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Actualización en el tratamiento de la
diabetes y seguimiento farmacológico
individualizado en pacientes con
diabetes tipo 2. Uso Racional del
Medicamento.
Mª Teresa Hernández López
Enfermera Especialista en
Educación Terapeútica en Diabetes
DECRETO 307/2009
PRESCRIPCIÓN ENFERMERA EN EL SSPA
¿Por qué la diabetes?
•
•
•
•
Elevada prevalencia e incidencia
Presencia de complicaciones
Causa importante de invalidez prematura
El número cada vez más elevado de personas con
diabetes atendidas en consulta de Atención Primaria
(85% según datos SAS)
• En consulta de enfermería son atendidas al menos 3
veces al año
• En Andalucía el 7,99% de la población tienen diabetes
(datos del 2007)
Objetivos de control DIABETES
Control glucémico
HbA1c
<7%
Glucemia capilar preprandial
80 –130 mg/dl
Glucemia capilar posptrandial
< 180 mg/dl
Presión arterial
< 140/90
< 130/80 en jóvenes
Control lipídico
Colesterol LDL
< 100 mg/dl Con ECV < 70 mg/dl
Triglicéridos
< 150 mg/dl
Colesterol HDL
> 40 mg/dl (H) > 50 mg/dl (M)
Abandono del tabaco
Lograr y mantener un peso adecuado
IMC
Perímetro Abdominal
<27 en H y <25 en M
Mujeres 82 cm
Hombres 94 cm
American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s1-s93
Objetivos de control personalizados, según:
Más estricto
6%
7%
Muy motivado, adherente, experto, excelente capacidad
de autocuidado, sistemas integrales de apoyo
Bajo
40
Menos estricto
8%
Moderado
45
50
5
55
10
Ninguna
Poca o ligera
Macrovascular:
Microvascular:
Ninguna
Incipiente
Ninguna
- 8%
- 7%
Factores psicosociales - 6%
Poco motivado, sin adherencia, perspicacia limitada, mala
capacidad de autocuidado y falta de sistemas de apoyo
- 8%
- 7%
Riesgo de hipoglucemia
- 6%
Alto
- 8%
- 7%
Edad del paciente (años) - 6%
60
65
70
75
- 8%
- 7%
Duración de la DM (años) - 6%
15
20
- 8%
- 7%
Comorbilidad - 6%
Múltiple o grave
- 8%
- 7%
Complicaciones vasculares establecidas - 6%
Modificado de Isamil-Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154:554-559
Enfermedad cardiovascular
Avanzada
OBJETIVOS PRESCRIPCION ENFERMERA
EN DIABETES
NOC: “Autocontrol de la diabetes”:
– 161932: Utiliza los medicamentos según esta
prescrito
– 161933: Controla los efectos de las medicaciones
prescritas.
INTERVENCIONES PRESCRIPCIÓN
ENFERMERA EN DIABETES
• MODIFICACIÓN DE LOS ESTILOS DE VIDA
– La intervención dietética
– Control del peso
– Actividad física aeróbica
– Deshabituación tabáquica
• SI TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
– NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos
– NIC: 4240: Acuerdo con el paciente
– NIC 2130: Manejo hipoglucemias (según tipo de
tratamiento)
MECANISMO DE ACCION FARMACOS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
FÁRMACOS ORALES
• BIGUANIDAS: Metformina
• SULFONILUREAS:
– Glimepirida
– Glipizida
– Gliclazida
– Glinidas
• Glitazonas
• Inhibidores de la enzima α
glucosidasa
• Inhibidores DPP-4
• Inhibidores del
cotransportador de sodio Nagluc-2 (SGLT2)
FÁRMACOS INYECTABLES
• ANÁLOGOS GLP-1
• INSULINA:
– Basal: NPH, Detemir,
Glargina
– Rápida: Regular, Lispro,
Aspartica, Glulisina
– Bifásica: Mixtard 30, 50 y
70 y MIX 25 y 50.
CONSENSO ADA/EASD 2012 PLAN TERAPUETICO
Orientación sobre la elección tratamiento
Diabetes Práctica 2014;5:18-20. Disponible en www.redgdps.org
Por tanto es necesario conocer:
• DE LA PERSONA CON DM2
– Características clínicas, sociales, laborales, etc
– Nivel de manejo
– Nivel de adherencia
• DE LOS FÁRMACOS
– Mecanismo de acción, efecto, duración, etc
– Indicaciones
– Contraindicaciones
– Efectos secundarios
BIGUANIDA (Metformina)
MECANISMO ACCIÓN METFORMINA
METFORMINA
SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO
Presentació Dosis
Tejido diana
n
inicio
Hígado
Músculo
850 mg
Efectos secundarios
• Alteraciones
gastrointestinales:
– diarrea, nauseas,
vómitos
• Alteraciones gustativas
• Acidosis láctica
• Efecto anorexígeno
Dosis
óptima
Dosis
máxima
Ajustes
 ½ comp. cada 7-10
425 1700-2000 2500
días hasta objetivos de
mg/día mg/día
mg/día
control o dosis óptima
Ventajas
Precauciones
• Amplia experiencia
• Disminuye la HbA1c 1,5-2% Suspender el
• No hipoglucemias
tratamiento en
exploraciones con
• No aumenta de peso
contrate yodado
• Probable disminución de
eventos CV (UKPDS)
METFORMINA
SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO
INCLUSION
• Fracaso en MEV
• DMT2 estable
• Prescripción médica
de tratamiento con
Metformina
EXCLUSION
• Insuficiencia Renal,
respiratoria, cardiaca,
hepática
• Embarazo y lactancia
• Acidosis láctica
• Consumo crónico de
alcohol
• Déficit de vitamina B12
• Cirugía mayor
• IAM
• Infecciones graves
FINALIZACION
PROTOCOLO
• Suspensión
tratamiento por su
médico
• Efectos
gastrointestinales
no tolerados
• Acidosis láctica
• Embarazo
Caso tipo
Mujer de 60 años, con diabetes tipo 2 de 4 años
de evolución, actualmente con intervención en
estilos de vida sin tratamiento farmacológico.
En la última analítica presenta: Glucemia basal
169 mg/dl, HbA1c 8,5 %, Peso 82 Kg
Talla: 162 cm
Perímetro de cintura: 98 cm
Es remitida por su médico tras indicar tratamiento
con Metformina 850 mg
Caso tipo
• ¿Cuál es el objetivo de control glucémico a alcanzar ?
• ¿Qué intervenciones haríamos?
• ¿Qué aspectos de uso y seguridad se deben tener en
cuenta?
• ¿Presenta alguna contraindicación para la toma de
Metformina?
ASPECTOS SOBRE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
• Informar de los posibles efectos gastrointestinales
• Darle por escrito de forma clara la dosis y horarios de
toma aconsejados (con la comida o justo despues)
• En caso de olvido tomarla en cualquier momento
• Si toma más de una dosis diaria, no tomar la olvidada
si faltan menos de 8 horas para la siguiente dosis
• En caso de vómitos o diarrea, no tomar y acudir a su
centro de salud
• Si a los 3 meses HbA1c > 7% remitir a su médico
SULFONILUREAS:
GLIMEPIRIDA, GLICLAZIDA,
GLIPIZIDA
MECANISMO DE ACCIÓN
SECRETAGOGOS (SULFONILUREAS Y GLINIDAS)
ESTIMULAN LA
SECRECIÓN DE
INSULINA POR LAS
CÉLULAS β
PANCREÁTICAS
SULFONILUREAS
SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO
Principio activo
Presentación
GLICLACIDA
30 mg
80 mg
GLIMEPIRIDA
2 mg
4 mg
GLIPIZIDA
5 mg
Dosis inicial
30 mg
1mg
2,5 mg
Dosis máxima
Nº tomas/dia
120 mg/día
Toma única
20-30’ AD (*)
6 mg/día
Toma única
20-30’ AD (*)
15 mg/día
3 tomas
D-A-C
20-30’ antes (*)
GLIBENCLAMIDA NO SE ACONSEJA POR EL ELVADO RIESGO DE HIPOGLUCEMIAS
(*) o justo después de la comida
SULFONILUREAS
SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO
• EFECTOS SECUNDARIOS
VENTAJAS
FRECUENTES
HIPOGLUCEMIA
AUMENTO DE PESO
POCO FRECUENTES/RARAS
Trastornos gastrointestinales
Erupciones cutáneas
Trastornos hematológicos
• Amplia experiencia
• Disminuye la glucemia basal
(50-60 mg/dl) y la HbA1c
(1-1,5%)
• Disminuye riesgo
microvascular (UKPDS)
•
•
•
•
•
SULFONILUREAS
SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO
INCLUSION
• DMT2 estable
• Prescripción y
autorización médica
de tratamiento con
Sulfonilureas
EXCLUSION
• Cetoacidosis
diabética
• DMT1
• Insuficiencia
hepática
• Insuficiencia renal
grave
FINALIZACION
PROTOCOLO
• Suspensión
tratamiento por su
médico
• Cetoacidosis
• Presencia de
efectos no
deseables
Caso
Tras valoración a los 3 meses, presenta una HbA1c
de 8%, a pesar de presentar buena adherencia al
tratamiento
El médico le prescribe sulfonilureas
Intervenciones
NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos. Sulfonilureas
NIC 4240: Acuerdo con el paciente
NIC 2130: Manejo hipoglucemias
SULFONILUREAS
SEGUIMIENTO PROTOCOLIZADO
AJUSTES
• Valorar glucemias e hipoglucemias cada 7-10 días
• Aumentar si varias glucemias basales o preprandiales
son superiores a 130 mg/dl
• Ajustes cada 2 semanas. En caso de personas de alto
riesgo de hipoglucemias (ancianos, en tratamiento con
betabloqueantes…), ajuste mensual
ASPECTOS SOBRE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
• Instruirle y darle por escrito de forma clara la dosis y
horarios de toma aconsejados.
• Enseñar y/o proporcionar información por escrito de
los síntomas y signos de hipoglucemias, como
prevenirla y como tratarla
• No es aconsejable tomar de alcohol
ASPECTOS SOBRE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
• Informar que hacer en caso de olvido
– Glimepirida y Gliclacida
• Menos de 8 h. tomar la dosis
• Entre 8-12 h. tomar la mitad
• Más de 12 h no tomar
– Glipizida: no tomar si faltan menos de 6 horas
para la siguiente toma
– INSISTIR EN NO SALTARSE NINGUNA COMIDA
• Informar que hacer en caso de vómito o diarrea
GLINIDAS: REPAGLINIDA, NATEGLINIDA
Mecanismo
• Estimula las
células βpancreática
Principio
Activo
Presenta Dosis
Dosis
ción
óptima máxima
Inconveniente
0,5 mg
Repaglinida
1 mg
2 mg
•  Secreción
de insulina
•  glucemia Nateglinida
postprandial
4 mg
16 mg • Hipoglucemia
• Aumento de peso
• Baja durabilidad
60 mg
• Frecuencia de
dosificación
180 mg 360 mg
INHIBIDORES -GLUCOSIDASAS
Mecanismo
Principio Present Dosis
Activo
ación máxima
Ventajas
Inconveniente
• No
• Efectos
hipoglucemia
gastrointestina
les (flatulencia,
•  Glucosa
diarrea)
posprandial
Acarbosa
Inhibe la
absorción
intestinal de
50 mg 300 mg
• Eficacia 
los hidratos de
HbA1c (0,5carbono
Miglitol
0,8%)
• Modesta 
HbA1c
INHIBIDORES DE DPP-4
Principio
activo
Dosis/
Presentaci
Frecuencia
ón
• ↑ secreción
25-100
25-50-100
mg/día
Sitagliptina de insulina
mg
(dependient
1 vez al día
•
e de
5 mg/día
glucosa)
Linagliptina
5 mg
1 vez al día
 glucagón
•
(dependient 2,5-5 mg/día
Saxagliptina e de
2,5-5 mg
1 vez al día
glucosa)
•
50-100
• Enlentencim
mg/día
iento
del
Vildagliptina
50 mg
Cada 12
vaciado
horas
gástrico
Mecanismo
Ventajas
Inconvenientes
• Modesto 
HbA1c (0,6No
hipoglucemia 0,8%), mayor
según nivel
Bien
glucemia
tolerados
• ? Pancreatitis
Efecto neutro
sobre el peso • Urticaria/
angioedema
GLUCOSÚRICOS (SGLT-2)
Principio activo
Mecanismo
Indicaciones
Efectos terapéuticos
• Dapagliflozina 5 - Inhibe la
• En adultos a partir de •  HbA1c 0,7%
y 10 mg
reabsorción de
los 18 años con DM2
la glucosa
• Pérdida de peso de
• Empagliflozina
• Monoterapia, no
1,8 kg
10 y 25 mg
- Reduce la
control con dieta y
glucemia post
ejercicio e intolerancia
•  presión arterial
• Canagliflozina
prandial
a metformina
sistólica de 4-5
100 y 300 mg
• Terapia combinada con mmHg y diastólica
de 2-3 mmHg
otros fármacos orales
o con insulina, más
dieta y ejercicio, si no
procuran un buen
control glucémico
Reacciones adversas
• Hipoglucemia (cuando se
usa en combinación con
sulfonilureas e insulina)
• Dislipemia
• Disuria y poliuria
• A veces taquicardia e
hipotensión ortostática
• No se aconseja su
asociación a diuréticos de
asa
• Infecciones del tracto
genito-urinario
INYECTABLES NO INSULÍNICOS: GLP-1
Principio
activo
MECANISMO PRINCIPAL
Liraglutida
Aumenta la secreción de la
insulina, disminuye el
glucagón
Lixisenatida
Inhibe el vaciado gástrico
Exenatida
Inhibe el vaciado gástrico
Exenatida LAR
(Liberación
prolongada)
Aumenta la secreción de la
insulina, disminuye el
glucagón
Albiglutida
(Aprobada en
Europa)
Aumenta la secreción de la
insulina, disminuye el
glucagón
Dulaglutida
(Aprobada en
Europa)
Aumenta la secreción de la
insulina, disminuye el
glucagón
Semaglutida
(Fase 3 de
investigación)
Aumenta la secreción de la
insulina, disminuye el
glucagón
DISMINUCION
HBA1C
0.8% a 1.4%
-0.7% a 0.92%
-0.94% a 1.18%
DOSIS
0,8 – 1,9 mg/día
10-20 mcg/día
10-20 mcg/día
-0.9% -a-2%
2 mg/semana
-0.76% a 1.04%
30-50
mg/semana
-0.71% a 1,59%
0,75-1,5
mg/semana
FRECUENCIA DE
ADMINT.
PRESENTACIÓN
Cada 24 horas
Solución
inyectable de 0.5
mg/dl
Cada 24 horas
Solución
inyectable de 0.5
mg/dl
Cada 12 horas
Solución
inyectable de
0.25 mg/dl
1 vez semana
2 mg polvo y
disolvente para
sol. inyectable
1 vez en semana
2 mg polvo y
disolvente para
sol. inyectable
1 vez semana
Solución
inyectable de
0.75 mg/dl en
0.5 ml
Modificación personal sobre el de :Kalra S. Glucagon-Like Peptide-1
Receptors Agonists (GLP1 RA). J Pak Med Assoc 2013;63(10).
Inyectables no insulínicos: GLP-1
Características comunes
• No produce hipoglucemias
• Presencia de Náuseas y vómitos
• Reducción peso
• Vía de administración: subcutánea
• Requiere adiestramiento
INSULINA
RÁPIDAS
BIFÁSICAS
BÁSICAS
Abordaje de terapias inyectables
• El miedo a las inyecciones en
general, incluye dos aspectos
fundamentales:
– Miedo al dolor
– Fobia a las agujas
Abordaje
• ¿Cuál es el objetivo de control glucémico
a alcanzar en esta paciente?
• ¿Qué estrategias de insulinización es la
mas adecuada con esta paciente?
• Plan de cuidados individualizado
Estrategia secuencial de insulinización DM2
ADA/EASD 2015
Insulina basal
(normalmente con metformina +/- otro antidiabético)
Inyecciones
1
Añadir 1 inyección de rápida
antes de una comida copiosa
2
Complejidad
Comienzo: 10 UI/día o 0,1-0,2 UI/Kg/día.
Ajuste: 10-15% o 2-4 UI una-dos veces/semana hasta alcanzar
GA.
Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis 4 UI o
10-20%.
Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la
dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓
la basal la misma cantidad.
Ajuste: ↑dosis 1-2 UI o 10-15% una-dos
veces/semana hasta alcanzar la
automonitorización de los niveles de
glucosa en sangre.
Hipoglucemia: determinar y abordar la
causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o
10-20%.
Si no está controlado,
considerar bolo-basal
Si no está controlado después de que
se alcance la GA (o si la dosis > 0,5
UI/Kg/día), tratar las variaciones de los
niveles de glucosa en sangre con
insulina a la hora de las comidas.
(Considerar prueba inicial con aGLP1)
Baja
Cambiar por insulina
premezcla dos veces al día
Añadir ≥ 2 inyecciones de insulina
rápida antes de las comidas (bolobasal)
Comienzo: Dividir la dosis basal
actual en 2/3 por la mañana y 1/3
por la tarde o ½ por la mañana y ½
por la tarde.
Ajuste: ↑dosis 1-2 UI o 10-15%
una-dos veces/semana hasta
alcanzar la automonitorización de
los niveles de glucosa en sangre.
Hipoglucemia: determinar y
abordar la causa; ↓ dosis
correspondiente 4 UI.
Si no está controlado,
considerar bolo-basal
Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c
< 8%, considerar ↓ la basal la misma cantidad.
Ajuste: ↑dosis 1-2 UI o 10-15% una-dos veces/semana
hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de
glucosa en sangre.
Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis
correspondiente 4 UI o 10-20%.
3+
Flexibilidad
Más flexible
Moderada
#
Alta
Menos
flexible
American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s41-s48
Indicaciones para la insulinización en DM2
• Fracaso del tratamiento con ADOs (HbA1c > 7%)
• Descompensaciones hiperglucémicas agudas
• Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de
miocardio, cirugía mayor, traumatismo grave,
intolerancia oral, insuficiencia cardíaca, hepática o renal
aguda.
• Glucocorticoides.
• Embarazo.
• Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o
cetonuria intensa.
(RedGEDAPS) 2014
Intervenciones
NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos.
Insulina
NIC: 4240: Acuerdo con el paciente
NIC 2130: Manejo hipoglucemias
Enseñanza autoanálisis
Adecuación de ingesta en caso necesario
PERSONALIZANDO PLANES DE CUIDADOS
•
•
•
•
•
En los planes de cuidados es imprescindible que se
incluyan:
Técnica correcta de inyección subcutánea.
Nº de ingestas de HC/ dia y elección del tipo de planes
de alimentación (método del plato, dieta semáforo, dieta
por raciones.
Flexibilidad en los horarios tanto de inyección de insulina
como de ingestas.
Nº y frecuencia de Autoanalisis.
Prevención y tratamiento de hipoglucemias.
Perfil endógeno de la insulina
PICOS DE INSULINA PRANDIALES
BASAL CONTINUA
Perfil farmacocinético
Análogo rápido (inicio 10-15’; pico 1-2 h; 3-5 h de duración)
Rápida (inicio 30’; pico 2-4 h; 5-8 h de duración)
NPH/NPL (inicio 1-2 h; pico 4-8 h; 10-16 h de duración)
Análogo basal:
Glargina ~24 h de duración
Detemir ~ 18 h de duración
8h
12 h 14 h
22 h
8h
PERFIL DE ACCION
INSULINAS BASALES
Enseñanza Medicamentos prescritos
de Insulina Basal (1 dosis)
• Inicio: Monodosis nocturna. 10-12 ui o 0,15
ui/kg/peso
• Continuar con los agentes orales (valorar riesgo
hipoglucemias)
• Adecuación de la ingesta: 3 tomas/día (si riesgo de
hipoglucemias suplemento antes de acostarse)
• Titulación: aumentar 2 ui cada 3-4 días hasta
conseguir glucemias basales de 80-130 mg/dl
• Monitorización glucemias: según protocolo
• Horario fijo de inyección de insulina
Enseñanza Medicamentos prescritos
Insulina NPH/NPL (2 DOSIS)
• Administrar en desayuno y cena
• A la misma hora (una diferencia de 12 horas)
• Valorar retirada de secretagogos
• Ajustar dosis en función de las preprandiales y
presencia de hipoglucemias
• Ajuste ingestas, 5 tomas/día
• Valorar determinación glucemia de madrugada si
sospecha de hipoglucemias
CONSIDERACIONES CON LA INSULINA NPH
• Presenta variabilidad de absorción intra e
intersujeto.
• Administración, preferentemente en zonas lentas
(muslos o glúteos), establecer rotación
• Mover siempre la insulina antes de administrarla
para homogenizar la protamina
• Mayor riesgo de hipoglucemia
• ajustar horarios de ingesta y no saltarse comidas
TRATAMIENTO:
BASAL PLUS
BOLO BASAL
“BASAL PLUS”
0,1 ui x kg
4 ui
El tratamiento “basal plus” consiste en añadir 1 ó 2 dosis
de insulina rápida antes de alguna de las comidas
TRATAMIENTO “BOLO BASAL”
“Bolus corrector” según factor de sensibilidad
PLAN CUIDADOS
“BASAL PLUS” y “BOLO BASAL”
• Suspender secretagogos
• Primero controlamos las preprandiales con la
insulina basal (modificación de 2-2 ui)
• Después las posprandiales, en función de la
ingesta con dosis adicionales de insulina
rápida:
– Inicio dosis: 4 ui de insulina rápida ó 0,1 x kg
– Ajustar dosis según glucemia posprandial de 1-1 ui
cada 3-4 días. Hasta objetivo glucemias (estable)
INSULINAS BIFÁSICAS
Perfil de acción Insulinas Bifásicas
INSULINA
RÁPIDA + NPH
MEZCLAS**
ASPART + NPH
LISPRO + NPL
JERINGA PRECARGADA
(bolígrafos)*
Mixtard 30 Innolet®
Humulina 30/70 KwikPen®
NovoMix 30 Flexpen®
NovoMix 50 Flexpen®
NovoMix 70 Flexpen®
Humalog Mix 25 KwikPen®
Humalog Mix 50 KwikPen®
Inicio
Pico
Duración Aspecto
máximo
30 m
2-8 h
12 h
10-15 min
1-4 h
12 h
10-15 min 30-70min
12 h
Turbio
Turbio
Turbio
Dos dosis insulina bifásica
DESAYUNO Y CENA
• Ajustar dosis según glucemias preprandiales
• Número de ingestas: 5-6 al día
• Ajustar dosis (+ 2ui) cada 3-4 días hasta conseguir
objetivo de control
• AJUSTES:
– Insulina AD, valorar glucemia AA y AC
– Insulina AC, valorar glucemia AD (cuidado con el pico
máximo de acción de NPH a las 5-6 h)
• HbA1c a los 3 meses
• No olvidar mezclar indicar mezclar bien la insulina
3 dosis de Insulina Bifásica
De-Al-Ce
• AJUSTES:
– Insulina AD, valorar glucemia AA y AC
– Insulina AA, valorar glucemias DA y AC
– Insulina AC, valorar glucemia AD (cuidado con el
pico máximo de acción de NPH a las 5-6 h)
• Ingestas entre 5-6 día
• Horario estable de insulina y comida
EFECTOS ADVERSOS DE LA INSULINA
• HIPOGLUCEMIA
– Exceso de insulina
– Ingesta de HC reducida
– Incremento de la actividad física
• AUMENTO DE PESO
• LIPODISTROFIAS, como consecuencia
– No rotación adecuada dentro de una zona y entre
zonas
– Reuso de agujas
Para finalizar
• ESTABLECER PLANES DE CUIDADOS
ATENDIENDO A:
– CONOCIMIENTOS E IMPLICACIÓN DEL EQUIPO DE
SALUD
– CARACTERISTICAS DEL PACIENTE Y NIVEL DE
MANEJO
– ADHERENCIA
GRACIAS por vuestra
atención