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Cuándo sospechar Enfermedad de
Gaucher.
Visión del Médico Internista.
Vicente Giner Galvañ.
Médico Internista.
Sección de Medicina Interna.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Verge del Lliris.
Alcoi (Alkacnt).
Madrid, 5 de Marzo de 2011
La Enfermedad de Gaucher
se diagnostica tarde…
…porque raramente se considera…
… porque raramente
se conoce.
La Enfermedad de Gaucher
se diagnostica tarde…
9 años
Retraso diagnóstico.
Meses del inicio síntomas
(mediana, rango)
6 (2-108)
Retraso Inicio de Tratamiento específico**.
Meses del inicio síntomas
(mediana, rango)
120 (3-444)
**Tiempo entre el diagnóstico y primer tratamiento con TES y/o TRS.
37 años
La Enfermedad de Gaucher
se diagnostica tarde…
Caracterización de pacientes esplenectomizados respecto del resto.
Esplenectomía
Sí (n 7)
No (n 9)
Prótesis de cadera (n, %)
p
4 (57)
0 (0)
0,043
Duración de la enfermedad (años)
47
31
0,029
Edad actual (años)
47
42
0,001
Demora Tto. Específico* (meses)
257
119
0,055
*: Meses desde el diagnóstico e inicio de TES y/o TRS.
21 años
10 años
Razones que hacen de la EG una enfermedad
donde el internista tiene un papel.
1.- Afectación sistémica
2.a. Macrófagos están por todo el organismo.
2.b. EG es un estado inflamatorio sistémico.
2.- Diagnóstico diferencial
1.a. Heterogeneidad en la forma de presentación.
1.b. Formas atípicas de presentación.
3.- Frecuente comorbilidad
3.a. Cáncer.
3.b. Enfermedad CV temprana (principal causa de muerte).
3.c. Otras.
1.- Afectación sistémica:
Distribución universal del sistema
mononuclear fagocítico.
La EG afecta a cualquier órgano que contenga células del sistema
Mononuclear fagocítico, lo que supone el poder afectar a cualquier órgano:
Hueso: osteoclastos.
Hígado: Células de Küppfer.
SNC: microglía.
Tjdo conjuntivo: Histiocitos.
Pulmón: Macrófagos alveolares.
Epidermis: Céls. de Langerhans.
Médula ósea, ganglios linfáticos, bazo, serosas…
Afectación sistémica:
Distribución universal del sistema mononuclear
fagocítico.
Vom Dahl. N Enl J Med 1998;338: 1471-2.
1.- Afectación sistémica:
EG como enfermedad inflamatoria sistémica.
El paciente con EG exhibe valores incrementados de ferritina con el resto de
parámetros férricos no alterados, TNF, antagonista del receptor soluble de la IL
1, receptor soluble de la IL2, factor estimulante de macrófagos (M-CSF), CD 14
soluble y TGF (Factor de crecimiento transformante) entre otras.
El inicio suele ser muy insidioso en forma de astenia, fatigabilidad, pérdida
de peso, astenia, anorexia…
Cuando la enfermedad avanza los síntomas suelen ser molestias óseas,
sangrado o molestias abdominales.
2.- Diagnóstico diferencial.
Heterogeneidad fenotípica.
El desconocimiento hace que el dx suela ser casual y tardío en la
mayoría de casos y a consecuencia del hallazgo de células de Gaucher
en tomas biópsicas (hígado, bazo o médula ósea) o de cirugía de
visceromegalias.
Forma de diagnóstico (n, %).
AMO*
Esplenectomía
Biopsia hepática
Actividad enzimática
*AMO: Aspirado de médula ósea.
8 (47)
5 (29)
2 (12)
2 (12)
2.- Diagnóstico diferencial.
Heterogeneidad fenotípica.
Células de PseudoGaucher: Presencia de células de
morfología idéntica a las exhibidas en la EG pero en
relación a otras enfermedades: Sdre mieloproliferativos
crónicos, sdres mielodisplásicos, talasemias, linfomas…
Quitotriosidasa: Elevada en sarcoidosis y TBC.
CCL 18 PARC: Se eleva en sarcoidosis y ciertas
alergias.
2.- Diagnóstico diferencial.
Formas atípicas de presentación.
2.- Diagnóstico diferencial.
Formas atípicas de presentación.
Síndrome constitucional.
Fiebre de origen desconocido (Dx dif de crisis óseas con osteomielitis
aguda infecciosa. Existe síntesis intraósea incrementada de IL 6 y 10 que
alteraría el quilibrio de síntesis-destrucción).
Cirrosis hepática con HTP.
Hipertensión pulmonar secundaria a infiltración vascular.
Disfunción cardíaca diastólica ± valvulopatías por infiltración.
Nefropatía.
Polineuropatía periférica no compresiva.
Parkinson y epilepsia refractarios a tratamientos convencionales e inicio
temprano.
3.- Frecuente comorbilidad.
Cáncer.
Según un estudio europeo, el riesgo de cáncer y de neoplasias hematológicas,
en los pacientes con la EG es de 2,5 y 12,7 veces mayor, respectivamente, que
el riesgo en la población general. El riesgo de mieloma múltiple es de 51,1 y
el de carcinoma hepatocelular de 141,3.
de Fost M, Vom Dahl S, Weverling GJ, Brill N, Brett S, Haussinger D, et al. Increased incidence of cancer in adult Gaucher disease in Western Europe.
Blood Cells Mol Dis. 2006; 36: 53-8.
El 65% de los casos de cáncer del Registro Internacional se produce en
pacientes mayores de 50 años. No existen diferencias en la incidencia de cáncer
entre los pacientes con tratamiento especifico (4,6%) y los pacientes sin
tratamiento (4,4%). El riesgo de desarrollar cáncer, en los pacientes con la EG es
de 0,79 (IC 95%:0,67-0,94). Tampoco se observa un mayor riesgo de sufrir
tumores sólidos o neoplasias hematológicas, a excepción del mieloma múltiple,
con un riesgo 5,9 veces mayor.
Rosenbloom BE, Weinreb NJ, Zimran A, Kacena KA, Charrow J, Ward E. Gaucher disease and cancer incidence: a study from the Gaucher Registry.
Blood. 2005; 105: 4569-72.
3.- Frecuente comorbilidad.
Enfermedad cardiovascular temprana.
Esperanza de vida (años)
Global
Esplenecto
mizados
No
esplenecto
mizados
68,2
63,9
72
Weinreb NJ et al. Life expectancy in Gaucher disease type 1.
Am J Hematol. 2008; 83: 896-900.
8,9 años menos que
población general USA
3.- Frecuente comorbilidad.
Enfermedad cardiovascular temprana.
Edad aparición
(mediana)
Weinreb NJ et al. Life expectancy in
Gaucher disease type 1.
Am J Hematol. 2008; 83: 896-900.
Cáncer
Enf Cardíaca
Enf
cerebrovascular
72
58
64
Similar
Menor
Menor
Encuesta de Opinión España 2010: Cerca del 60% de pacientes presenta
hipercolesterolemia o antecedente de cardiopatía isquémica.
3.- Frecuente comorbilidad.
Otra comorbilidad (Registro Nacional)
Elevada prevalencia de colelitiasis.
Ben Harosh-Katz M et al. J Clin Gastroenterol 2004.
Fibromialgia
Brautbar A et al Q J Med 2006.
Artropatía inflamatoria.
Javier RM et al. Presse Med 2007.
Razones que hacen de la EG una enfermedad
donde el internista tiene un papel.
1.- Afectación sistémica
2.a. Macrófagos están por todo el organismo.
2.b. EG es un estado inflamatorio sistémico.
2.- Diagnóstico diferencial
1.a. Heterogeneidad en la forma de presentación.
1.b. Formas atípicas de presentación.
3.- Frecuente comorbilidad
3.a. Cáncer.
3.b. Enfermedad CV temprana (principal causa de muerte).
3.c. Otras.
Razones que hacen de la EG una enfermedad
donde el internista tiene un papel.
Especialidades médicas (n, %).
Medicina Interna
Hematología
Pediatría
10 (53)
7 (37)
2 (10)
Centros de control (n, %).
Hospital Terciario
Comarcal
Otros
(% referido al total de casos presentados, n 19).
5 (50)
5 (50)
0
Razones que hacen de la EG una enfermedad
donde el internista tiene un papel.
“Fenómeno Castellón”
Desplazamiento de casos a grandes
hospitales de Valencia
19 casos
detectados y
presentados
(ídem Registro Nacional)
En rojo
+
~ 5-7 más
detectados
no presentados
0 de 0
10 de ~12
8 de ~10
1 Villajoyosa
1 Alicante
2 Murcia
1-2 Xàtiva
1-2 Valencia
=
1 de ~3
~22-26 casos
“conocidos”
(Caso Conocido: en algún momento
seguido en Centro Sanitario de
Comunitat Valenciana o Murcia).
En verde
Cuándo sospechar Enfermedad de
Gaucher.
Visión del Médico Internista.
Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.
Visión del Médico Internista.
Cualquier paciente con visceromegalia y pancitopenia sobre todo en
presencia de dolor óseo… pero tras haber descartado otras causas más
comunes (TBC, sarcoidosis, infección VIH, hepatopatía crónica, proceso
neoplásico con metástasis óseas, LES…).
Afectación simultánea de varios órganos sin otra aparente causa
(vasculitis).
Parkinson y epilepsia de inicio precoz y refractarios a tto convencional.
HTP, insuficiencia cardíaca o renal (Fabry) de causa no clara.
Fiebre de origen desconocido (posibilidad de tratamiento precoz).
En verde
Síndrome constitucional (posibilidad de tratamiento precoz).
Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.
Visión del Médico Internista.
1.- Es un diagnóstico
patologías más comunes.
por
exclusión
de
2.- Puede darse en cualquier momento de la
edad adulta(Tercera década de la vida según el
registro nacional):
- porque su inicio real haya sido en esa edad.
- o bienEnpor
el prolongado retraso que a veces
verde
existe en su diagnóstico y tratamiento).
Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.
Visión del Médico Internista.
Caso 1. Varón 47 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S / L444P. Hermano Caso 2.
Marzo-Septiembre 2000
TES: 35 UI/Kg quincenal
1986
Diagnóstico
Esplenectomía.
1992: Prótesis cadera
trombopenia. N370S / L444P. Hermana Caso 1.
Junio 2003
TES: 38 UI/Kg quincenal
1986
Esplenectomía.
Novbre 2001- Novbre 2008
TES: 30 UI/Kg quincenal
2001: Recambio prótesis infectada.
Caso 2. Mujer 42 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea +
Diagnóstico
H. de Alcoy (Alicante).
H. de Alcoy (Alicante).
Oct 2007-Novbre 2008
TES: 41 UI/Kg quincenal
2007: Crisis gonalgia (Quito normal)
+ Infiltración ósea (RM) + Hepatomegalia (TAC).
Caso 3. Mujer 57 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S/?.
Mayo 2005-Novbre 2008
TES: 60 UI/Kg quincenal
1972
Diagnóstico
En
1976
Esplenectomía.
verde
Crisis
óseas
Junio 2006: Prótesis cadera
H. de Alcoy (Alicante).
Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.
Visión del Médico Internista.
Caso 1. Varón 47 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S / L444P. Hermano Caso 2.
Marzo-Septiembre 2000
TES: 35 UI/Kg quincenal
1986
Diagnóstico
Esplenectomía.
1992: Prótesis cadera
Novbre 2001- Novbre 2008
TES: 30 UI/Kg quincenal
trombopenia. N370S / L444P. Hermana Caso 1.
Junio 2003
TES: 38 UI/Kg quincenal
1986
10 años
2001: Recambio prótesis infectada.
Caso 2. Mujer 42 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea +
Diagnóstico
H. de Alcoy (Alicante).
Esplenectomía.
12 años
H. de Alcoy (Alicante).
Oct 2007-Novbre 2008
TES: 41 UI/Kg quincenal
2007: Crisis gonalgia (Quito normal)
+ Infiltración ósea (RM) + Hepatomegalia (TAC).
Caso 3. Mujer 57 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S/?.
Mayo 2005-Novbre 2008
TES: 60 UI/Kg quincenal
1972
Diagnóstico
En
1976
Esplenectomía.
verde
Crisis
Junio 2006: Prótesis cadera
óseas
TES
TRS
1991
2002
14 años
H. de Alcoy (Alicante).
[email protected]
Segundo
Foro Levantino sobre
la
Enfermedad
de
Gaucher
Viernes, 6 Mayo 2011
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy (Alicante).