Download proceso de atención en mujeres con aborto espontáneo

PROCESO DE ATENCIÓN EN
MUJERES CON ABORTO
ESPONTÁNEO
JUANA ROMERO Z.
ENFM 141.
Instituto de Enfermería Materna
Aborto
DEFINICIÓN
Es la interrupción ya sea espontánea
o inducida de un embarazo, antes de las
20 semanas o cuando el peso fetal es < 500
grs.
Desde el punto de vista morfológico, el límite de viabilidad
fetal son las 24 a 25 semanas, es decir, cuando se une el
bronquíolo terminal con el alvéolo y el pulmon es
potencialmente funcionante
SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:

Ingresa a la unidad de ginecología la Srta. M. J. A, de 34 años,
acompañada de su hermana, la usuaria ha sido considerada
con retardo mental (CI de 42) en evaluación por especialista.
FO: 00000, MAC (-). FUR operacional 27 de Noviembre del
2009. Cursa con un embarazo de 15, 6 semanas, producto de
un abuso sexual de varón allegado al núcleo familiar, la
situación está en proceso judicial. Inicia el cuadro clínico en
Paillaco, con metrorragia y dolor hipogástrico, expulsó feto.
 Signos vitales y Exámenes de ingreso: Tº Ax. 37.9ºC., Pulso
105 por minutos, PA 115/68 mmHg., Hto. 27%, HB 9.7 gr/dl.,Gl.
Blancos: 18.100 x mm3.
 Se ingresó con diagnóstico: Primigesta, restos de aborto
séptico.
SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:
 I. H. R. es una usuaria de 37 años, con FUR del
3/01/10, tiene FO: 40104, es enviada de San José,
por presentar desde hace 4 días sangramiento
progresivo, dolor hipogástrico. Hace 3 días se le hizo
ECO en la cual no se visualiza embrión. Es derivada
a Valdivia con diagnóstico de M4, Embarazo de 11
semanas, restos de aborto. Signos vitales de
ingreso: PA: 100/70 mmHg., Pulso: 80’min., Tº axilar
36.5ºC.
SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:
 La Srta M.O.A. de 18 años, con obesidad mórbida
según IMC, tiene como antecedente un aborto
retenido en septiembre del año pasado, tomó ACO
por 2 meses. FUR 28 de febrero, consulta por
sangrado de 12 horas de evolución, de regular
cuantía, con coágulos, dolor abdominal. Desconoce
embarazo. Signos vitales: pulso 92 por min., Tº axilar
36.9ºC., PA: 125/92 mmHg.
 Tacto vaginal de ingreso: cuello posterior, permeable
a un pulpejo, cuerpo como de 8 semanas de
gestación.
 ECO: embrión de 18 mm., sin LCF.
 Diagnóstico: Secundigesta. Aborto Retenido.
SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:
 A. D. F. 29 años. FO: 10001. Usuaria de ACO, en
forma irregular. PAP normal el 2009. FUR 23 de
enero del 2010. Cursando embarazo de 8 semanas
inicia cuadro de metrorragia abundante, con
coágulos. Presenta cuello dilatado, tamaño uterino
como de 7 semanas de gestación. Pulso : 109 por
minuto, Tº axilar 36ºC, Presión arterial 125/94
mmHg.,
CLASIFICACIÓN DE ABORTO
ABORTO ESPONTÁNEO( 34-47%)
AB. CLINICAMENTE
RECONOCIDO(10-14%)
AB. BIOQUÍMICO(22-33%)
AB.
PREIMPLANTACIÓN
8sem
Concepción
Implantación
Fecha esperada
de menstruación
Ab.
Embrionario
(11%)
PRECOZ
< 12 sem
20 sem.
Ab.
Fetal
(2%)
TARDÍO
> 12 sem.
SOBREVIVIRÁ…..?
LA VIDA TIENE ALGO QUE DECIR……. Y HACER…..
“MANO DE LA ESPERANZA”
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
 20% De las mujeres embarazadas experimentan
algún tipo de sangramiento




30% se produce aborto
50% de los óvulos fertilizados, se abortan antes de
validar el embarazo.
10% Incidencia general entre 7 y 12 semanas.
> 35 años > riesgo
Incidencia aumenta en:
- Enfermedades Sistémicas: Diabetes, Disfunción tiroídea, en
etapas avanzadas
- Antecedente de Aborto Habitual ( >3)
ABORTO RECURRENTE. INCIDENCIA
 DESCONOCIDO O SIN CAUSA APARENTE = 50%
 DEFECTO DE LA FASE LÚTEA = 15 %
 MALFORMACIÓN UTERINA = 10%
 INCOMPETENCIA CERVICAL = 10%
 INMUNOLÓGICO ( SAAF) = 10 %
 CROMOSÓMICOS = 5 %
ABORTO : PRONÓSTICO
 70% ABORTOS CON ABERRACIONES CROMOSÓMICAS
OCURREN ALREDEDOR DE LAS 6 SEM.
 RECURRENCIA:
%
ABORTO
12%
36%
83%
1
2
3
ABORTO : PRONÓSTICO
 EMBARAZO CON DIU = 12% Aborto
 CONDICIONES DE MAL PRONÓSTICO:
* HEMORRAGIA DE MÁS DE 10 DÍAS.
* PREGNANDIOL < 5 MGRS
* ESTRIOL URINARIO < DE 0.5 MGRS 24
HRS.
* PROGESTERONA< 15 ng/dl.
ABORTO ETIOLOGÍA
 * EMBRIÓN
** MADRE
ANTÍGENOS DEL GENOMA
PATERNO
BLOQUEA ANTICUERPOS
ESPECÍFICOS
*** TROFOBLASTO
PRODUCE
ESTEROIDES ANTIRECHAZO
SI FALLA ESTE MECANISMO:
ABORTO
ABORTO ETIOLOGÍA
 OVULARES
AB. GENÉTICO:
GEN ANORMAL
SOBRECARGA O DEFECTO
TRASTORNO MORFOGENÉTICO:
EN: ACÚMULO EMBRIONARIO ( MONSTRUOS)
TROFOBLASTO ( MOLA HIDATIDIFORME)
HUEVO ANEMBRIONADO: Falta de desarrollo de la
capa interna de la blástula
¿ Cómo se manifiesta clínicamente un aborto
de causa genética?
Muerte fetal temprana
Huevo anembrionado
Saco gestacional, de 35 mm
o más en su diámetro mayor
que no tiene embrión visible
a ecografía transvaginal
ABORTO FISIOPATOLOGÍA
 ABORTO OVULAR O HUEVO ABORTIVO
* PERDIDA DE LA VASCULARIZACIÓN Y EDEMA
VELLOSITARIO
* Aumento del calibre.
* Atrofia del Estrato de Langhans y sincitio
* Disminuye la HGC (< 10.000 UI)
* Atrofia del Cpo. Lúteo Gravídico
* Cambios regresivos de la decidua
** Disminuye la Progesterona
ABORTO FISIOPATOLOGÍA
 APARATO GENITAL
* Incapacidad de la decidua para nutrir al huevo.
* Déficit de Vascularización uterina
*** IRRIGACIÓN DEFECTUOSA***
*INSUFICIENCIA LÚTEA: Implantación Incorrecta
*ENDOMETRITIS DECIDUAL: Por inflamación y
degeneración tisular
ABORTO FISIOPATOLOGÍA
DUPLICACIONES UTERINAS:
Mucosas hipoplásicas
Mala vascularización
* INCOMPETENCIA CERVICAL
* RETROVERSIÓN UTERINA:
“ Incarceración”
UTERO SEPTO
ABORTO POR TOXICOS O SUSTANCIAS
QUIMICAS
CIGARRILLO: Fumando 14 cigarrillos /día hay 1.6 veces
más riesgo de aborto.
Efecto tóxico directo de los hidrocarburos, el CO. La
nicotina disminuye la síntesis de progesterona por el
cuerpo lúteo
BEBER ALCOHOL dos veces por semana tiene doble de
riesgo de tener un aborto. El daño es mayor mientras
más precoz sea la ingesta. Si no hay aborto hay
malformaciones de riñón, cerebro y corazón
OXIDO NITROSO (anestesistas o personal de
pabellón), tiene un riesgo relativo de aborto de 2.5
ABORTO FISIOPATOLOGÍA
 CAUSAS GENERALES:
INESPECÍFICAS: Déficit nutricionales
ESPECÍFICAS: Infecciones
Intoxicaciones
ENDOCRINAS: ¿ ¿ Hipotiroidismo?
SINDROME DE ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLÍPIDOS ( SAAF)
 ENTIDAD AUTOINMUNE
 ASOCIADOS A UN MAL PRONÓSTICO
REPRODUCTIVO
 ANTICUERPOS:
# ANTICARDIOLIPINA ( ACP)
# ANTICOAGULANTE LÚPICO ( ACL)
SINDROME DE ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLÍPIDOS ( SAAF)
CONDICIONANTES DE RIESGOS
REPRODUCTIVOS:







ABORTO ESPONTÁNEO RECURRENTE
MUERTE FETAL DE 2º O 3er TRIMESTRE
RCIU SEVERO.
PREECLAMPSIA SEVERA DE INICIO PRECOOZ
PARTO PREMATURO
ALTERACIONES DEL TNS
AUMENTO DE LA ALFA FETOPROTEÍNA EN EL 2º
TRIMESTRE.
MECANISMO PATOGÉNICO
 TROMBOSIS INTERVELLOSITARIA
 INFARTOS INTRAVELLOSITARIOS
 VASCULOPATÍA DECIDUAL
Interfieren con proteínas anticoagulantes
Asociadas a fosfolípidos
PROMUEVEN: TROMBOSIS
VASCULOPATÍA.
Incompetencia cervical
DIAGNOSTICO
- Aborto silencioso en primer trimestre
- Membranas prominente, reloj de arena
- Flujo vaginal aumentado
- Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada
ETIOLOGIA
- Congénita
- Adquirida: post aborto
- Post cono por Ca de cuello
TRATAMIENTO
- Cerclaje:
Antes entre las 12-16 semanas
Antes que exista dilatación cervical
Retirar líquido amniótico previamente
Incompetencia cervical
Cono
Membranas en reloj de arena
Cerclaje
Puntuación
Extensión del cuello uterino
3 cm
0
2 cm (parcialmente borrado)
1
1 cm (considerablemente borrado)
2
0 cm (completamente borrado)
3
Consistencia del cuello uterino
Rígido
0
Medianamente blando
1
Blando
3
Orificio cervical externo
Cerrado
Permeable al pulpejo del dedo
Permeable un dedo
2 cm abierto
0
1
2
3
Tabla 2: Escala de Bishop modificada por Saling ( Saling y Schumacher 1996 ).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 EMBARAZO ECTÓPICO: Sangramiento escaso
Compromiso del estado
general. Schock
Altura uterina < a la EG
Test emb. +
Dolor localizado FII - FID
 MOLA HIDATIDIFORME: Alt. Uterina > a la EG
Útero Blando,
Título de HGC +++
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 METRORRAGIA DISFUNCIONAL:
* Sangramiento abundante, Indoloro.
Signos de embarazo negativos. Test  ALTERACIONES CÉRVICO- VAGINALES:
escaso sangramiento (excepto desgarros)
Signos de embarazo ( - )
 MIOMA UTERINO: Útero duro, Irregular,
Prueba de Embarazo negativas
COMPLICACIONES. ABORTO
 HEMORRÁGICAS
Retención de restos
Atonía Uterina
Hipofibrinogenemia
Schock
 INFECCIOSAS : SCHOCK ENDOTÓXICO
 REPRODUCTIVAS: Infertilidad
Esterilidad
Perforación Uterina
Histerectomía
 PSICOLÓGICAS: Depresión
Sentimiento de Culpa
Frustración
PROCESO DE ATENCIÓN
 VALORACIÓN:
 ANAMNESIS:
Periodo de amenorrea o FUR.
Sangrado ( duración, volumen, contenido)
Dolor tipo cólico abdominal, en hombro,.
Uso de MAC
Alergias a medicamentos, anestésicos.
Abortos previos. Grupo Sanguíneo
PROCESO DE ATENCIÓN
 EXAMEN FÍSICO: Signos Vitales.
Estado General.
Signos de embarazo
Abdomen: masas, sensibilidad,
Distensión, rigidez,
dolor.
 EXAMEN PÉLVICO: Flujo : Olor, color, contenido.
Volumen de sangrado
Dilatación cervical
Tamaño uterino, dolor, posición
FORMAS CLÍNICAS DE ABORTO
 SÍNTOMAS DE ABORTO
 AMENAZA DE ABORTO
 ABORTO INEVITABLE
 ABORTO INCOMPLETO O RESTOS DE ABORTO
 ABORTO RETENIDO
 ABORTO SÉPTICO
 ABORTO HABITUAL
FACTORES QUE CONDICIONAN LA
RESPUESTA PSICOLÓGICA
 ETAPA DE LA GESTACIÓN
 MOVIMIENTOS FETALES
 INTEGRIDAD DE LA UNIÓN CONYUGAL
 RESPUESTAS DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS
 CREENCIAS RELIGIOSAS
 NIVEL CULTURAL
 CAPACIDADES Y ACTITUD DEL EQUIPO
OBSTÉTRICO .
 EMBARAZO DESEADO
Evaluación ecográfica y manejo
clínico
EMBRIÓN CON
LCF +
ECO
EMBRIÓN CON
LCF (-)
DE 5mm T. Vag
 > de 10 mm Abd.
Saco gestacional
vacío
Reposo en cama hasta
que cese el sangrado
Apoyo con Progesterona
Vaciamiento Uterino
> 18mm( vag)
> 30mm( Abd)
Hv.
Anembrionado.
< 18 mm(vag)
< 30mm(Abd)
Repetir
ECO 7 a 14 días
Reposo
Manejo de la muerte fetal temprana:
feto macroscópicamente normal
BHCG
Ausencia de saco
Intrauterino
Sospecha de
Embarazo
Ectópico
ECO
ECO
Sugerente de Mola
Hemograma
Rx Tórax
Pr. Hepáticas
Pr. Coagulación
Vaciamiento
RESTOS DE ABORTO
Manejo metrorragia 1er Trimestre
- ¿Sangrado de cuello o de cavidad uterina?
- ¿ Membranas visibles y prominentes?
- ¿Cuello dilatado?
Especuloscopía
- Dilatación cervical
- Tamaño uterino, normal, aumentado
- Tumor anexial-> Ectópico
Tacto vaginal
- Con 5 semanas: se ve embrión y LCF (+)
Ecografía
- Visualización de saco vitelino
Sub Unidad beta
- Saco no visible SUB > 1500-> Ectópico
Progesterona plasmática
- < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO
- Saco visible SUB < 1500-> Embarazo de < EG o mal
pronóstico.
Conducta general:
-Reposo. No dar supositorios antiespasmódicos
-Seguimiento con progesterona plasmática
-Seguimiento con ecografía
MANEJO CLÍNICO ANTE SANGRADO
VAGINAL LEVE A MODERADO.
AMENAZA DE ABORTO
Cuello cerrado
Sangrado leve a
moderado
Tamaño uterino: menor
o igual a la FUR
ABORTO INCOMPLETO
( Restos) O INEVITABLE:
Cuello uterino abierto
Sangrado, leve,
moderado o abundante.
Útero menor o igual a la
FUR
ABORTO COMPLETO
ABORTO RETENIDO
Cuello abierto o
cerrado.
Sangrado leve o
moderado.
Tamaño uterino = o <
Cuello cerrado
Sangrado escaso o
ausente.
Tamaño Uterino = o <
Viabilidad embrionaria
Grado de desprendimiento Ovular
PRIMER TRIMESTRE
HOSPITALIZACIÓN
SEGUNDO SEMESTRE
-DESCANSO EN CAMA
-Evaluar en 48 horas.
-Supositorios A.E ??.
-Abstinencia sexual.
Exámenes. Ayuno.
Preparación Quirúrgica
Control del dolor
Antibiótico (SOS)
LEGRADO.
Uterotónicos ( SOS) o Misoprostol
Antibióticos ( SOS)
Control del dolor
LEGRADO O ASPIRACIÓN
Dilatación cervical
Vena permeable ( según cuantía del
Sangramiento)
Rh (-) = 150ug IM ( 7 a 12 sem) y 300ug ( > 12 sem)
Inmunoglobulina anti Rh
HOSPITALIZACIÓN
MANEJO CLÍNICO EN SITUACIONES ESPECIALES
 ABORTO SÉPTICO:
* Instalación de Sonda Foley
DIURESIS HORARIA
* Evaluación de función renal
*
*
*
*
Pruebas de Coagulación
Hemocultivos
Medición de Presión Venosa Central.
Preparar para intervención quirúrgica:
Histerectomía.
MISOPROSTOL Acción de relajación de la
musculatura lisa
 Embriones < de 14-15mm.,sin actividad cardiaca,
saco gestacional irregular y vacío, de 16mm.
E.G.
Dosis
Vía
Momento Eficacia
oportuno
Hasta
56 días
800mcg
( 4 compr.
200mcgr
Vaginal
c/24 Hrs.
hasta 3
veces
88 – 93%
Hasta
63 días
800mcgr.
Vaginal
c/24-48 hrs
Hasta por 2
veces
85 -90%
1000mcgr
Vaginal
c/ 24 hrs
Hasta 3
veces
93%
Embarazo con DIU
No se ven guias
Seguimiento ecográfico
DIU en fondo
Se ven guias
Ecografia
DIU a la salida
No remover
Extraer
Manejo de la muerte fetal temprana:
feto macroscópicamente normal
INVESTIGAR
PLACENTA
FETO
MADRE
Estudio histológico:
arterias espirales
inflamación
Necropsia, buscar
malformaciones
- Anticuerpos
antifosfolípidos
Cultivos
Cultivos en sangre
contenido gástrico,
o LCR
Bùsqueda de bacterias
y virus en sangre
Estudio
cromosómico
- Cariotipo
Histeroscopía
HSG
Laparsocopía
HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y
22 SEMANAS*
 Lesiones histológicas: Inflamatorias 56% (corioamnionitis
53,2%), funisitis 24,8%, perivellositis 21,1%, vellositis 3,7%,
deciduitis 8,3% y síndrome de infección del saco amniótico:
13,9%). Síndromes malformativos: 11%. Placentarias no
inflamatorias: 7,3%. Hidrops fetal: 4,6%. Existieron
alteraciones involutivas en el 14,7% de los abortos y no se
encontraron lesiones en el 10,1% de los casos. Se
identificaron lesiones en el 75,2% de los abortos. Más
frecuentes en los abortos con feto vivo 83,6%, en
comparación con los restos de aborto 68,4% y con el aborto
con muerte fetal 65,7%, p< 0,05.
Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, María Teresa Vial P.2,
Reinaldo González R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y
Jorge Figueroa P.1
 REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370
RECIBIRLO EN FORMA DIGNA, AUNQUE SU VIDA O SOBREVIDA SE
ESCAPE AL ROL…..ATENDAMOS LAS NECESIDADES SICOLÓGICAS Y
ESPIRITUALES DE LOS PADRES…..APOYEMOS SUS DESICIONES….
AYUDEMOS A DEFINIR SU ESTATUS LEGAL…
BIBLIOGRAFÍA

HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y 22 SEMANAS REV CHIL
OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370
Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, María Teresa Vial P.2, Reinaldo
González R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y Jorge Figueroa P.1

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Y EMBARAZO*
Drs. Angel Correa P., Oscar Valderrama C., Raul Angel G., Jaime Sáez C., Ernesto Villablanca
O.Departamento y Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Borja Arriarán,
Universidad de Chile
REV CHIL Ostet Ginecol 2002; 67 (3)196-202
http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v67n3/art05.pdf

ESTUDIO CITOGENÉTICO EN ABORTOS ESPONTÁNEOS Drs. Cecilia Mellado S., Silvia
Castillo T., Ronald Youlton R., Patricia Sanz C.,Cecilia Villaseca G. Rev. Chil.Obstet Ginecol
1996;61(3): 173-177.

ABORTO HABITUAL. Una actualización del tema.1998. Quadir Kahn, Donald Heggen.
The Female Patient. Traducido por: Dra. Marisa A. Geller

INCOMPETENCIA CERVICAL. Miguel Ezcurdia G..
http:// www. sego.es/ProA1/PROTO11.HTM.