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Tratamiento habitual de la DM2
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Según las actuales guías clínicas1, debe comenzarse con dieta,
ejercicio y metformina.
Con el paso del tiempo, la metformina se combinará con otros
antidiabéticos por vía oral.
Por último, se añadirá insulina en una o múltiples dosis para
conseguir un buen control (HbA1c <7%)
En estudios realizados en la práctica clínica habitual2, se ha
observado un retraso en la adición de insulina hasta que los
valores de HbA1c alcanzan una cifra alrededor del 9%.
1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, et al. Professional Practice Committee, ADA; EASD.
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. Diabetologia 2006;49:1711-21.
2. Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:1535-40.
Retraso en la insulinización
•
•
En un reciente estudio realizado en el Reino Unido3, se ha
confirmado el gran retraso en la instauración de la insulinización
en diabéticos tipo 2 mal controlados.
Existen múltiples causas para explicar este hecho:
– La inercia terapéutica.
– Los efectos secundarios de la insulina (hipoglucemia y
ganancia de peso).
– El rechazo a su utilización por el paciente.
– La falta de tiempo y de conocimientos por parte del personal
sanitario para conseguir enseñar su correcto manejo al
paciente.
3. Rubino A, McQuay LJ, Gough SC, Kvasz M, Tennis P. Delayed initiation of subcutaneous insulin therapy after failure of oral
glucose-lowering agents in patients with Type 2 diabetes: a population-based analysis in the UK. Diabet Med
2007;24(12):1412-8.
Objetivos del tratamiento de la DM2
•
•
Objetivo final: disminuir el exceso de morbilidad y de mortalidad
cardiovascular asociadas a la diabetes.
Objetivos intermedios:
– Conseguir unas cifras de glucemia casi normales (HbA1c <
7%*) sin hipoglucemias graves.
– Evitar los síntomas catabólicos relacionados con la
hiperglucemia.
– Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad.
– Evitar o retrasar la aparición o la progresión de las
complicaciones crónicas, microvasculares o macrovasculares.
– Mantener una buena calidad de vida.
– Tratar de forma integrada todos los factores de riesgo
asociados: hipertensión arterial (HTA), dislipemia, tabaquismo,
obesidad central.
Objetivos de control (ADA 2009)
Objetivos de control
HbA1c* (%)
<7
Glucemia basal y preprandial (mg/dl)
70-130
Glucemia posprandial (mg/dl)
< 180
Glucemia al acostarse (mg/dl)
100-140
Colesterol total (mg/dl)
< 200
LDL-colesterol (mg/dl)**
< 100
HDL-colesterol (mg/dl)
Triglicéridos (mg/dl)
Presión arterial (mmHg)
> 40 en varones, > 50 en mujeres
< 150
130/80
Consumo de tabaco
* Los objetivos deben individualizarse en función de la duración de la diabetes, la edad, la comorbilidad asociada, etc.
** Si hay enfermedad cardiovascular asociada, LDL < 70 mg/dl.
No
Correlación entre niveles de HbA1c y
glucemia media
HbA1c (%)
Glucemia basal
(mg/dl)
6
126
7
154
8
183
9
212
10
240
11
269
12
298
Indicaciones para la insulinización en
pacientes con DM21,2
•
Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c > 7%) a
pesar de estar combinados en dosis plenas.
•
Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis,
complicación hiperosmolar.
•
Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio,
cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia
cardíaca, hepática o renal aguda.
•
Embarazo.
•
Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria
intensa.
1. Rubino A, McQuay LJ, Gough SC, Kvasz M, Tennis P. Delayed initiation of subcutaneous insulin therapy after failure of oral
glucose-lowering agents in patients with Type 2 diabetes: a population-based analysis in the UK. Diabet Med 2007;24(12):1412-8.
2. Nathan D, Buse J, Davidson M, Ferrannini E, Holman R, Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2
diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. ADA. EASD. Diabetes Care 2008;31:1-11.
Algoritmo ADA-EASD 2008 modificado
y adaptado2
Nivel 1. Terapias bien validadas
Al
diagnóstico
Estilo de vida
+ metformina**
Estilo de vida + metformina +
+ insulinización intensiva
Estilo de vida +
metformina + insulina
basal
Estilo de vida + metformina
+ sulfonilurea*
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Nivel 2. Terapias menos validadas
Estilo de vida + metformina
+ pioglitazona
Estilo de vida +
metformina +
agonista GLP-1
*Otra sulfonilurea diferente de la glibenclamida o la clorpropamida.
**Pacientes sintomáticos, con pérdida de peso o cetonuria, deben insulinizarse inicialmente.
Determinar HbA1c cada 3 meses hasta que sea < 7%; posteriormente, cada 6 meses.
Estilo de vida + metformina +
pioglitazona + sulfonilurea
Estilo de vida + metformina +
insulina basal
Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico
para pacientes con DM2 (ADA/EASD 2008)
Empezar con insulina intermedia nocturna o
insulina prolongada nocturna, o por la mañana:
10 U o 0,2 U/kg
Glucemia capilar (GC) en ayunas diaria: aumentar 2 UI cada 3 días
hasta GB en rango objetivo (70-130 mg/dl);
aumentar 4 UI cada 3 días si GB > 180 mg/dl
Si hipoglucemia o glucemia
capilar en ayunas < 70
mg/dl,
reducir dosis nocturna
4 UI o 10% si dosis > 60 UI
Continuar la pauta
HbA1c cada tres meses
HbA1c 7% en 2-3
meses
Si la GB está en rango objetivo, GC antes
comida, cena y al acostarse
añadir 2.ª inyección
4 UI y ajustar 2 UI cada 3 días
Sí
No
GC antes comida,
añadir insulina rápida en
el desayuno
Si preprandiales elevadas, añadir otra inyección. Si HbA1c
sigue elevada, hacer GC posprandiales y ajustar la IR hasta
objetivo
GC antes cena,
añadir NPH en el
desayuno o IR en la
comida
No
HbA1c 7% en 2-3
meses
Sí
•La cifra de HbA1c > 7% es orientativa; debe individualizarse en función de la edad, la esperanza de vida y la comorbilidad.
GA: glucemia en ayunas; GB: glucemia basal; GC: glucemia capilar; IR: insulina regular.
GC acostarse,
añadir IR
en la cena
Recomendaciones para la
insulinización en pacientes con DM2
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•
•
•
La adición de insulina basal al tratamiento previo con antidiabéticos por vía oral es el
paso más simple, seguro y eficaz.
La elección de un análogo de insulina de acción prolongada frente a insulina NPH se
fundamenta en un perfil de acción más predecible y en un menor riesgo de
hipoglucemias, especialmente nocturna.s
La principal diferencia entre los análogos de insulina de acción prolongada es la
duración de acción y la dosis: la insulina glargina puede administrarse una vez al día y
en cualquier momento, y la insulina detemir debe administrarse dos veces al día en la
mayoría de los pacientes. La menor potencia molar de la insulina detemir hace que las
dosis eficaces deban ser mayores que las de las insulinas NPH o glargina.
Cuando el tratamiento conjunto con insulina basal y antidiabéticos por vía oral necesita
avanzar, se recomienda introducir insulina prandial (regular o análogos de acción
rápida), inicialmente con la comida principal.
La monitorización de la HbA1c se recomienda cada 3 meses hasta que se alcance el
objetivo de HbA1c < 7%. Después, es suficiente el control cada 6 meses
La triple terapia por vía oral se puede usar. Sin embargo, es preferible la insulinización
basal y la terapia intensiva con insulina, fundamentalmente por su eficacia.
Pacientes sintomáticos, con pérdida de peso o cetonuria, deben insulinizarse
inicialmente.
Insulinas disponibles en España (2009)
Insulinas rápidas
Tipo de
insulina
Inicio acción
Pico máximo
Duración
Presentación
Actrapid®
Humana
cristalina
30 minutos
2 horas
6 horas
Viales de 10 ml (env. 1)
Actrapid Innolet®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
Humulina regular®
Humana
cristalina
30 minutos
2 horas
6 horas
Viales de 10 ml (env 1)
Humulina Pluma regular Pen®
prec. 3 ml (env. 6)
Humalog®
Análogo lispro
10 minutos
60 minutos
3 horas
Viales de 10 ml (env. 1)
Humalog Pen®
Humalog Kwikpen®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
Humalog-cart ® 1,5 ml (env. 5)
Novorapid®
Análogo
aspart
10 minutos
60 minutos
3 horas
Novorapid Flexpen®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
Apidra®
Análogo
glulisina
10 minutos
60 minutos
3 horas
Apidra Solostar®
Apidra Optiset®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
Todas las insulinas disponibles en España se presentan con una concentración de 100 U/ml.
Insulinas disponibles en España (2009)
Insulinas basales
Tipo de
insulina
Inicio acción
Pico máximo
Duración
Presentación
Insulatard®
Humana NPH
protamina
90 minutos
6 horas
16 horas
Viales 10 ml (env. 1)
Insulatard Flexpen®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
Insulatard Innolet®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
Humulina NPH®
Humana NPH
protamina
90 minutos
6 horas
16 horas
Viales 10 ml (env. 1)
Humulina NPH Pen®
pluma prec. 3 ml (env. 6)
Monotard
Insulina zinc
Viales de 10 ml (env. 1)
Ultratard
Insulina zinc
Viales de 10 ml (env. 1)
Humalog NPL®
Lispro
protamina
90 minutos
6 horas
16 horas
Humalog NPL Pen®
Humalog NPL Kwikpen®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
Lantus®
Análogo
glargina
2-4 horas
< 24 horas
Viales de 10 ml (env. 1)
Lantus SoloStar®
Lantus Optiset® ®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
Lantus-cart® 3 ml (env. 5)
Levemir®
Análogo
detemir
2-4 horas
17-20
horas
Levemir FlexPen®
Levemir Innolet®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
Todas las insulinas disponibles en España se presentan a una concentración de 100 U/ml.
Insulinas disponibles en España (2009)
Insulinas premezcladas
Tipo de
insulina
Inicio acción
Pico máximo
Duración
Presentación
Mixtard 30®
Rápida y NPH
humanas
30 minutos
2 horas
16 horas
Mixtard 30 Innolet®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
Humulina 30:70®
Rápida y NPH
humanas
30 minutos
2 horas
16 horas
Viales de 10 ml (env. 1)
Humulina 30:70 Pen®
pluma prec. 3 ml (env. 6)
NovoMix 30®
Análogo
aspart y NPH
10 minutos
60 minutos
16 horas
NovoMix 50®
Análogo
aspart y NPH
10 minutos
60 minutos
16 horas
NovoMix 70®
Análogo
aspart y NPH
10 minutos
60 minutos
16 horas
Humalog Mix 25®
Análogo lispro
y NPL*
10 minutos
60 minutos
16 horas
Humalog Mix 25 Pen®
Humalog Mix 25 Kwikpen®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
Humalog Mix 50®
Análogo lispro
y NPL*
10 minutos
60 minutos
16 horas
Humalog Mix 50 Pen®
Humalog Mix 50 Kwikpen®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
NovoMix 30 Flexpen®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
NovoMix 50 FlexPen®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
NovoMix 70 FlexPen®
pluma prec. 3 ml (env. 5)
Todas las insulinas disponibles en España se presentan con una concentración de 100 U/ml.
*NPL (neutral protamina lispro): análogo de insulina de acción intermedia, con el perfil de acción muy similar al de la insulina NPH.
Paciente en tratamiento con dos
antidiabéticos por vía oral (ADO) en
dosis máximas y con mal control
metabólico
A continuación, vamos a exponer algunos casos clínicos de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que
pretenden representar las situaciones más frecuentes de insulinización en la Atención Primaria
(AP).
Se trata de cuatro casos que, probablemente, son muy similares a los que ustedes ven cada
día en su consulta. Las pautas seguidas en el manejo del tratamiento con insulina de estos
pacientes son el resultado de aplicar las indicaciones y los algoritmos expuestos en el
documento de expertos. A su vez, estas pautas y estos algoritmos son la adaptación o la
síntesis de las recomendaciones de las sociedades científicas de diabetes, fundamentalmente
de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y de la Asociación Europea para el Estudio de
la Diabetes (EASD).
Caso 1
•
•
•
•
Mujer de 68 años, con antecedentes personales de HTA,
diagnosticada a los 54 años, y de DM2, diagnosticada a los 56
años.
Comenzó tratamiento con modificaciones de estilos de vida a
los 56 años y lo sigue de forma bastante regular. Se añadió
metformina a los 58 años (titulando la dosis hasta los 1.700
mg/día, que toma en la actualidad).
A los 61 años, se añadieron 5 mg/12 h de glibenclamida debido
a un mal control metabólico (HbA1c: 8,5%).
Después de un período de control aceptable (HbA1c: 7,2-7,5%), a
los 64 años se incrementó la dosis de glibenclamida a 15
mg/día debido al deterioro del control metabólico (HbA1c: 8,2%),
sin aumento ponderal.
Presentamos un caso que probablemente refleja una de las situaciones más comunes en el
manejo de la DM2 en la AP.
Se trata de una paciente con hipertensión arterial (HTA) y DM2,
años. El tratamiento se inició con dieta y un fármaco por vía
metformina pero que podría haber sido glibenclamida u otra
metformina, se añadió un segundo fármaco hipoglucemiante por
de acción complementario.
que se diagnosticó a los 54
oral, que en este caso fue
sulfonilurea. Además de la
vía oral, con un mecanismo
De hecho, la gran mayoría de pacientes con DM2 siguen tratamiento con dos fármacos
hipoglucemiantes por vía oral que, en general, son una sulfonilurea y la metformina. A los
pacientes que no toleran la metformina, o en los que está contraindicada, normalmente se les
administra una glitazona, como rosiglitazona o pioglitazona. En todo caso, la combinación con
dos fármacos por vía oral suele ser efectiva durante largos períodos.
Aun así, la historia natural de la DM2 implica un progresivo deterioro de la capacidad de
secretar insulina, por lo que llega un momento en que la combinación de dos fármacos por vía
oral es insuficiente para conseguir el adecuado control metabólico de la enfermedad. Esta
situación es la que exponemos en el presente caso, probablemente extrapolable a la de
muchos otros pacientes que hemos atendido en los últimos días.
Caso 1
•
•
•
•
No se han detectado complicaciones microvasculares ni
macrovasculares.
Exploración física: peso: 86 kg; talla: 163 cm; IMC: 32,7 kg/m2;
perímetro de cintura: 106 cm.
Tratamiento actual:
– Dieta hipocalórica (1.200 calorías).
– 1.700 mg/día de metformina (1-0-1).
– 15 mg/día de glibenclamida (1-1-1).
– 20 mg/día de enalapril (1-0-0).
– 100 mg/día de ácido acetilsalicílico (0-0-1).
– 10 mg/día de atorvastatina (0-0-1).
Últimas HbA1c: 8,4 y 8,7%.
Valoración global del caso
Independientemente de establecer el grado de control metabólico mediante la determinación
de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) , también será importante evaluar la presencia o la
ausencia de complicaciones crónicas de la DM2 (retinopatía, neuropatía, nefropatía,
cardiopatía isquémica), la situación ponderal mediante el cálculo del índice de masa corporal
(IMC [peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado) y la medición del
perímetro de cintura.
Abordaje multifactorial
En el tratamiento de la DM, el control de la presión arterial, la dislipemia o la antiagregación
plaquetaria es tan importante, o más, que el control de la glucemia, pero en los presentes
casos nos vamos a centrar en el manejo de la hiperglucemia.
En todo caso, nos encontramos ante una paciente que tiene unas cifras de HbA1c (8,4 y 8,7%)
inequívocamente por encima de lo que consideramos un grado de control adecuado de la DM2
(HbA1c < 7%).
Por tanto, debemos plantearnos un cambio del tratamiento, ya que la combinación actual no es
suficientemente efectiva.
Caso 1
¿Cuál cree que sería la estrategia terapéutica más indicada para
mejorar el control metabólico de esta paciente?
•
Añadir un tercer fármaco ADO.
•
Suspender tratamientos con ADO e iniciar terapia con insulina
mixta (30/70, por ejemplo).
•
Iniciar una terapia combinada (insulina basal y ADO).
•
Iniciar insulinoterapia intensiva.
Ante esta situación tan frecuente –una paciente con DM2 y mal control, con dos fármacos
hipoglucemiantes por vía orales en dosis máxima–, podríamos plantearnos varias opciones.
En primer lugar, añadir un tercer fármaco por vía oral de otro grupo terapéutico. Es la opción
aparentemente más cómoda, tanto para el paciente como para el equipo asistencial. El
paciente la aceptará fácilmente y no nos comportará la necesidad de enseñar la técnica de la
insulina, etc. Dado que el paciente ya está siendo tratado con una sulfonilurea y metformina, el
tercer fármaco podría ser una glitazona (pioglitazona o rosiglitazona) o incluso una incretina,
como la sitagliptina o la vildagliptina. Si asumimos que la paciente ya tiene un fallo secundario
de los fármacos hipoglucemiantes orales, podría ser una alternativa si el control metabólico
HbA1c fuera < 8,5%, pero en este caso no será la opción más adecuada.
La opción de tratarla únicamente con insulina y de retirar los fármacos hipoglucemiantes por
vía comportaría dosis altas de insulina y un mayor incremento de peso, sin superioridad en el
control metabólico.
La terapia intensiva con insulina, entendida como múltiples dosis, con insulina rápida o
ultrarrápida antes de las comidas, y retardada o ultrarretardada como línea de base, es una
alternativa de segunda elección en la DM2. En general, se aplica cuando con la terapia
combinada, o insulina mixta, no se logra un buen control.
De hecho, nos encontramos en la primera de las cinco indicaciones para insulinizar a pacientes
con DM2: fracaso del tratamiento con hipoglucemiantes orales (HbA1c > 7%), a pesar de estar
combinados en dosis plenas.
Caso 1
Aconsejamos iniciar terapia combinada, manteniendo los fármacos
hipoglucemiantes orales y añadiendo insulina basal.
•
Iniciamos insulina en dosis única diaria nocturna.
•
La insulina más apropiada será la de acción ultrarretardada o
retardada, como, por ejemplo, la insulina glargina.
•
La dosis inicial diaria será de 10 a 15 unidades, o bien
0,15 U/kg de peso.
•
Esta dosis se deberá ir incrementando en función de los controles
de glucemia basal antes del desayuno.
¿Qué tipo de insulina?
En los pacientes con mal control con dos fármacos hipoglucemiantes por vía oral, la opción
más simple, segura y eficaz es la de mantener estos fármacos por vía oral, comenzando
con insulina retardada en dosis única nocturna. Así controlaremos mejor la hiperglucemia
matutina, que, en general, es la más elevada del día en los casos de DM2 de corta
evolución. Podemos utilizar insulina NPH o análogos de acción ultrarretardada, como
glargina o detemir. Estos últimos tienen como ventaja sobre la insulina NPH un perfil de
acción más predecible y una menor frecuencia de hipoglucemias, especialmente durante los
tres primeros meses de insulinización. Respecto a los dos análogos, las principales
diferencias son que la insulina glargina cubre las 24 horas en un mayor porcentaje de
pacientes, mientras que la insulina detemir puede requerir dos dosis en una proporción
importante de pacientes. El hecho de mantener los fármacos orales, básicamente
metformina, nos permite utilizar una dosis menor de insulina, dado que tiene mecanismos
de acción complementarios que potencian el efecto de la insulina.
¿A qué dosis?
La dosis inicial de insulina a utilizar será de 10 a 15 U o, lo que es lo mismo, 0,2 U/kg/día.
En todo caso, es muy importante recalcar que esta dosis es únicamente la inicial y, en la
mayoría de casos, será muy inferior a la alcanzada para conseguir un buen control.
Ajuste posterior
Se mide la glucemia capilar (GC) en ayunas. Se aumenta la dosis de insulina a 2 unidades
cada tres días hasta que la GC sea < 130 mg/dl. Mientras que la GC sea > 180 mg/dl, se
aumenta 4 unidades cada tres días.
Si los valores de la GC están dentro de los objetivos (70-130 mg/dl), debe medirse antes de
la comida, antes de la cena y al acostarse.
Según los valores, añadir una segunda dosis de insulina. Iniciar con 4 U e incrementar 2 U
cada tres días hasta alcanzar objetivos de GC < 130 mg/dl.
Caso 2. Paciente que inicia
insulinización tras tratamiento por vía
oral
Caso 2
•
Varón de 58 años, que acude al centro de asistencia tras habérsele detectado
valores de glucemia elevados en una analítica realizada en la revisión de
empresa.
•
Antecedentes personales sin interés: únicamente destaca que 11 años antes, a
raíz de un ingreso hospitalario por colecistectomía, se le detectó hiperglucemia
moderada, por lo que se le recomendó llevar a cabo una dieta que el paciente
siguió durante unos meses. En una analítica realizada tres meses después, la
glucemia fue normal, por lo que no siguió más controles por este motivo.
•
Exploración física: peso: 80 kg; talla: 167 cm; IMC: 28,7 kg/m2; perímetro de
cintura: 103 cm.
•
Analítica: glucemia: 291 mg/dl; HbA1c: 9,8%; glucosuria: 1.000; cetonuria (+).
•
Control de enfermería: glucemia capilar (después del desayuno): 325 mg/dl
•
Orina: cetonuria (+) y microalbuminuria (+). Se le explica el plan de alimentación y
actividad física adecuado y los objetivos terapéuticos.
•
Se inicia tratamiento con metformina en dosis creciente.
Se trata de un paciente no diagnosticado previamente de DM2, si bien en su historia clínica se
recoge un antecedente sugestivo de DM2 previa, o tal vez glucemia basal alterada, que
inicialmente respondió adecuadamente al tratamiento dietético. El problema es que no siguió
un control posterior, por lo que se le han detectado nuevamente unos valores de glucemia
elevados. El equipo que lo atiende le aconseja el primer paso terapéutico del algoritmo de la
DM2, que consiste en cambios del estilo de vida y tratamiento con metformina.
El diagnóstico de diabetes con estas cifras de glucemia parece correcto. En general, se
considera que el primer escalón terapéutico consiste en cambios del estilo de vida (dieta y
ejercicio). Las recomendaciones de la ADA y la EASD aconsejan, además, y ya desde el
período diagnóstico, iniciar tratamiento con metformina, como se hizo en este caso.
No obstante, llaman la atención algunos detalles de este sencillo caso.
La glucemia muestra valores muy elevados, tanto en la analítica en sangre venosa como en el
control de la glucemia capilar. En el análisis de orina se detecta cetonuria positiva. El paciente
no es obeso, sino que tiene sobrepeso.
Caso 2
•
•
•
•
Acude a control: «no estoy bien».
– Está orinando mucho y tiene la boca seca.
– Hace bien la dieta propuesta y camina a paso rápido entre 40
y 45 min, 5 días a la semana.
Exploración física: peso: 74 kg (-5 kg); talla: 167 cm; IMC:
26 kg/m2; PA: 126/76 mmHg.
Perfiles:
264/292 - 186/212 - 149/210
312/398 - 191/222 - 163/221
Analítica: glucemia: 325 mg/dl; HbA1c: 8,8%; glucosuria +++;
cetonuria ++.
Pese a que el tratamiento pautado es aparentemente el adecuado, a tenor de la evolución del
peso (ha perdido 5 kg), parece que el paciente se ha tomado muy en serio la dieta. No
obstante, no se consiguen optimizar los parámetros de control glucémico. Los valores de
glucemia y HbA1c están muy por encima de los aconsejables, y se mantienen la glucosuria y
la cetonuria.
Está teniendo algunos síntomas cardinales y cetonurias significativas. Ha perdido peso por
la dieta, pero también probablemente por la insulinopenia. Los perfiles están fuera de los
objetivos y en varias ocasiones la glucemia basal ha sido > 300 mg/dl.
Nos encontramos ante una de las indicaciones de insulinización, en concreto la quinta, que
aconseja iniciar tratamiento con insulina ante «pérdida de peso no explicable por dieta
hipocalórica o cetonuria intensa». Incluso si la situación de hiperglucemia y cetosis empeora,
nos podríamos encontrar ante la segunda indicación: «descompensación hiperglucemia
aguda: cetoacidosis o descompensacióin hiperosmolar».
Caso 2
•
Dado el grado de hiperglucemia, la cetosis y la pérdida de peso,
decidimos insulinizar.
•
Insulina NPH 0,15 UI/kg o insulina glargina 10 UI.
•
Optamos por la insulina glargina por el menor riesgo de
hipoglucemia y por el menor aumento ponderal.
•
Solicitamos controles basales para ajustar la dosis y la
aumentamos de dos en dos unidades, cada 4 o 5 días, hasta
conseguir una glucemia basal de entre 70 y 130 mg/dl.
•
También podemos ajustar la dosis según «tratamiento para
conseguir los objetivos».
Inicio de insulinización. Debemos insulinizar, dado el grado de hiperglucemia, la cetosis y
la pérdida de peso. Podemos optar por varios esquemas de insulinización, pero la pauta
más sencilla y con menor riesgo de hipoglucemias será la de una insulina de acción
prolongada en monodosis nocturna. Debemos explicar al paciente las razones para iniciar el
tratamiento con insulina, intentando vencer sus resistencias y miedos. La sencillez de la
pauta inicial puede ayudarnos claramente en esta situación.
Podemos iniciar la pauta con una insulina basal nocturna como NPH 0,15 UI/kg o glargina
10 UI. Optamos por la insulina glargina debido al menor riesgo de hipoglucemias y al menor
aumento ponderal (nos interesa mantener el peso, que siempre aumenta al iniciar
tratamiento con insulina). Podríamos pautar la monodosis de glargina por la noche o
también por la mañana. Si la glucemia más elevada es la matutina, optaremos por la
inyección de insulina nocturna. Mantendremos la metformina, si bien también podemos
reducir su dosis, por ejemplo, a medio comprimido en cada comida.
Para el ajuste de la dosis, solicitamos controles antes del desayuno y aumentamos la
dosis de 2 en 2 unidades de insulina cada cuatro o cinco días, hasta conseguir una
glucemia basal en torno a 120 mg. Iniciamos el tratamiento con 10 unidades de insulina
basal. Programaremos un ajuste semanal, sustentado en glucemias basales (autocontrol).
Tratamos de buscar el objetivo final de una glucemia basal < 100 mg/dl.
Caso 2
•
Revisamos en 3 meses:
– Buen estado general. Asintomático.
– Exploración física: peso: 78,2 (+2,8 kg); PA: 129/76 mmHg.
– Perfiles: 126/138 - 88/112 - 146/174
118/149 - 101/116 - 132/166
– Sin hipoglucemias graves (alguna leve antes del almuerzo).
– El tratamiento se ha estabilizado con una dosis de 24
unidades de insulina glargina por la noche.
– HbA1c: 7,3%.
Ajustes posteriores: revisamos en tres meses. Se encuentra muy bien, totalmente
asintomático. Continúa con la dieta propuesta y hace un ejercicio moderado. Ha engordado
algo: 2,8 kg. No ha tenido hipoglucemias graves, sólo alguna leve, antes del almuerzo.
El tratamiento se ha estabilizado con una dosis de 24 unidades de insulina glargina. Es
importante resaltar que la dosis recomendada para iniciar la insulinización será
siempre muy inferior a la dosis final necesaria, por lo que se necesita una cierta
«agilidad» para ir incrementando la dosis en función de los controles glucémicos. También
es importante insistir en que la administración debe realizarse a la misma hora cada día (p.
ej. a las 23 h), independientemente de la hora de la cena, para evitar variabilidad según la
actividad de cada día.
Exloración física: peso: 78,2 (+2,8 kg); PA: 129/76.
Perfiles:
126/138-88/112-146/174.
118/149-101/116-132/166.
Este perfil es muy aceptable, por lo que en el presente caso el paciente no precisará, al
menos de forma inmediata, añadir insulina en el desayuno, la comida o la cena.
Analítica: glucemia: 116; HbA1c: 7,6; glucosuria y cetonuria, negativas.
Controles posteriores: para controlar la eficacia del tratamiento, realizaremos una
determinación de la HbA1c cada tres meses, hasta que su valor sea < 7%. Posteriormente,
será suficiente una determinación cada seis meses.
Probablemente, conseguir una normalización de la glucemia basal ha permitido controlar
todo el perfil glucémico. Un seguimiento del paciente más estrecho y una insulinización más
temprana seguramente habrían minimizado los riesgos a los que ha estado expuesto para
una descompensación aguda. Las ventajas de la insulinación temprana son un control más
eficiente en glucemia basal, la reducción de la glucotoxicidad, una menor lipotoxicidad y la
reducción del daño microangiopático y macroangiopático, lo que reduce el riesgo de otras
complicaciones.
Caso 3. Paciente en tratamiento con
dos dosis de insulina NPH, mal control
metabólico e hipoglucemias
El tercer caso es un ejemplo bastante habitual en la consulta de Atención Primaria, pues un
número considerable de pacientes están insulinizados con NPH. Esta insulina intermedia, que
ha demostrado su eficacia durante años en múltiples ensayos clínicos y en la práctica clínica
habitual, tiene, no obstante, algunos inconvenientes:
•Su vida media obliga en muchos casos a utilizar dos dosis al día.
•Muestra un perfil farmacocinético con un pico hiperinsulinémico a las 6 h, que favorece la
aparición de hipoglucemias en los períodos interprandiales; el periodo nocturno es el más
vulnerable, por la disminución de la alerta y el ayuno prolongado.
•Su actividad biológica presenta una importante variabilidad, por lo que a veces es difícil predecir
el efecto que una determinada dosis tendrá en las horas siguientes. Este hecho incrementa aún
más el riesgo de hipoglucemias.
•Normalmente, se relaciona con un incremento de peso tras iniciar la insulinización, lo que
supone un problema adicional para los pacientes con sobrepeso o con franca obesidad.
11
Caso 3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Varón de 71 años de edad, con DM2 desde hace 12 años
Tratamiento:
– 3 años con dieta y ejercicio.
– 5 años con monoterapia oral (metformina).
– 4 años con terapia combinada (primero con metformina más rosiglitazona,
y después se añadió la glimepirida).
Sin autocontroles glucémicos. HbA1c entre 7,5 y 9,1%.
Retinopatía diabética no proliferativa moderada, nefropatía diabética incipiente.
Otros FRCV: HTA, hiperlipemia combinada, obesidad de grado 1 (90 kg; IMC:
34,3; perímetro de cintura: 105 cm), fumador hasta hace 2 años.
Ingreso en cirugía por úlcera en el talón izquierdo que requirió desbridamiento
quirúrgico y antibioterapia por vía intravenosa.
Se suspendieron la rosiglitazona y la glimepirida, y se inició tratamiento con
dos dosis de NPH (De y Ce).
Al alta, tratamiento con: dieta de 1.500 Kcal, 850 mg de metformina 1-1-1,
insulina NPH 30-0-16, 40 mg de simvastatina 0-0-1, 100/25 mg de
losartán/hidroclorotiazida 1-0-0 y 100 mg de ácido acetilsalicílico 0-1-0.
Autocontroles glucémicos antes del desayuno y de la cena.
Se trata de un varón de 71 años de edad, con una DM2 de larga evolución y múltiples
factores de riesgo cardiovascular asociados, que presenta complicaciones microvasculares,
como retinopatía de fondo moderada y nefropatía incipiente.
El primer problema que observamos es que nunca ha estado bien controlado y ha mantenido
cifras de HbA1c alejadas del 7%. La última HbA1c fue de 9,1%. Recibía una terapia combinada
de metformina/rosiglitazona 1.000 mg/4 mg 1-0-1 y 6 mg/día de glimepirida.
Desafortunadamente, el mal control metabólico crónico suele ser más frecuente de lo
deseable en la práctica clínica, debido a diferentes factores, como la inercia terapéutica del
médico, la escasa experiencia de algunos facultativos con la insulina y, sobre todo, la
resistencia a la insulinización del paciente.
La aparición de una complicación aguda obliga a tomar una decisión. La úlcera en el talón,
probablemente secundaria a una neuropatía diabética sensitiva en los miembros inferiores,
provoca el ingreso del paciente y el cambio de tratamiento: se suspende la triple terapia oral
(ineficaz si observamos las hemoglobinas glucosiladas) y se inicia tratamiento con insulina
NPH (0,3 U/kg/día) en dos dosis (2/3 desayuno y 1/3 cena), manteniendo el tratamiento con
metformina. La dosis inicial de insulina se incrementa durante el ingreso de 30 a 46 unidades
diarias. Una vez obtenida el alta, se pautan recomendaciones de MEV, sobre todo dirigidas a
la pérdida de peso, y se indica al paciente que efectúe dos controles de glucemia capilar
diarios (antes del desayuno y de la cena), pero no se le proporcionan instrucciones sobre los
objetivos de control glucémico ni indicaciones sobre el cambio de dosis de insulina.
El paciente vive con su mujer y una hija, tiene una buena calidad de vida y no presenta
deterioro cognitivo. Mantiene una vida activa y suele caminar una hora al día.
Caso 3
•
•
•
•
Acude a consulta de AP después de tres meses del alta hospitalaria.
Quiere suspender la insulina porque sostiene: «Tengo muchas bajadas y he engordado 5 kg».
Exploración física:
Peso: 95 kg; talla: 162 cm; IMC: 36,2 kg/m2 ; PA: 127/78 mmHg.
Úlcera de talón cicatrizada. Pérdida de sensibilidad protectora (tres puntos insensibles de cuatro
en cada pie) y abolición de la vibratoria. Pulsos pedios y tibiales posteriores débiles.
Analítica: glucemia: 187 mg/dl; creatinina: 1,1 mg/dl; colesterol: 178 mg/dl; HDL-colesterol: 45 mg/dl;
LDL-colesterol: 103 mg/dl; triglicéridos: 149 mg/dl; HbA1c: 7,8%; MAU: 67 mg/g Cr.
3 7 08 30
16
178
244
4 7 08 30
16
76
199
5 7 08 28
14
214
6 7 08 28
14
55
7 7 08 26
14
237
47
Vaso leche
y 2 galletas
32
Vaso leche
4 galletas y 1 fanta
303
61
164
270
Habitualmente, los pacientes acuden tras el alta hospitalaria a la consulta de AP. Además
de informar del proceso ocurrido, se valora el ajuste terapéutico y se refuerzan los cambios.
En este caso, se ha iniciado la insulinización en el hospital, pero es aconsejable reforzar los
conocimientos aprendidos y aclarar dudas (técnica, ajuste de dosis, etc.).
A los tres meses, el paciente acude a la consulta de AP y afirma que la insulina no le va
nada bien. Sobre todo, observa que ha ganado mucho peso, a pesar de seguir bien la dieta
y caminar una hora diaria. Esto lo atribuye a las continuas hipoglucemias que tiene a media
mañana y de madrugada, que le obligan a comer alimentos azucarados. Además, por su
cuenta ha ido bajando la dosis de insulina después de una hipoglucemia, pero entonces la
glucosa se dispara a más de 300. También cree que la insulina debe estar defectuosa,
porque con la misma dosis una mañana tiene una glucemia de 214 y a la siguiente de 55.
El médico observa que efectivamente el paciente ha ganado 5 kg en tres meses y que, a
pesar de frecuentes hipoglucemias, la HbA1c sigue estando elevada, aunque con una
evidente mejoría (de 9,1 se ha pasado a 7,8%).
En este caso, pueden plantearse varias alternativas:
1. Ajustar la dosis de insulina NPH: esta opción no resolverá el problema porque, si
queremos controlar la hiperglucemia de antes de la cena, tenemos que subir la insulina
NPH de la mañana, y eso originará una hipoglucemia a media mañana. Además, el paciente
tiene glucemias basales frecuentemente fuera de rango, pero si subimos la insulina NPH,
aumentaremos la frecuencia de hipoglucemias nocturnas.
2. Pautar una mezcla fija en desayuno y cena: con esta opción podríamos controlar las
hipotéticas hiperglucemias posprandiales, pero seguiríamos teniendo el mismo problema
que con la opción 1 (no olvidemos que las mezclas llevan insulina NPH).
3. Pautar tres mezclas de insulina en desayuno, comida y cena: seguramente esta
opción puede controlar mejor la hiperglucemia de antes de la cena, pero seguiremos
teniendo el problema de las hipoglucemias nocturnas; además, la superposición de
acciones de múltiples insulinas en algunos momentos del día aumentará aún más el riesgo
de hipoglucemia. También aumentaría el número de pinchazos.
4. Cambiar la insulina NPH por otra insulina basal en una dosis (glargina o detemir): fue
la opción elegida. Pasamos a discutirla en la siguiente diapositiva.
Caso 3
•
•
•
•
•
Se suspende la insulina NPH y se inicia tratamiento con insulina detemir en una dosis única
nocturna (80% de la dosis total de NPH).
Insulina detemir 32 unidades a la hora de acostarse.
Controles basales diarios de glucemia capilar y ajustes de la insulina cada 3 días, de
dos en dos unidades.
Objetivo de glucemia basal: 70-130 mg/dl.
Tres meses más tarde:
No tiene hipoglucemias y ha bajado de peso. Ha subido la insulina a
50 unidades.
Peso: 91 kg; talla: 162; IMC: 34,7 m2; PA: 132/81 mmHg.
Analítica: glucemia 127 mg/dl; HbA1c: 7,3%.
3 1008
48 142
4 1008
48 135
5 1008
50 102
6 1008
50 113
7 1008
50 121 167 137 203
130 171
¿Qué insulina?
Los análogos de insulina basal detemir y glargina han mostrado, en diferentes ensayos
clínicos, la misma eficacia que la insulina NPH; presentan como principal ventaja la menor
incidencia de hipoglucemias (sobre todo nocturnas), hecho atribuible a su menor variabilidad y
a un menor incremento ponderal. Este efecto se observa especialmente en los estudios
comparativos entre NPH y detemir, aunque de discreta magnitud. Además, pueden
administrarse una vez al día por su duración cercana a las 24 h, ventaja patente con la insulina
glargina en todo el espectro de dosis, aunque observable con detemir a partir de dosis
mayores de 0,4 U/kg/día. Por ello, la insulina detemir en dosis altas o la insulina glargina
pueden administrarse en cualquier momento del día, mientras que si utilizamos la insulina
detemir en dosis bajas resulta más adecuada la administración nocturna (no olvidemos que el
objetivo primario es la supresión de la producción hepática nocturna de glucosa).
¿A qué dosis?
El paso de insulina NPH en dos dosis a insulina detemir o glargina en una dosis se hará
sumando la dosis diaria de NPH y restando un 20%. Este cálculo está especialmente indicado
cuando el paciente tiene frecuentes hipoglucemias, como en el caso que nos ocupa. Si el
paciente tuviera un mal control metabólico y no presentase hipoglucemias directamente,
podríamos poner el 100% de la dosis.
Ajuste posterior
El empleo de insulinas con menor riesgo de hipoglucemias nos permite un ajuste más agresivo
de la dosis para alcanzar los objetivos de control. La forma más rápida de alcanzar un control
adecuado es indicando al paciente que suba de 2 en 2 unidades cada 3 días la insulina basal,
hasta alcanzar el objetivo de glucemia basal de 70-130 mg/dl, como recomienda la ADA. Sin
embargo, en varios ensayos clínicos que combinan ADO con insulina basal, se ha observado
un mayor porcentaje de pacientes con HbA1c < 7% si el objetivo de glucemia basal se baja a <
100 mg/dl, manteniéndose, además, un bajo riesgo de hipoglucemias. Este dato no ha sido
recogido en el último consenso ADA/EASD, pero podría plantearse en pacientes
seleccionados.
Decisión en este caso
En el caso presentado, se opta por la insulina detemir, teniendo en cuenta la marcada
obesidad del paciente. La pauta de autocontroles es una glucemia basal diaria y un perfil de 6
puntos cada 15 días, con instrucciones para el autoajuste de dosis según la glucemia basal.
Además, se proporciona glucagón a la familia y se explica la forma de uso. A los tres meses, el
paciente ya no presenta hipoglucemias, ha perdido peso, la glucemia basal es óptima, pero la
HbA1c sigue fuera de rango. Un perfil completo, realizado el día anterior a la consulta, revela
que el problema son las hiperglucemias posprandiales, especialmente la de la comida.
Caso 3
•
•
•
•
•
•
Se añaden 4 unidades de insulina aspart antes de la comida.
Objetivo de control: glucemia posprandial: 100-180 mg/dl.
Perfil glucémico semanal de 6 puntos, y si la glucemia posprandial se mantiene elevada, se
repite al día siguiente.
Se incrementa la dosis de aspart en 2 unidades si la glucemia de después de la comida es >
180 mg/ml.
Un mes más tarde, llama a consulta: glucemia posterior a la cena repetidamente > 180
mg/ml. Se añaden 4 unidades de insulina aspart antes de la cena.
Tres meses más tarde:
Sin hipoglucemias. Peso estable.
Insulina detemir 56 al acostarse más insulina aspart 0-6-6.
Glucemia: 98 mg/dl; HbA1c: 6,8%
Médico de AP (cada 3 meses)
Insulina basal
+
metformina
Terapia basal-plus
+
metformina
Terapia bolo-basal
+
metformina
Autoajustes domiciliarios del paciente (cada 3 días)
Ajuste ulterior
Siguiendo las recomendaciones del consenso, se añade un análogo de insulina rápida en la
comida principal en dosis bajas (en este caso, aspart), con el mismo dispositivo de
administración que la insulina detemir. Se pacta con el paciente un objetivo posprandial de
100-180 mg/dl y que periódicamente controle las glucemias posprandiales para ajustar también
la insulina prandial.
Un mes más tarde, llama a la consulta porque la glucemia posterior a la cena oscila alrededor
de 200 mg/ml. La glucemia posterior a la comida está controlada después de incrementar en 2
unidades el análogo rápido. Se le indica entonces que se administre también insulina aspart
antes de la cena.
En la siguiente visita se ha logrado el control adecuado de la HbA1c; el paciente no tiene
hipoglucemias y no ha ganado más peso.
Comentarios finales
En este caso clínico, hemos observado una técnica de insulinización cada vez más utilizada,
que recibe el nombre de «terapia basal-plus». Consiste en la adición progresiva de análogos
de insulina rápida en las comidas, según los resultados de la glucemia posprandial. La
evolución natural de esta estrategia es llegar al paradigma de la insulinoterapia actual, que es
la «terapia bolo-basal», es decir, una insulina basal para cubrir los períodos interprandiales y
un análogo rápido antes de cada comida para controlar las excursiones posprandiales de
glucosa.
En pacientes sin deterioro cognitivo, apoyo familiar y autonomía es factible utilizar esta
estrategia, que requiere la colaboración del paciente para ajustar las dosis de insulina;
mientras, el médico decide cuándo añadir una inyección más al esquema terapéutico. El
asesoramiento telefónico del paciente por parte del facultativo o la enfermera educadora puede
facilitar la implementación del tratamiento.
Caso 4. Paciente con horario laboral
variable, en tratamiento con dos
mezclas de insulina
El empleo de insulinas premezcladas, ya sean insulinas humanas o análogos, se ha
generalizado en el ámbito de la Atención Primaria. Estas insulinas aportan
simplicidad de prescripción, ahorran pinchazos al paciente y evitan los errores
observados al mezclar insulinas procedentes de viales. Las mezclas obtenidas a
partir de análogos (lispro o aspart) presentan además la ventaja de una duración de
acción menor de la insulina rápida, por lo que no se superponen los efectos de las
dos insulinas de la mezcla.
Sin embargo, el principal problema de estas insulinas es su falta de flexibilidad. Si
modificamos la dosis de una mezcla, estamos modificando ambas insulinas, cuando
posiblemente no sea éste el efecto buscado. Además, en el mercado actualmente
existen muy pocas opciones de mezcla (30/70, 25/75 y 50/50) lo que dificulta un
ajuste adecuado de la dosis. El siguiente caso clínico es un ejemplo de estos
problemas.
Caso 4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mujer de 48 años de edad.
DM2 diagnosticada a los 40 años, tras DM gestacional.
Controlada con dieta y ADO (metformina más sulfonilureas) durante 4 años y,
posteriormente, insulinizada con NPH nocturna (manteniendo la metformina), 1
año más tarde con dos dosis de NPH y desde hace 2 años con mezcla aspart/NPA
30/70 en 2 dosis.
Tratamiento actual:
Insulina mezcla aspart/NPA 30/70 46-0-34
850 mg de metformina 1-1-1
100 mg de ácido acetilsalicílico 0-1-0
Trabaja en una empresa de limpieza, con turnos variables.
Control glucémico irregular, que atribuye a su horario laboral.
Exploración física: peso: 98 kg; talla: 149 cm; IMC: 44,1 kg/m2; PA: 143/87
mmHg.
Analítica: glucemia: 231 mg/dl; colesterol: 187 mg/dl; HDL-colesterol: 38 mg/dl;
LDL-colesterol: 110 mg/dl; triglicéridos: 193 mg/dl; HbA1c: 8,2%, MAU: 27 mg/g Cr.
Electrocardiograma: ritmo sinusal, crecimiento ventricular izquierdo.
Fondo de ojo: sin signos de retinopatía diabética ni hipertensiva.
Se trata de una mujer de 48 años de edad, con obesidad mórbida, HTA sin tratamiento,
hiperlipemia combinada leve y DM2 de unos 8 años de evolución, con mal control metabólico.
Está siendo tratada con una mezcla 30/70 mg de insulina aspart/NPA en dos dosis, junto con
metformina.
Como problema adicional, la paciente tiene un horario laboral muy irregular, ya que trabaja
como limpiadora, por lo que come cada día a una hora distinta. Además, una semana al mes
trabaja por la noche, por lo que cena hacia las 12 de la noche, se acuesta hacia las 6 de la
mañana y desayuna alrededor de las 12 del mediodía. Por tanto, la semana que trabaja en
horario nocturno se inyecta la insulina de la mañana a las 12 del mediodía y la de la noche,
a las 12 de la noche. Cuando trabaja de día, lo hace a las 7 de la mañana y a las 9 de la
noche.
Caso 4
ADe DDe ACo DCo ACe DCe 3am
trabajde d
a
136 143
67 243
ADe
DDe ACo
DCo 213
ACe 159
DCe82
3am
191 123de55
trabajé
día 198 202 135 99
.
ﾉ ﾉ ﾉ ﾉ143
ﾉ ﾉ ﾉ ﾉ67
ﾉ ﾉ ﾉ243
ﾉ ﾉ ﾉ213
ﾉ ﾉ ﾉ ﾉ159
ﾉﾉ 8 2
136
trabajde
noche
191
123 55
198 202 135 99
ﾉ278
ﾉ ﾉ ﾉ189
ﾉ ﾉ ﾉ 123
ﾉ ﾉ ﾉ ﾉ 209
ﾉ ﾉ ﾉ ﾉ199
ﾉ ﾉ ﾉ160
ﾉ ﾉ .43
302 232de
157
245 255 177 55
trabajé
noche
278 189 123 209 199 160 43
302 232 157 245 255 177 55
NovoMix 30 Fl
FlexPen 46-0-34
NovoMix 30 Fl exPen 46-0-34
¿Qué opción de tratamiento considera más adecuada?
• Ajustar la dosis de mezcla actual.
• La primera opción junto con la adición de un análogo de insulina rápida antes de
la comida.
• La primera opción junto con la adición de una mezcla 50/50 antes de la comida.
• Optar por una terapia bolo-basal.
La paciente se somete a controles glucémicos esporádicos y no modifica su dosis de
insulina. Su médico de AP le ha indicado que, además de los controles antes del
desayuno y de la cena de forma diaria, realice perfiles de seis puntos en una semana
que trabaje de día y en otra que trabaje de noche.
Interpretación de los autocontroles
•
Se observa que la glucemia basal no está controlada en ninguno de los perfiles.
•
La glucemia antes del desayuno es buena durante el turno diurno, pero antes de comer
la paciente suele padecer hipoglucemias leves. Este problema no se observa durante el
turno nocturno.
•
Durante el turno nocturno, la glucemia de antes del desayuno está elevada. Los
controles después de la comida y antes de la cena indican valores de glucemia
sistemáticamente elevados, hecho comprensible, dado que la paciente no se inyecta
insulina al mediodía. La semana que trabaja de noche suele sufrir hipoglucemias
durante el horario laboral, que se resuelven comiendo algo alrededor de las 2.30 h.
Opciones de ajuste
En el caso presentado, se plantean cuatro posibilidades terapéuticas:
1.
2.
3.
4.
Ajustar la dosis de la pauta actual: bajar la insulina de la mañana (en los turnos
diurnos) o de la noche (en los turnos nocturnos) puede solucionar las hipoglucemias,
pero el control glucémico empeorará.
La opción anterior junto con la adición de un análogo de insulina rápida antes de la
comida: esta estrategia mejorará las hipoglucemias y la glucemia de después de la
comida, aunque probablemente no conseguiremos un control óptimo de la glucemia de
antes de la cena.
La primera opción junto con la adición de una mezcla 50/50 antes de la comida: con
este cambio podemos mejorar la glucemia posterior a la comida y antes de la cena. Sin
embargo, el riesgo de hipoglucemias se incrementa por la superposición de la acción
de varias insulinas.
Pasar a terapia bolo-basal: es la opción más flexible y probablemente la única capaz
de adaptarse a los horarios cambiantes de la paciente, aunque es la pauta más
compleja y exigente para el paciente y para el médico.
Caso 4
•
•
•
•
•
•
Se decide añadir 6 unidades de insulina aspart antes de la comida.
Se baja 2 unidades la insulina nocturna.
Se baja 2 unidades la insulina antes del desayuno si trabaja en turno
diurno.
A los tres meses: peso: 102 kg; IMC: 45,9 kg/m2; HbA1c: 7,8%.
Mejores controles posteriores a la comida y algo mejores antes de la cena.
Sufrió una hipoglucemia grave mientras trabajaba, que requirió asistencia
urgente.
¿Y ahora
qué?
ADe DDe ACo DCo ACe DCe 3am
trabajé de día
130 151 79 156 173 110 134
201 139 64 132 169 187 101
ﾉ ﾉ ﾉ ﾉﾉ ﾉ ﾉ ﾉ ﾉ ﾉ ﾉﾉ ﾉ ﾉ ﾉ ﾉ ﾉ ﾉﾉ ﾉ .
trabajé de noche
che ambulancia
230 200 170
170 143
143 160
160 160
160 26
26
279 211
211 150
150 133
133 181
181 135
135 71
71
279
NovoMix 30 FlexPen 46-0-32
Novorapid FlexPen 0-14-0
Finalmente, se opta por la segunda opción, siguiendo el algoritmo de decisión de la
ADA/EASD. Normalmente, la adición de un análogo rápido se inicia con dosis bajas (4-8
unidades), y posteriormente se ajusta la dosis según la glucemia posprandial.
Evolución
Tres meses más tarde, los perfiles glucémicos en los turnos diurnos han mejorado, aunque
persisten hiperglucemias basales y antes de la cena, así como algunas hipoglucemias
(aunque con menor frecuencia) antes de la comida. La paciente ha incrementado la dosis
de insulina aspart a 14 unidades. El principal problema se produce cuando trabaja por las
noches. La paciente ha sufrido un episodio de hipoglucemia grave en su centro de
trabajo, que requirió su traslado a un hospital. Además, dado que se levanta tarde para
desayunar, el intervalo entre la insulina antes de la cena y el desayuno es demasiado largo,
y las hiperglucemias matutinas son la norma.
Claramente, el cambio de estrategia terapéutica no ha surtido efecto.
Caso 4
•
•
•
•
Glulisina
Glargina
Total
Insulinemia
•
•
•
Pauta intensiva de insulina bolo-basal.
Dosis total de insulina: 92 unidades/día, > 80% dosis total: 74 unidades.
Insulina basal (glargina), 60% dosis total (44 unidades) a la misma hora (22 h).
Insulina prandial (glulisina), el 40% de la dosis total dividida en tres inyecciones
(10-10-10) antes de las comidas principales (horario variable).
Objetivos: glucemia preprandial 70-130, posprandial 100-180.
Modificaciones frecuentes de la insulina glargina para normalizar glucemia basal.
Debe ajustarse después la insulina glulisina.
Glulisina 10-10-10
Glargina 0-0-0-44
10 U
10 U
10 U
44 U
La terapia insulínica bolo-basal es la pauta más adecuada para esta paciente. La
administración de una insulina de acción prolongada (NPH en dos dosis, detemir en una o
dos dosis, glargina en una dosis) permite cubrir los requerimientos basales de insulina,
independientemente del horario de la paciente. Se debe elegir una hora fija del día para
administrar la insulina basal.
Por simplicidad, en este caso seleccionamos la insulina glargina. Por otro lado, el empleo de
insulina rápida antes de cada comida cubrirá los requerimientos prandiales de insulina. El
empleo de análogos de insulina rápida, por su perfil de acción más fisiológico, permite su
administración inmediatamente antes de la ingesta y no precisa un horario rígido de comidas
ni la toma de suplementos interprandiales.
La forma habitual de cálculo de la dosis consiste en restar un 20% a la dosis total previa de
insulina. Un 50-60% se pautará como insulina basal y un 40-50% como análogo rápido,
repartiendo la dosis entre las tres comidas principales.
Esta terapia intensiva con insulina exige la realización de al menos cuatro controles diarios y
perfiles de seis puntos periódicos, con el objeto de ajustar la dosis de las diferentes insulinas
a los objetivos de control propuestos.
Evolución
Tras este cambio de tratamiento, la paciente mejoró notablemente el control glucémico y no
presentó nuevas hipoglucemias graves. Finalmente, fue derivada al hospital para valorar la
realización de una cirugía bariátrica.
Programa de Educación Terapéutica
en 3 días
dirigido a
personas que inician tratamiento
con insulina
Conceptos previos sobre educación
terapéutica para la diabetes (1)
•
•
•
•
Aceptación y convencimiento del paciente.
Educación sanitaria individualizada.
Sesiones educativas de 30 minutos o menos.
Adaptarse al ritmo del paciente: alguno de los «días» del
programa teórico puede durar más de una sesión.
• Hay que preguntar al paciente lo que sabe. Dejar que se
exprese.
• La expectativa de la autoinyección causa ansiedad.
La educación sanitaria es un proceso complejo y gratificante. Hay una serie de
premisas que deben tenerse en cuenta, especialmente en el caso de la persona
con diabetes que va a utilizar insulina:
• La implantación de cualquier programa educativo debe contar con la
aceptación y el convencimiento por parte del paciente.
• La educación sanitaria siempre debe ser individualizada según las
características del paciente.
• Idealmente, las sesiones educativas no deben prolongarse más de 30 minutos,
puesto que después disminuye la capacidad de concentración.
• Los programas educativos siempre deben adaptarse al ritmo del paciente, por
lo que es posible que alguno de los «días» teóricos duren más de una sesión.
• Antes de iniciar el programa educativo, hay que preguntar al paciente lo que
sabe. Hay que dejar que se exprese.
• La expectativa de la autoinyección probablemente causará ansiedad y estrés.
Conceptos previos sobre educación
terapéutica para la diabetes (2)
•
•
•
•
Colaboración de algún familiar o amigo.
Los pacientes necesitan apoyo emocional continuo.
El rechazo inicial es una reacción normal.
Hay que valorar los inconvenientes de la insulinización en
personas muy mayores, con limitaciones físicas, de aprendizaje o
con problemática social.
• Autoanálisis: capacidad del paciente para medir sus valores de
glucemia.
• Autocontrol: capacidad del paciente para modificar su
tratamiento en función de los valores del autoanálisis.
• El objetivo es conseguir la autonomía total del paciente en la
administración del tratamiento. Mejora su calidad de vida.
• Es importante disponer de la colaboración de algún familiar o de alguna
persona del entorno del enfermo.
• Los pacientes van a necesitar apoyo emocional continuo.
•El rechazo inicial es una reacción normal.
•Hay que valorar los inconvenientes de la insulinización en personas muy
mayores, con limitaciones físicas, de aprendizaje o con problemática social.
•Autoanálisis: capacidad del paciente para medir sus niveles de glucemia.
•Autocontrol: capacidad del paciente para modificar su tratamiento en función
de los valores del autoanálisis.
•Hay que intentar conseguir la autonomía total del paciente en la
administración del tratamiento, puesto que redundará positivamente en su
calidad de vida.
Insulinizar en 3 días: primer día
• Aclarar conceptos y eliminar errores.
• Explicar más detalladamente en qué consiste el tratamiento con
insulina, su preparación, conservación y las precauciones
adecuadas.
• Preparar y revisar el material necesario.
• Establecer la pauta y los horarios.
• Revisar el tema de la hipoglucemia: causas, síntomas y
actuación ante una hipoglucemia (uso del glucagón).
• Determinar la glucemia capilar (autoanálisis).
• Inyectar la primera dosis.
Para iniciar la insulinización, puede ser interesante seguir el protocolo
propuesto por el EDESG en sus Teaching Letter, el cual ha sido validado por
la experiencia (la primera versión data de 1985). Este protocolo intenta instruir
sobre el uso de la insulina en tres días, aunque, según las características de
cada paciente, uno de estos «días teóricos» puede requerir más de una
sesión.
El primer día deberíamos:
• Aclarar conceptos y eliminar errores.
• Explicar más detalladamente en qué consiste el tratamiento con insulina, su
preparación, conservación y las precauciones adecuadas.
• Preparar y revisar el material necesario.
• Establecer la pauta y los horarios.
• Revisar el tema de la hipoglucemia: causas, síntomas y actuación ante una
hipoglucemia (uso del glucagón).
• Determinar la glucemia capilar.
• Inyectar la primera dosis.
Educación de seguridad: día 1
Diabetes tipo 2: debut, insulinización (definitiva o transitoria)
– Recabar información
necesaria sobre la historia
personal del paciente
– Informar al paciente de
por qué necesita insulina
– Resolver dudas sobre la
repercusión del tratamiento
con insulina en el paciente
y en su familia
– Qué es la insulina
– Manejo de jeringas y
plumas
– Técnica y lugar de
autoinyección
– Qué es la hipoglucemia
– Cómo reconocerla y
tratarla
– Cómo corregirla y cómo
prevenirla
– Glucagón
– Cómo realizar un
autoanálisis
– Entrega de glucómetro y
pinchador
– Manejo del glucómetro
– Qué es el autoanálisis
– Preparar y revisar el
material necesario
– Establecer la pauta y los
horarios
– Determinar la glucemia
capilar
– Inyectar la primera
dosis
– Entrega de material
educativo: información
escrita sobre los
contenidos explicados
Insulinizar en 3 días: segundo día
• Valorar el estado de ánimo y los posibles problemas o
complicaciones.
• Revisar la técnica de inyección.
• Zonas de inyección.
• Revisar el tema del autoanálisis.
• Revisar el plan dietético y de ejercicio físico.
• Resolver dudas.
• Autoadministración de la dosis.
• Libreta de autoanálisis.
En el segundo día (o sesión) se debería abordar lo siguiente:
• Valorar el estado de ánimo y los posibles problemas o complicaciones.
• Revisar técnica de inyección.
• Zonas de inyección.
• Revisar el tema del autoanálisis.
• Revisar el plan dietético y de ejercicio físico.
• Resolver dudas.
• Autoadministración de la dosis.
• Libreta de autoanálisis.
Educación de seguridad: día 2
– Recordatorio de la información
del día anterior
– Valorar el estado de ánimo y los
posibles problemas o complicaciones
– Alimentación
– Dieta equilibrada y saludable
– Grupos de alimentos
– Resolución de dudas
– Revisar la técnica de inyección
– Zonas de inyección
– Revisar autoanálisis
– Concepto de unidades de intercambio
de los macronutrientes
– Autoadministración de la dosis
– Libreta de autoanálisis
– Hipoglucemia
– Ejercicio físico
Insulinizar en 3 días: tercer día
•
•
•
•
•
•
•
Revisar los conocimientos y las habilidades.
Ampliar los conocimientos.
Ajustar el plan de tratamiento, de la dieta y del ejercicio.
Ajustar las dosis.
Manejo de las situaciones especiales.
Refuerzo positivo.
Establecer los criterios para una consulta inmediata o de
urgencia,
En el tercer día se deberían revisar los siguientes temas:
• Revisar los conocimientos y las habilidades.
• Ampliar los conocimientos.
• Ajustar el plan de tratamiento, de la dieta y del ejercicio.
• Ajustar las dosis.
• Manejo de las situaciones especiales.
• Refuerzo positivo.
• Establecer los criterios para una consulta inmediata o de urgencia.
Posteriormente, serán necesarias sesiones para completar la educación,
resolver dudas y, en general, realizar un seguimiento del uso de la insulina y
su efectividad por parte del paciente.
Educación de seguridad: día 3
– Recordatorio de la
información del día anterior
– Relación:
ejercicio/alimentación/
hipoglucemia e
hiperglucemia
– Recomendaciones para
la realización de ejercicio
físico
– Ajustar las dosis
– Manejo de las
situaciones especiales
– Refuerzo positivo
– Evaluación subjetiva de
las habilidades adquiridas
– Establecer los criterios
para una consulta
inmediata o de urgencia
– Entrega del material
educativo: información
escrita sobre ejercicio y
diabetes
Tipos de insulinas
NPH
Lentas/basales
INSULATARD®
FLEXPEN®
LANTUS®
OPTISET®
SOLOSTAR®
viales
HUMULINA® NPH PEN
LEVEMIR®
FLEXPEN®
INNOLET®
Rápidas/prandiales
Mezclas
NOVOMIX® 30 FLEXPEN®
100 UI/ml 3 ml (env. 5)
NOVOMIX® 50 FLEXPEN®
100 UI/ml 3 ml (env. 5)
APIDRA®
APIDRA
SoloStar
NOVOMIX® 70 FLEXPEN®
100 UI/ml 3 ml (env. 5)
NOVORAPID®
FlexPen®
HUMALOG® MIX
HUMALOG® KwikPen
25 KWIKPEN 100 UI/ml 3 ml (env. 5)
50 PEN 100 UI/ml 3 ml (env. 5)
HUMALOG® BASAL
KWIKPEN
ACTRAPID® InnoLet®
50 PEN 100 UI/ml 3 ml (env. 5)
50 KWIKPEN 100 UI/ml 3 ml (env. 5)
INSULATARD® NPH vial
ACTRAPID® vial
HUMULINA®
HUMULINA® regular
30:70 PEN 100 UI/ml 3 ml (env. 6)
30:70 VIAL 100 UI/ml (10 ml)
MIXTARD®
Mixtard® 30 vial 100 UI/ml (10 ml)
Mixtard® 30 Innolet® 100 UI/ml 3 ml
(env. 5)
Insulina regular
Acción máxima: 2-4 h
30 min
6h
Tiempo espera comidas: 15-30 min
Control glucemia posprandial: 2 h
Zona recomendada: abdomen
Insulina ultrarrápida
Pico: 1-2 h
Acción máxima: 1-2
h
10-15 min
3-5 h
Tiempo espera comidas: 0 min
Control glucemia posprandial: 1 h
Zona recomendada: abdomen
Insulinas de acción intermedia y mezclas
Insulina mezcla 30/70
MIXTARD® 30/70 INNOLET/VIAL
Pico: 3-8 h
HUMULINA® 30/70
VIALES:
30/70
30 min
Tiempos de espera comidas: 30 min
Control glucemia posprandial: 2 h
Zona recomendada: abdomen
12 h
Insulinas de acción intermedia y mezclas
Insulina mezcla de análogos
Novomix® 30 FlexPen®
Humalog® MIX25 Pen
Pico: 3-8 h
10-15 min
Humalog® MIX50 Pen
Tiempo espera comidas: 0 min
Control glucemia posprandial: 1 h
Zona recomendada: abdomen
12 h
Insulinas de acción intermedia
Insulina lenta NPH
Pico: 4-8 h
www.novonordisk.es
1-2 h
www.lilly.es
Tiempo de espera comidas: 30-40 min
Control glucemia posprandial: 2 h
Zona recomendada: nalgas
12 h
Insulina de acción prolongada
Insulina ultralenta análogo
Insulina detemir
www.novonordisk.es
Tiempos de espera comidas: indiferente
Control glucemia posprandial: indiferente
Zona recomendada: indiferente
1-2 inyecciones al día
Duración según dosis
Insulina ultralenta análogo
Índice de utilización de glucosa
(mg/kg/min)
Insulina glargina
5
4
3
NPH
2
LANTUS®
1
0
0
10
20
Tiempo (en horas) después de la inyección
subcutánea
30
Lantus® OPTISET ®
• 5 plumas (3 ml).
desechables por envase
• Dosificación: de dos en
dos UI.
• Máximo: 40 UI por
inyección.
Lantus® SOLOSTAR®
• 5 plumas (3 ml).
desechables por envase
• Dosificación: de una en
una UI.
• Máximo 80 UI por
inyección.
Vía de administración de la insulina
Vía subcutánea:
• Inyecciones con jeringa o
pluma de insulina.
• Bomba de infusión
continua de insulina (BICI).
Vía endovenosa.
Vía intramuscular.
Vía peritoneal.
Jeringuillas de insulina
• 0,3 ml con 30 UI (graduada
de una en una).
• 0,5 ml con 50 UI (graduada
de una en una).
• 1 ml con 100 UI (graduada
de dos en dos).
Jeringuillas de insulina
30
30unidades
unidades
aguja
aguja88xx0,30
0,30mm
mm
50
50unidades
unidades
aguja
aguja88xx0,30
0,30mm
mm
aguja
12,7
aguja 12,7xx3,33
3,33mm
mm
100
100unidades
unidades
aguja
aguja12,7
12,7xx0,33
0,33mm
mm
Dispositivo FlexPen®
Capuchón exterior de la aguja
Capuchón del bolígrafo
Capuchón interior de la aguja
Aguja
Sellador de protección
Membrana de caucho
Ventana con escala residual
Reservorio de insulina
Escala residual
Ventana de indicación de dosis
Selector de dosis
Botón -pulsador
Dispositivo Pen
Botón de inyección
Botón de dosificación
Muesca
Ventana de dosificación
Etiqueta
Capuchón
de la pluma
Cartucho de insulina
Soporte del cartucho
transparente de insulina
Sello de goma
Lengüeta de
papel
Protector de
la aguja
Capucha
externa de
la aguja
Aguja
Dispositivo Innolet®
Dispositivo SoloStar®
Capuchón del bolígrafo
Capuchón exterior de la aguja
Capuchón interior de la aguja
Aguja del bolígrafo (no incluida)
Aguja
Sellador de protección
Sellador de caucho
Reservorio de insulina
Cuerpo del bolígrafo
Ventana para dosificación
Selector de dosificación
Botón para la inyección
Agujas
Conservación de la insulina
• Viales de insulina, plumas y jeringas precargadas:
– Almacenar refrigerados entre 2 y 8 ºC, hasta la fecha de
caducidad.
– Cuando se use insulina a temperatura ambiente, debe
mantenerse entre 15 y 30 ºC, máximo durante 1 mes, alejada
de fuentes directas de luz y calor.
– Viajes, excursiones y playa: transportar en termos o neveras.
– Viajes en avión: llevar en bolso de mano, nunca en la bodega.
– Evitar cambios bruscos de temperatura.
Inyección de insulina
• Tener las manos y el lugar de inyección limpios.
• Elección del lugar adecuado, teniendo en cuenta:
– IMC.
– Longitud de la aguja.
– Zona corporal.
– Actividad física posterior.
• Comprobar insulina,, etiqueta,, color y caducidad.
• Preparar el material sobre un paño limpio.
Inyección de insulina con pluma o
bolígrafo (1)
• Si contiene insulinas turbias
o mezclas, se debe girar
entre las manos 20 veces o
moverlo de abajo hacia arriba
10 veces.
• Las insulinas transparentes
no necesitan agitarse.
• Colocar la aguja en el
dispositivo.
Inyección de insulina con pluma o
bolígrafo (2)
• Marcar dos unidades,
presionar el botón de
inyección y comprobar que
aparece insulina por la punta
de la aguja.
• Cargar la dosis indicada.
• Inyectar la insulina y
mantener el dispositivo 10
segundos antes de sacar la
aguja.
Técnica de inyección (1)
Pliegue
correcto
Pliegue
incorrecto
• El pliegue debe llevarse a cabo con los dedos índice, corazón y
pulgar, cogiendo la dermis y el tejido celular subcutáneo, pero sin
tocar el músculo.
Técnica de inyección (2)
Con pliegue
Sin pliegue
• Mantener el pliegue durante la inyección y hasta la retirada de la
aguja.
Técnica de inyección de insulina (3)
• Limpiar bien la zona en que
se debe inyectar.
• Si se ha aplicado antiséptico,
esperar a que seque.
• Eliminar las burbujas de
aire y/o si funciona el
sistema.
• Coger pliegue.
• Insertar la aguja.
Técnica de inyección de insulina (4)
• Inyectar suavemente la
dosis.
• Esperar 10 segundos en
caso de utilizar plumas.
• Retirar la aguja.
• Soltar el pliegue.
• Presionar con un algodón
limpio; no frotar.
Áreas de inyección de la insulina
Rapidez de absorción según las zonas
de inyección (de mayor a menor)
• El abdomen, evitando la zona de la cintura y la parte cercana al
ombligo.
• La cara externa de los brazos.
• La zona anterior y lateral de los muslos.
• La parte superior de las nalgas.
• La zona inmediatamente superior a la cintura por la espalda.
• Las insulinas ultralentas se absorben igual en cualquier zona.
Rotación de zonas de inyección
• Es imprescindible la rotación de las inyecciones.
• Se debe rotar dentro de las zonas de inyección, a las mismas
horas.
• No intercambiar zonas y horas de inyección.
Cómo disminuir el dolor de la inyección
• Inyectar la insulina a temperatura ambiente.
• Eliminar las burbujas de la jeringuilla antes de inyectar.
• Mantener los músculos de la zona de inyección relajados.
Penetrar la piel rápidamente.
• No cambiar la dirección de la aguja durante la inserción ni al
retirarla.
• Evitar el uso de alcohol o esperar a que se evapore.
• No reutilizar la misma aguja.
Hipoglucemias:
causas (1)
• Relacionadas con el tratamiento insulínico:
– Errores en la dosis.
– Tratamiento intensivo.
– Aumento a la sensibilidad de la insulina/disminución de la
insulinorresistencia.
– Absorción errática o alterada: ejercicio, lipodistrofias.
– Cambios en los regímenes de tratamiento.
Los errores inadvertidos o deliberados en la dosis de insulina son una
causa frecuente de hipoglucemia: confusión mañana/noche, confusión
insulina prolongada por rápida o viceversa, horario inadecuado, dosis
excesiva, etc.
El aumento de la sensibilidad a la insulina puede aparecer al perder peso y la
disminución de la insulinorresistencia al resolverse un proceso infeccioso.
Causas (2)
• Relacionadas con los antidiabéticos orales:
– Las hipoglucemias son menos frecuentes que con la
insulina.
– Sólo se dan con los que estimulan la secreción de insulina.
– Mayor riesgo con sulfonilureas de acción prolongada y
menor riesgo con metiglinidas y sulfonilureas de acción
corta.
– Requieren vigilancia durante 24-48 h por riesgo de nuevas
hipoglucemias.
La recurrencia de hipoglucemia es infrecuente cuando está desencadenada
por insulina, pero es muy frecuente cuando se debe a antidiabéticos orales,
por lo que en este caso es necesaria la observación al menos durante 24-48 h.
Causas (3)
• Relacionadas con la ingesta:
– Omisión o cantidad
insuficiente.
– Horarios prolongados entre
ingestas.
• Relacionadas con la actividad
física:
– Ejercicio no programado.
– Duración o intensidad
mayores.
– Riesgo de hipoglucemias
tardías.
Causas (4)
• Relacionadas con otros factores:
– Alcohol:: inhibición de la gluconeogénesis.
– Fármacos:: bloqueadores beta.
– Drogas:: alteraciones conductuales.
– Nefropatía.
– Hepatopatía.
– Déficits hormonales asociados.
Con frecuencia, el alcohol, la marihuana u otras drogas ocultan al paciente
las primeras fases de la hipoglucemia.
Al inhibir la capacidad gluconeogénica del hígado, el alcohol también inhibe
la capacidad de aportar glucosa y hacer que los valores bajos de glucosa
vuelvan a los intervalos normales. Al igual que el ejercicio, puede dar lugar a
hipoglucemias tardías.
Además, tanto el alcohol como algunas drogas pueden ocultar los síntomas o
evitar la autocorrección habitual de la hipoglucemia.
Los inhibidores de la enzima de conversión a de angiotensina (IECA) pueden
aumentar la sensibilidad a la insulina y la eliminación de glucosa.
Con respecto a los déficits hormonales asociados, destacan la enfermedad
de Addison y el hipotiroidismo.
Clínica (1)
• < 60 mg/dl:
– Temblores, inquietud, sudoración, palpitaciones y hambre
excesiva.
• < 50-55 mg/dl:
– Disfunción cognitiva.
Las respuestas hormonales serán causantes del inicio de los síntomas de
hipoglucemia:
•Con valores de glucemia por debajo de 50-55 mg/dl: cefalea, hambre, visión
borrosa, diplopía, disminución de la capacidad de concentración.
Los síntomas de hipoglucemia varían entre las personas e incluso pueden
cambiar a lo largo del tiempo. Algunos pacientes con diabetes pueden presentar
una clínica de hipoglucemia con valores de glucosa > 60 mg/dl. Suelen ser
pacientes con valores de glucemia elevados durante largos períodos, por lo que,
al aproximarse a los 100 mg/dl, pueden notar síntomas de hipoglucemia.
Estos pacientes deben intensificar su régimen de tratamiento para conseguir
mantener sus valores en un rango próximo a la normalidad, con lo que se
conseguirá disminuir los valores de glucemia con los que sienten los síntomas.
Clínica (2)
• < 45-50 mg/dl:
– Letargia y obnubilación.
• < 30 mg/dl:
– Coma.
• < 20 mg/dl:
– Convulsiones.
Tratamiento (1)
• Intentar confirmar la existencia de hipoglucemia.
• Si no es posible, confirmarla de manera temprana, tratarla
inicialmente.
• Entrenar a familiares y compañeros cercanos para reconocer los
síntomas y aplicar el tratamiento adecuado.
Siempre que sea posible, la hipoglucemia debe confirmarse con una
determinación de glucosa en sangre, pero si no es posible hacerlo de manera
rápida, con el fin de evitar que los síntomas progresen, se tratará y luego se
intentará confirmar.
Es importante el entrenamiento de familiares y compañeros cercanos para
reconocer los síntomas y aplicar el tratamiento más adecuado a cada
situación. Siempre llevarán consigo el glucómetro y los productos de glucosa
para tratar la hipoglucemia.
Por ello, con el fin de tratar de forma temprana la hipoglucemia, los pacientes
deben cerciorarse de disponer en todo momento de carbohidratos de acción
rápida, como pastillas de glucosa.
Tratamiento (2)
• Hipoglucemia leve::
– Ingesta de entre 10 y 15 g de hidratos de carbono de
absorción rápida.
– Preferiblemente preparados de glucosa:
• Agua con azúcar.
• Comprimidos de glucosa.
8 g glucosa
3-5 g
glucosa
Comprimidos
5 g glucosa
10 g
glucosa
La ingesta de entre 10 y 15 g de hidratos de carbono aumenta con rapidez la
glucosa plasmática y resuelve los síntomas clásicos. Existen diversos tipos de
hidratos de carbono de acción breve. Se recomienda el empleo de productos
preparados de glucosa, en lugar de zumos o alimentos, puesto que los
pacientes tienen tendencia a consumir más de 15 g de zumo o alimento cuando
tienen hipoglucemia sintomática.
Tratamiento (3)
• Hipoglucemia leve:
– Hipoglucemia nocturna o comida no planificada en las
próximas 1 o 2 h: hidratos de acción prolongada y proteínas
(leche con galletas, bocadillo pequeño).
– Evitar alimentos con grasas (chocolate, helados).
– Repetir el control de glucemia en 15 minutos, y si está por
debajo de 60 mg/dl, administrar otros 10-15 g de hidratos de
absorción rápida.
Se evitará la ingesta de chocolate y helados para el tratamiento de la
hipoglucemia aguda, porque el contenido en grasa retrasa la absorción del
azúcar disponible y la ingestión de calorías innecesarias podría contribuir al
aumento de peso.
Tratamiento (4)
• Hipoglucemia moderada::
– 20-30 g de hidratos de absorción rápida.
– Mayor tiempo de recuperación.
– Puntualmente, si el paciente se muestra poco colaborador,
administrar glucagón por vía intramuscular (im) o subcutánea
(sc
sc).
).
Muchas veces se muestran beligerantes o poco cooperadores. Si resulta difícil
convencer al paciente de que ingiera hidratos por vía oral, puede que sea más
apropiado administrar glucagón intramuscular o subcutáneo.
Tratamiento (5)
• Hipoglucemia grave:
– Si hay deterioro de consciencia o incapacidad para deglución:
no usar vía oral.
– Glucagón im/sc o glucosa por vía intravenosa.
– Mejoría clínica en 10-15 min tras el glucagón y en 5 min tras la
glucosa.
Debe observarse mejoría clínica en los 10-15 min posteriores a la inyección
de glucagón y en los primeros 5 min siguientes a la administración de
glucosa por vía intravenosa. En el caso de hipoglucemia prolongada o de
mucha gravedad, es posible que la recuperación total de la actividad mental
normal no se dé hasta pasadas horas o días.
Tratamiento (6)
•
Glucagón:
– Familiares o compañeros adiestrados, kit localizado y no caducado.
– Dosis según la edad:
• Menores de 5 años: 0,25-0,50 mg.
• Entre 5 y 10 años: 0,50-1 mg.
• Mayores de 10 años: 1 mg.
Tratamiento (7)
•
Glucagón:
– Administración im/sc en el abdomen o la región anterolateral del muslo.
Tratamiento (8)
• Glucagón::
– Recuperación en 10 o 15 min, con náuseas intensas en los
siguientes 60-90 min.
– Si no existe recuperación en 10 min, administrar una segunda
dosis de glucagón.
– Tras recuperar la conciencia, ofrecer hidratos de absorción
rápida y de absorción lenta.
A menudo, en los siguientes 60-90 min tras la administración de glucagón,
aparecen náuseas intensas. Tan pronto como el paciente esté reactivo y pueda
tragar, se le suministrarán hidratos de absorción rápida, y en cuanto se sienta
mejor, se le ofrecerá un snack con proteínas. Si no recobra el conocimiento en
10 min, se le puede inyectar una segunda dosis de glucagón (si es que está
disponible) y se avisará a los servicios de emergencias.
El glucagón puede no ser efectivo si la hipoglucemia está causada por ejercicio
físico intenso o por ingesta de alcohol, ya que pueden haberse agotado los
depósitos de glucógeno.