Download REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

NUTRICION EN EL PACIENTE
CON QUEMADURAS
L.N. Tania Cerda Ojinaga
Unidad de Atención a Niños con
Quemaduras
Hospital Civil de Guadalajara
“Dr. Juan I Menchaca”
El apoyo nutricional es una herramienta
terapéutica imprescindible en el manejo de
pacientes con quemaduras graves.


El hipermetabolismo y el hipercatabolismo
presiden los cambios metabólicos
característicos de las
quemaduras graves.
ASPEN, 2002; Gottschlich, 2003; Gottschlich, 2002; Peck,
2001
HIPERMETABOLISMO DE LAS
QUEMADURAS

Las consecuencias metabólicas de una
quemadura mayor constituyen el mayor
reto para un tratamiento efectivo de las
quemaduras.

La tasa metabólica basal puede elevarse al
doble de lo normal y causar gran desgaste
en la masa magra en las primeras semanas
posteriores a la quemadura.
(Saffle 2002)
Excreción de N post-quemadura, comparado con el
ayuno y otras condiciones patológicas.
La lesión por
quemadura produce
una excreción de
nitrógeno mayor a 25
gr/día
(150 gr de proteína).
El GEB se eleva al máximo en los primeros 7-14 días post-quemadura, a partir de
entonces disminuye lentamente durante la recuperación.
(Long, 1979).
↑ Tasa Metabólica Basal
+
Catabolismo inducido por estrés
Relacionado al tamaño de la quemadura y presencia
de infección
=
↑ Gasto Energético en Reposo
(Mochizuki, 1984; Rungsinee, 2005)y
FASE DE FLUJO:

 del GEB:
 Lesiones leves: aumento del 15 a 25%
 Lesiones severas: hasta el doble del GEB
 Consumo total
de oxígeno
 oxidación de sustratos
para obtener la energía
que se requiere
- Carbohidratos
- Aminoácidos
- Lípidos
(Smith 1999).
MOVILIZACIÓN DE RESERVAS
CORPORALES
Catecolaminas,
glucocorticoides
y glucagon
Gasto
energético
GLUCOGENO
(24 hrs)
Soporte nutricional
temprano con un aporte
adecuado de energía,
macro y micronutrimentos
 el catabolismo proteico
PROTEINAS
LIPIDOS
Gluconeogenesis y aa
para síntesis de
proteínas de fase aguda
Se movilizan los
depósitos de TGL y
se oxidan
No evitan el catabolismo proteico

El soporte nutricional es
un componente vital en el
éxito del tratamiento de
estos pacientes.

Se ha demostrado que un
manejo nutricional
apropiado y completo
como parte de los
cuidados terapéuticos
puede reducir la
morbilidad y mortalidad
en el paciente con
quemaduras
APROPIADO Y COMPLETO...

Plan de cuidado nutricional que cubra de
manera
precisa
los
requerimientos
energéticos
Asegurando un aporte suficiente de
•
•
•
•
•
•
Líquidos
Calorías
Proteínas
Hidratos de carbono
Lípidos
Micronutrientes
DEFICIENTE ENERGIA
EXCESO DE ENERGIA
 Pobre cicatrización
 Disfunción hepática
 Disfunción celular
 Hígado graso
 Ventilación mecánica
prolongada
 Hiperglicemia
 Disfunción inmune
 Hiperazoemia
  Riesgo infecciones
  en la producción
  Estancia
hospitalaria
de CO2
  Mortalidad.
(Hart, 2003; Wolf, 1997; Dickerson, 2002; Smith, 1991)
 Es
importante conocer los requerimientos
energéticos del paciente pediátrico con
quemaduras severas antes de iniciar la
terapia nutricional y monitorear los
cambios de dichos requerimientos en el
transcurso de la recuperación.
FACTORES CLÍNICOS QUE INFLUENCIAN
EL REQUERIMIENTO ENERGÉTICO
AUMENTAN
•Profundidad y extensión de la quemadura
•Catabolismo proteico
•Dolor
•Fiebre
•Ventilación mecánica
•Terapia física
•Uso de corticoesteroides y agentes vasoactivos
•Procedimientos quirúrgicos
DISMINUYEN
•Edad
•Desnutrición
•Temperatura del ambiente
•Relajantes musculares
Los
requerimientos
energéticos
del
paciente critico pueden obtenerse de las
siguientes maneras:
 Medido
por calorimetría indirecta
 Calculado
por ecuaciones de predicción.
(Herndon, 2003; Lee, 2005; Matarese, 1997)
CALORIMETRIA INDIRECTA
Calcula el gasto energético
mediante la medición del
consumo de oxigeno y la
producción de CO2.
Mayes, 2005; Mayes, 2003a; Peck, 2001; Saffle, 1990
En las unidades de quemaduras tiene los
siguientes usos:

Calcular de manera exacta los requerimientos

Detectar excesos o deficiencias en el aporte de energía

Determinar requerimientos energéticos precisos en
niños y adultos mayores

Parte del tratamiento
estándar en EUA.

Individualiza y monitorea
el requerimiento
Se agregará un factor de estrés
(30-40%) a la medición del
calorímetro de acuerdo a:




Procedimientos quirúrgicos
Terapia física u ocupacional
Procedimientos de enfermería
Cambio de apósitos y vendas.
Se recomienda realizarla 2 veces
por semana.
MONITOREO

Una relación de 0.8 a 0.95 es ideal

<0.80 indica que no se han cubierto los
requerimientos energéticos y que se esta
utilizando grasa como sustrato de energia.

>1.00 indica sobrealimentación o exceso
en la cantidad de hidratos de carbono
ALGUNAS DESVENTAJAS:
Poca disponibilidad del equipo
 Alto costo
 Require tiempo para su realización
 Requiere personal capacitado para la
medición

ECUACIONES DE PREDICCION

Estas ecuaciones ofrecen una guía objetiva
y cuantitativa del gasto energético
 Diseñadas
para el paciente con quemaduras
 Diseñadas
para pacientes sanos + factor de
actividad + factor de estrés.
(Chan 1997)
FORMULAS PEDIATRICAS
quemaduras leves
RDA
0-6 meses
6-12 meses
1-3 años
4-10 años
11-14 años (M)
11-14 años (F)
FACTOR ACTIVIDAD



1.3 ventilación mecánica
1.4 encamado
1.5 Ejercicio moderado
108 x (peso)
98 x (peso)
102 x (peso)
90 x (peso)
55 x (peso)
47 x (peso)
FACTOR ESTRÉS



1.3 <30 % SCQ
1.4 30-40 % SCQ
1.5 >50 % SCQ
FORMULAS UTILIZADAS PARA ESTIMAR REQUERIMIENTOS
CALÓRICOS DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON
QUEMADURAS
NOMBRE
EDAD
FORMULA
Curreri Junior
< 1 año
1-3 años
4-15 años
(RDA + 15 kcal/SCQ)
(RDA + 25 kcal/SCQ)
(RDA + 40 kcal/SCQ)
Galveston
0-1 año
1-11 años
12 años
2100 kcal/m2 SCT
1800 kcal/m2 SCT
1500 kcal/m2 SCT
Mayes
< 3 años
3-10 años
108 + 68 (peso) + 3.9 x %SCQ
818 + 37.4 (peso) + 9.3 x %SCQ
Harris-Benedict
Masculino
Femenino
66 +(13.7 x peso) + (5 x talla) – (6.8 x edad)
665 +(9.6 x peso)+(1.8 x talla)– (4.7 x edad)
WHO
(World Health
Organization)
< 3 años (M)
3-10 años (M)
< 3 años (F)
3-10 años (F)
(60.9 x peso)
(22.7 x peso)
(61 x peso) –
(22.5 x peso)
– 54
+ 495
51
+ 499
+ 1000 kcal m2SCQ
+ 1300 kcal m2SCQ
+ 1500 kcal m2SCQ
FORMULA DE CURRERI ADULTO
Aplica también para niños o
adolescentes obesos

Utilizada durante la fase aguda de la quemadura
cuando el GE esta al máximo.
(25 kcal x kg de peso) + (40 kcal x %SCQ)


15-18 kcal x kg si el peso es >125% del peso habitual
en quemaduras >50%, usar un máximo de 50%
Mayes, 2005; Mayes, 2003a; Gottschlich, 2001; Peck, 2001; Saffle,1990
SUSTRATOS PARA ENERGIA
Sustrato
% de la dieta
HIDRATOS DE
CARBONO
70-90 %
LIPIDOS
10-30 %
PROTEINAS
NO FORMAN PARTE
DE LOS SUSTRATOS
DE ENERGIA
DEFICIT DE
CALORIAS
Las proteínas se utilizan como
fuente de energía
EXCESO DE
CALORIAS
NO
PROTEICAS
Sobrealimentación
+
Déficit proteico
Mayor aporte calórico
EXCESO DE
PROTEINAS
+
Aumento de productos
nitrogenados
PROTEINAS

El requerimiento se encuentra elevado en
función de la profundidad y extensión de la
quemadura, así como de las necesidades
para cicatrización y anabolismo.
20% a 25% del total de energia
2 a 3 gr/kg peso actual
1.2 gr/kg si SCQ <10% o si el paciente es obeso
Alexander, 1980; Mayes, 2005, Mayes, 2003a

En niños la recomendación es por arriba
de 3 gr/kg de peso al día
3gr + (%SCQ /peso)
Las proteinas no deben formar parte
del requerimiento energético.
Mayes, 1997
HIDRATOS DE CARBONO

Son la principal fuente de energía. Producen un
efecto ahorrador de proteínas.

En caso de hiperglucemia es necesario la
administración de insulina exógena.
Los azucares simples
no deben aportar
mas del 10%
de la energía.

LIPIDOS

El estado hormonal del paciente con
quemaduras suprime la lipolisis
Se recomienda que las
grasas no superen el 20%
de la energía total y
no excedan los 5 gr/Kg/día.

VITAMINAS Y MINERALES

Los requerimientos se encuentran elevados
debido a las perdidas por la quemadura, la
cicatrización y cambios en el metabolismo,
sin embargo no se han establecido los
requerimientos exactos.





Vitamina A
Vitamina C
Hierro
Zinc
Selenio

Los pacientes con nutrición enteral o
parenteral reciben cantidades de
vitaminas y minerales por arriba de las
RDAs debido al alto aporte de calorías.

La suplementación es necesaria para los
pacientes con un plan de alimentación
vía oral.
TERAPIA NUTRICIONAL
El principal objetivo de la terapia nutricional
es prevenir la desnutrición y el déficit de
nutrientes.
Así se evitará la pérdida de peso corporal y
mejorará la cicatrización, inmunocompetencia
y anabolismo.
Las metas deberán individualizarse dependiendo del
tamaño de la quemadura, la condición clínica de cada
paciente y de la capacidad de consumir sus alimentos.
METAS DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Cubrir los requerimientos diarios de calorías y proteínas
Prevenir una perdida de peso > 10%
Mejorar el balance nitrogenado y las reservas de pts.
Suplementar vitaminas y minerales en caso necesario.
Brindar educación nutricional al paciente y sus familiares
VIA DE ADMINISTRACIÓN
Antes de seleccionar la vía de administración es
necesario realizar una evaluación gastrointestinal.
Si el tubo digestivo es funcional la vía oral puede
administrarse de forma segura en pacientes que
logran cubrir al menos 75% de su requerimiento.
De lo contrario La nutrición enteral está indicada.
DIETA VIA ORAL

Para cubrir los requerimientos nutricionales
se utilizará una dieta
hipercalórica e hiperprotéica
A complacencia
PROBLEMAS QUE AFECTAN LA
VIA ORAL...
Quemaduras faciales
 Quemaduras en las manos
 Pacientes en ventilación mecánica
 Procedimientos quirurgicos
 Pacientes con disfagia
 Falta de apetito
 Estrés, ansiedad, dolor
 Medicamentos

Algunas estrategias para mejorar la ingesta
vía oral:
Dieta a complacencia
 Modificada en consistencia
 Comidas pequeñas y frecuentes
 Alentar al paciente a cuidar sus tiempos
de comida y no saltar ninguno
 Mantener refrigerios disponibles

Para los pacientes que consumen
dieta oral que es necesario
completar los requerimientos
podemos apoyarnos en
refrigerios, suplementos
enterales o licuados poliméricos.

Es importante evaluar la ingesta diaria para
asegurar que se cubran los requerimientos.

Si el paciente es incapaz de cubrir los
requerimientos de calorías y proteínas al menos
en un 75% por mas de 3 días, debe indicarse la
nutrición enteral como estrategia para cubrir el
100% de los requerimientos.
NUTRICION ENTERAL
TEMPRANA
La alimentación debe iniciarse lo antes
posible, dentro de las primeras 48 hrs







Mantiene la función e integridad de la mucosa
intestinal
Modula la respuesta hipermetabolica
Mejora el balance nitrogenado
Promueve la cicatrización
Minimiza el riesgo de infección
Evita el déficit calórico
Ayuda a mantener el peso corporal
ASPEN, 2002; Mayes, 2005; Gottschlich, 2004; Mayes, 2003a
NUTRICION ENTERAL

Nutrición enteral total o complementaria

Nutrición enteral nocturna

De acuerdo al requerimiento de líquidos y
al lugar donde esté colocada la sonda de
alimentación
FORMULAS UTILiZADAS EN
NUTRICION ENTERAL
INMUNO-MODULADORAS:
 Inmunex
Alitraq
 Impact
Traumacal
 Vivonex
Peptamen
ESTANDAR:
 Ensure
 Pediasure
Enterex
Fresubin
ESPECIALIZADAS:
 Enterex renal
 Nepro
Glucerna
Pulmocare
MODULARES
PROTEINAS
 Caseinato de calcio
 Albumina de huevo
 Proteina del suero de leche
LIPIDOS
 Aceites vegetales
CARBOHIDRATO
 Cereal
 Miel
VELOCIDAD DE INFUSION EN
NUTRICION ENTERAL

INICIO: 20 - 40 ml/hr

Aumentar 10 ml/hr hasta llegar a la meta
en las primeras 24 horas
MONITOREO
NUTRICIONAL

Calorimetría: (2 a 3 veces por semana)

Peso corporal: Peso seco

Bioquímicos: BH, QS, ES, proteínas sericas

Clínicos: Signos vitales, estado respiratorio,

Dietéticos: Conteo diario de energía y proteínas.
cicatrización, exploración física, Signos y síntomas,
Control de líquidos, Presencia de edema, Evaluación
Gastrointestinal
CONCLUSIONES
Las consecuencias metabólicas a una quemadura
grave constituyen el mayor reto para un
tratamiento efectivo de las quemaduras.
Al prevenir la desnutrición y el déficit de nutrientes
se evita la pérdida de peso corporal y mejora la
cicatrización, inmunocompetencia y anabolismo.
 Morbilidad
 Estancia intrahospitalaria
 Mortalidad

Ningún tratamiento nutricional es una
receta que pueda utilizarse en todos los
pacientes.

Toda intervención debe individualizarse y
monitorearse para hacer modificaciones
cuando sea necesario.

Si no trabajamos con el resto del equipo
multidisciplinario evitamos el éxito de la
terapia para el paciente.