasometría venosa pH 6.96, pCO2 101mm/Hg, pO2 181
mm/Hg, Bicarbonato 23 mmol/L, Exceso de bases -11
mmol/L, Saturación de O2 99 %
Bioquímica: Glucosa 351
mg/dL, Urea, 26mg/dL,
Creatininio 0.65 mg/dL, Sodio 138 mEq/L, Potasio 3.6
mEq/L,
Cloro
105
mEq/L,
Osmolalidad
(calculada)307mOsm/Kg, PCR<0.1 mg/dL
Hematimetría automatizada: Sin hallazgos
Evolución
O2 Sat
RR
HR
Et CO2
99 %
19
125
38
Evolución
Se inicia ventilación con bolsa con reservorio
presentando ventilación bilateral adecuada y
elevación de ambos hemitórax.
Ante persistencia de depresión respiratoria
con ausencia de movimientos respiratorios se
decide realizar secuencia rápida de intubación.
Se realiza preoxigenación, se administra
rocuronio e intubación orotraqueal con tubo del
Nº7 efectiva. No se administra
sedante por
situación del paciente y dosis previas.
Evolución
Con todos los datos que dispone en este
momento una vez realizada la evaluación y
estabilización inicial en el Servicio de Urgencias
¿Sigue pensando que el transporte ha sido
adecuado?
1. Sí
2. No
Tras esta evaluación ¿cree que el transporte de
esta paciente ha sido adecuado?
1. Si
ES IMPRESCINDIBLE
TRANSPORTE.
VIGILAR
AL
PACIENTE
DURANTE
TODO
EL
El riesgo de depresión respiratoria en una niña que ha sufrido una
convulsión prolongada y ha recibido benzodiazepinas sobre todo si son dosis
repetidas es alto. En esta niña además tenemos un antecedente previo.
El traslado de un paciente de estas características presenta una alta
morbilidad por lo que la reevaluación continua que debe hacerse en todos los
pacientes cobra mayor importancia, si cabe, en este caso.
La monitorización apoya esta reevaluación, pero la ausencia de alteración
de las constantes no excluye la reevaluación ABC del paciente.La reevaluación
del ABC continua es clave para detectar situaciones de riesgo para el paciente
como la depresión respiratoria donde inicialmente, como en nuestro caso, la
saturación de oxígeno era normal.
Tras esta evaluación ¿cree que el transporte de
esta paciente ha sido adecuado?
1. No. ES IMPRESCINDIBLE VIGILAR AL PACIENTE DURANTE TODO EL
TRANSPORTE.
El riesgo de depresión respiratoria en una niña que ha sufrido una
convulsión prolongada y ha recibido benzodiazepinas sobre todo si son
dosis repetidas es alto. En esta niña además tenemos un antecedente
previo.
El traslado de un paciente de estas características presenta una alta
morbilidad por lo que la reevaluación continua que debe hacerse en
todos los pacientes cobra mayor importancia, si cabe, en este caso.
La monitorización apoya esta reevaluación, pero la ausencia de
alteración de las constantes no excluye la reevaluación ABC del
paciente.La reevaluación del ABC continua es clave para detectar
situaciones de riesgo para el paciente como la depresión respiratoria
donde inicialmente, como en nuestro caso, la saturación de oxígeno
era normal.
Evolución

Se conecta a ventilación mecánica.

Aviso a Pediatras de UCIP

Reevaluación ABCD. Se mantiene estable desde el punto de vista
respiratorio y hemodinámico. Sedada y conectada a ventilación
mecánica.

Preparación material de vía aérea, fármacos SRI y monitorización
para traslado.

Traslado a UCIP sin incidencias.

Una hora tras su ingreso en UCIP inicia movimientos espontáneos y
respiración eficaz por lo que se retira tubo endotraqueal y se
administra oxigenoterapia en reservorio. No nuevos episodios de
convulsión.
Comentarios
La asistencia a todos los pacientes pediátricos debe ser un contínuo desde
el punto inicial de atención: domicilio, vía pública, centro sanitario hasta su
destino final.
Estabilización inicial ABCD previo al transporte.
Aviso al Centro receptor.
Reevaluación ABC continua y monitorización durante el traslado del
paciente pediátrico. Alta morbilidad durante el transporte.
1.
2.
3.
4.
Si se detecta situación de depresión respiratoria:
5.
-
Administración de oxígenoterapia con reservorio.
Maniobras de apertura de vía aérea, colocación Guedel.
Monitorización :frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión
arterial y capnografía.
Acceso venoso
Ventilación con bolsa con reservorio.
Preparación SRI
Intubación