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REACCIONES ADVERSAS A
LOS MEDICAMENTOS
ANTI-TB (RAFAS)
ANGELA MARÍA TOBÓN O.
MÉDICA INTERNISTA
CIB-HOSPITAL LA MARÍA
TRATAMIENTO DE
TUBERCULOSIS
• Desde finales de los años 60, sabemos
que la tuberculosis puede ser curada si se
respetan 3 condiciones esenciales en el
tratamiento:
• 1- Medicamentos asociados (resistencia)
• 2- Prolongado (latencia)
• 3- Supervisado (abandono)
TRATAMIENTO DE
TUBERCULOSIS
Adelantos Importantes hasta nuestros
días:
• Tratamientos simplificados y ambulatorios
• Quimioterapia en 2 fases, con fase
intermitente
• Comprimidos con los 4 medicamentos que
permiten en una sola toma alcanzar
mayores picos séricos y facilitar el efecto
post-antibiótico.
TRATAMIENTO DE
TUBERCULOSIS
• La mayor actividad bactericida precoz se
ejerce en los primeros 2 días
• Principal medicamento en ésta fase
precoz es la H
• Si los bacilos se llevan a 8C se inhibe su
multiplicación y ningún medicamento tiene
acción sobre ellos
TRATAMIENTO DE
TUBERCULOSIS
• Si se pasan a 37C por 1-6 horas cada 24
horas:
La H requiere 6 horas para matarlos
La R de 20’ a 1 hora
La R destruye bacilos latentes o durmientes
más facilmente que la H y en menor
tiempo
La H destruye más bacilos extracelulares en
multiplicación activa
TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS
4 poblaciones de bacilos con diferente
velocidad de crecimiento y replicación
1- Metabolicamente activos. Extracelulares y en la
pared de las cavernas (infectan, matan al
paciente, resistencia)  H
2- Población en fase de inhibición ácida y con bajo
O2. Zonas de inflamación e intracelulares  Z
3- En fase de multiplicación intermitente. En el
caseum con pH neutro  R
4- Persistente o totalmente dormida. Inmunidad
TRATAMIENTO DE
TUERCULOSIS
• Importancia de conservar todos los
medicamentos en un primer esquema de
tratamiento.
• Usar los medicamentos dosificados de acuerdo
con el peso y edad del paciente
• Administrar los medicamentos en una sola
dosis, NO FRACCIONARLOS
• Vigilar clínicamente al paciente, cada mes, para
ajuste de dosis y vigilancia de efectos adversos
o interacciones medicamentosas
RAFAS
•
-
GRUPOS DE RIESGO:
Ancianos
Desnutridos con hipoproteinemia
Gestantes y puérperas
Alcohólicos
Ptes.con insuficiencia hepática o renal
Infección por VIH
TB diseminada
Atópia
Anemia
Diabetes M
Antecedente de RAFAS en familiares
Ptes. que reciben tratamientos irregulares
Ptes. que reciben otros medicamentos
RAFAS
• 2-3% de casos con la suspensión de uno o más
medicamentos en el tratamiento con RHZE
• Intolerancia: Mejora al suspender
temporalmente el medicamento, ajustar la dosis
y medidas sintomáticas.
• Tóxicas: comprometen la estructura o función de
un órgano determinado. Generalmente son
dosis-dependiente. Prevenir ajustando dosis a
edad y peso
• Hipersensibilidad: como respuesta del sistema
inmune. Se presentan precozmente, 2 - 4
semana
RAFAS A MEDICAMENTOS DE
PRIMERA LÍNEA
• H-R-Z-E-S Fluoroquinolonas y Rifabutina
• ISONIACIDA:
Polineuritis. Dosis dependiente.
Parestesias en pies, ascendente. Pérdida
del reflejo patelar y aquiliano.
Puede prevenirse con dosis bajas de
piridoxina, y más altas para tratamiento
RAFAS A MEDICAMENTOS DE
PRIMERA LÍNEA
• H- Menos frecuente:
Anorexia, náuseas, alopecia, trastorno
menstrual, neuritis óptica.
Dificultad en la concentración, pérdida de
memoria, somnolencia, alucinaciones,
psicosis aguda y convulsiones
Alteraciones hematológicas, anemia
hemolítica y agranulocitosis.
Sindrome lúpico.
RAFAS A MEDICAMENTOS DE
PRIMERA LÍNEA
• RIFAMPICINA
Sindrome gripal con fiebre, escalofrios, cefalea,
dolores osteoarticulares y malestar general
producido por anticuerpos dependientes de R.
Más frecuente en toma intermitente. Aparece 12 horas después de ingerir la droga y se
mantiene por 8 horas.
Desaparece con la administración diaria.
Puede acompañarse de trombocitopenia fatal (1%)
RAFAS A MEDICAMENTOS DE
PRIMERA LÍNEA
• R Manifestaciones graves de idiosincracia
(poco frecuentes):
Crisis hemolítica
Nefritis intersticial y glomerulonefritis
Hipotensión, Disnea, Shock anafiláctico
Intolerancia gástrica (mayor edad) con náuseas,
anorexia y dolor abdominal. Fraccionar dosis los
primeros días o darla en la noche con comida
liviana.
Sindrome ¨hombre rojo¨ por sobredosis,
potencialmente fatal
RAFAS A MEDICAMENTOS DE
PRIMERA LÍNEA
• PIRAZINAMIDA
Artralgias por Interferencia con el
metabolismo de las purinas. Grandes y
pequeñas articulaciones. Control con ASA
Hiperuricemia y gota aguda
Fotosensibilidad
Anorexia y náuseas
Bochornos y enrojecimiento de la piel
RAFAS A MEDICAMENTOS DE
PRIMERA LÍNEA
• ETAMBUTOL
Neuritis óptica retrobulbar con disminución de la
agudeza visual, visión borrosa, pérdida de la
percepción de los colores rojo y verde. Al final
pérdida de la visión.
Efecto dosis dependiente
Hiperuricemia y gota (poco frecuente)
Si depuración de creatinina es < 50 mL/min NO
utilizarla o suministrarla 2-3 veces por semana
RAFAS A MEDICAMENTOS DE
PRIMERA LÍNEA
• ESTREPTOMICINA
Se acumula en oido y riñón.
Daño vestibular dosis dependiente y aumenta el
riesgo con la edad. Trastorno del equilibrio que
se compensa con la vista. Sordera más
susceptibles niños y ancianos
Alteración renal Albuminuria, cilindruria y uremia.
Alteraciones hematológicas anemia hemolítica y
aplástica, agranulocitosis, trombocitopenia
Alteración neuromuscular
Hormigueo perioral
MANEJO DE RAFAS
• Leve: Sintomático y vigilancia.
• Grave: Suspender todo el medicamento
hasta que se normalice el órgano afectado
(2-3 semanas)
• Durante éste tiempo:
- Análisis clínico del paciente
- Evaluación de la relación riesgo/beneficio
antes de introducir nueva combinación de
fármacos
MANEJO DE RAFAS
SIEMPRE DEBE INTENTAR RESCATARSE EL
MÁXIMO NÚMERO DE MEDICAMENTOS DE
PRIMERA LÍNEA
Medicamentos de 2 línea son más costosos,
menos eficaces y con mayor frecuencia de
eventos adversos.
Se requiere aumentar el tiempo de tratamiento y
aumenta el riesgo de abandono, resistencias y
recaídas
RAFAS A MEDICAMENTOS DE
PRIMERA LÍNEA
• HEPATOTOXICIDAD
Con R-H-Z pueden elevarse
transitoriamente las enzimas hepáticas
¨Transaminitis¨(10-20% de los pacientes)
Hepatitis franca en 0.5% de los casos de
profilaxis con H, 2-3% cuando se
administra R+H. Por Z en pacientes
alcohólicos o portadores de hepatopatias
crónicas es más frecuente y grave.
RAFAS A MEDICAMENTOS DE
PRIMERA LÍNEA
• HEPATOTOXICIDAD
Manifestaciones clínicas: malestar general,
náuseas, vómito, anorexia, dolor en epigastrio o
HD, ictericia.
Características:
Es más frecuente por Z y se presenta
precozmente, en las primeras 2 semanas con
dosis altas (40-50 mg/Kg/d)
Por H se presenta en las primeras 2-4 semanas
Por R se presenta ictericia de tipo colestásico con
transaminasas normales y  fosfatasa alcalina.
Más infrecuente y benigna que por H
MANEJO DE HEPATOTOXICIDAD
• La conducta se toma de acuerdo con la
presencia o no de manifestaciones clínicas:
• Suspender toda la medicación si:
- Presencia de síntomas y elevación  3 veces el
valor normal de las transaminasas
- Asintomática y nivel de transaminasas  5 veces
el normal.
- La ALT/GPT es la más específica de daño
hepático por drogas.
MANEJO DE HEPATOTOXICIDAD
• Síntomas + Ictericia + Alteración de laboratorio.
• Esperar 1-3 semanas hasta recuperación
hepática.
• Reintroducción de medicamentos:
Primero: E y S
Segundo: R
Tercero: H
Por último: Z. Si la hepatitis ha sido grave debe
omitirse en el tratamiento
MANEJO DE HEPATOTOXICIDAD
• Reintroducción de medicamentos:
Dosis bajas con aumento progresivo en días hasta
llegar a la dosis total.
Esquema propuesto en 6 días (1/6 parte de dosis):
H 50 mg/día  300 mg
R 100 mg/día  600 mg
E 200 mg/día  1.200 mg
Z 250 mg/día  1.500 mg
REPETIR PRUEBAS HEPÁTICAS CADA 3 DÍAS
DESENSIBILIZACIÓN
• A criterio médico puede prescindirse del
fármaco ofensor y reemplazarlo, o tratar
de reintroducirlo.
• Si se trata de R o H es necesario
recuperarlos para no debilitar el
tratamiento
• Si en algún momento se presenta el
síntoma, puede reiniciarse el esquema
con 1/10 de la dosis y más lentamente
DESENZIBILIZACIÓN
• Cuando la TB es grave (diseminada en los
pacientes con VIH y otras
Inmunosupresiones) o cuando la
desensibilización tiende a alargarse, para
controlar la enfermedad, debe cubrirse el
paciente al menos con 2 medicamentos
no implicados en la RAFA ( E + S +
fluoroquinolona (?)
MEDULA ÓSEA
DESENSIBILIZACIÓN
• SUSPENSIÓN INMEDIATA Y DEFINITIVA
R: Púrpura trombocitopénico, Anemia hemolítica,
Falla renal aguda, Crisis de disnea semejante a
asma.
Z: Gota. Hepatitis sintomática
S: Hipersensibilidad, reacciones cutáneas
generalizadas, trastornos vestibulares y sordera
E: Neuritis óptica, neuropatia periférica e
hipersensibilidad.
ABSORCIÓN DE
MEDICAMENTOS
• R-H-E requieren pH ácido. Si se requiere
antiácido darlo alejado del medicamento
• R-H debe darse con estómago vacío
• Z-E puede darse con comida
• Fluoroquinolonas sin lácteos
• H no tomarla con bebidas azucaradas
• R-E baja la absorción en pacientes con VIH
Práctica: dar tratamiento con alimentación liviana,
evitando comidas grasas y antiácidos