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LOS PROCESOS DE REGIONALIZACIÓN
SANITARIA A NIVEL INTERNACIONAL : ¿QUÉ
LECCIONES PODEMOS APRENDER?
Javier Rey del Castillo
Ministerio de Sanidad. España
Mesa 4 en: Seminario Internacional sobre Sistemas
Universales, Regionalización y Perspectivas de
futuro
Escuela de Salud Pública. Universidad de Sao Paulo
7 y 8 de diciembre de 2015
ALGUNAS PRECISIONES TERMINOLÓGICAS
-Descentralización,
término
preferido
frente
a
regionalización. Razones: distintos sentidos de “región” en
países diferentes (Italia; Canadá; España; UK).
-Definición de descentralización: “Transferir a diversas
corporaciones parte de la autoridad que antes ejercía el
gobierno supremo del Estado”.
-Tipos de descentralización:
-Desconcentración.
-Devolución.
-Delegación.
-Privatización.
OTRA DISTINCIÓN NECESARIA: FEDERACIÓN
FRENTE A DESCENTRALIZACIÓN POLÍTICA
(DEVOLUCIÓN)
-
- Federar es poner en común competencias de gobiernos
subcentrales, cediendo una parte de responsabilidad y
poder al gobierno central (federal).
- Posibilidades de organización final y funcionamiento similar.
- Pero camino de sentido inverso, con consecuencias:
- En actitudes políticas de cooperación entre entidades, y
de éstas con gobierno central o federal.
- En instrumentos de coordinación.
SOBRE LA “REGIONALIZACIÓN” EN BRASIL
-NO ES UN PROCESO DE FEDERALIZACIÓN HABITUAL, NI TAMPOCO UN
PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN.
-SE TRATA DE ESTABLECER UN NIVEL INTERMEDIO DE GESTIÓN DE LA
COBERTURA SANITARIA POR LOS MUNICIPIOS QUE, SIN EMBARGO,
NO PUEDE PROPORCIONAR EL ÚNICO SOPORTE NECESARIO PARA LA
PROTECCIÓN SANITARIA UNIVERSAL.
- PRECISA DE UN NIVEL ESTRUCTURAL SUPERIOR (¿LOS ESTADOS? QUE
CONSTITUYA ESE SOPORTE Y, PARA ELLO, QUIZÁS DE UNA LEY QUE
ESTABLEZCA LA ESTRUCTURA GLOBAL QUE GARANTICE EL EJERCICIO
DEL DERECHO A LA COBERTURA SANITARIA UNIVERSAL.
RELACIÓN ENTRE ORGANIZACIÓN FEDERAL O
DESCENTRALIZADA Y PROTECCIÓN SANITARIA
UNIVERSAL
- Importancia política prioritaria de último suceso
(federación o descentralización--protección universal): los
casos de Canadá y España.
- Escasez de número de países con sistema sanitario tipo
Beveridge y organización descentralizada o federal:
Canadá; España; (UK).
- Número más amplio de países con sistemas sanitarios de
Seguridad Social (Bismarck) y organización asi: Alemania
y países de su entorno: Holanda, Bélgica, Austria y otros.
- En países federales (USA) sin protección universal,
influencia de organización política sobre sistemas de
salud (los casos de Medicare y Medicaid).
DESCENTRALIZACIÓN SANITARIA, ¿UN PROCESO
CONTRARIO A LO RAZONABLE EN GLOBALIZACIÓN?
- Evolución de proveedores principales de servicios de salud:
aumento de poder económico mediante procesos de fusión,
concentración y especialización (el caso de la industria
farmacéutica), ventajas en fijación de precios de productos
y orientación de la innovación.
- Reducción de “poder de gasto” (spending power) de
entidades “regionales” (estados, provincias, CCAA),
derivado de descentralización.
- Razones políticas o técnicas para descentralización?.
- Los efectos de una descentralización política a nivel inferior
al “regional” : ¿un intento de trasferir responsabilidad sin
transferir recursos económicos ?. El caso actual del Reino
Unido (UK) .
ALGUNOS PROBLEMAS DE BASE DE SISTEMAS
DESCENTRALIZADOS EN RELACIÓN CON
PROTECCIÓN SANITARIA UNIVERSAL (I)
- ¿Hay un tamaño “mínimo” para capacidad autónoma de
prestación de servicios sanitarios?.
- No excluye municipios, pero éstos no sirven de soporte a
protección universal, por razones de tamaños muy diferentes y
carencia de capacidad fiscal (salvo países nórdicos).
- Diferente capacidad fiscal de entidades descentralizadas
(regiones, provincias, estados o Comunidades autónomas)
frente a protección universal de acceso igual.
ALGUNOS PROBLEMAS DE BASE DE SISTEMAS
DESCENTRALIZADOS EN RELACIÓN CON
PROTECCIÓN SANITARIA UNIVERSAL (II)
-Dificultad para afrontar intereses locales frente
a mecanismos de organización y planificación
común, que derivan en problemas de eficiencia
(“autarquía” frente a servicios de referencia) y
calidad de los servicios.
-Multiplicación de oportunidades de corrupción
en sectores estratégicos (construcción; nuevas
tecnologías): algunos ejemplos en España.
NECESIDAD DE INSTRUMENTOS DE
COORDINACIÓN (I)
- Dificultad de diseño de organismos de coordinación en
combinación con descentralización política: el caso
español del “Consejo Interterritorial” y la imposibilidad
imponer de manera eficaz criterios comunes.
- Papel imprescindible de sistemas de información
eficaces. Los problemas de diseño: el ejemplo
canadiense (CIHI), frente a las dificultades del sistema
de información español y sus deficiencias.
NECESIDAD DE INSTRUMENTOS DE
COORDINACIÓN (II)
-¿Es posible la coordinación de servicios regionales sin
condicionantes económicos (“spending power”) al
menos parciales, por parte del gobierno federal o
central?. Un debate sostenido: el modelo
canadiense frente a la experiencia española, y los
“estándares sanitarios” regionales italianos.
NECESIDAD DE INSTRUMENTOS DE
COORDINACIÓN (II)
-¿Es posible la coordinación de servicios regionales sin
condicionantes económicos (“spending power”), al menos
parciales, por parte del gobierno federal o central?. Un debate
sostenido: el modelo canadiense frente a la experiencia española,
y los “estándares sanitarios” regionales italianos.
-Las dificultades de sistemas de compra
centralizados en servicios con protección
farmacéutica universal (España) y sin ella
(Canadá).
MECANISMOS DE DISTRIBUCIÓN DE
COMPETENCIAS EN DESCENTRALIZACIÓN
-Sistemas de lista única y de lista doble. Problemas y
ventajas de cada uno. La experiencia española.
-Protección sanitaria universal + descentralización
requiere en todo caso coordinación de dos niveles de
intervención, regional y central.
-¿Necesidad de un organismo de resolución de
conflictos?. El Tribunal Constitucional español y sus
problemas.
EVOLUCIÓN DE LA DESCENTRALIZACIÓN Y
SUS EFECTOS: EL CASO ESPAÑOL
-Un proceso prolongado en el tiempo, con convivencia
prolongada de entidades regionales con distinto nivel de
responsabilidad.
-Ausencia de horizonte final en el inicio del proceso.
-Reglas básicas de modelo descentralizado no fijadas en Ley
constitutiva de Servicio Nacional de Salud (ley 14/1986)
-Prioridad de criterios de unas administraciones autonómicas
sobre otras (el caso catalán) y sus efectos.
-Dificultad de diseño de instrumentos de coordinación.
LOS PROBLEMAS DE LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS
SANITARIOS EN PAÍSES DESCENTRALIZADOS
-Diferencias entre modelo federal (Canadá) y
descentralizado (España) . ¿Un papel principal del camino
seguido y las condiciones impuestas a organización de
protección universal en Canadá?. Evolución actual.
-Diferencias en la constitución de los servicios regionales
de salud como problema. El efecto “imitación en España”.
LOS PROBLEMAS DE LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS
SANITARIOS EN PAÍSES DESCENTRALIZADOS
-Diferencias entre modelo federal (Canadá) y descentralizado (España) .
¿Un papel principal del camino seguido y las condiciones impuestas a
organización de protección universal en Canadá?. Evolución actual.
- Diferencias en la constitución de los servicios regionales de salud como
problema. El efecto “imitación en España”.
-Descentralización, como oportunidad de diversificación
de la gestión: el caso español ( Ley 15/1997).
- Efectos sobre el control regional y central del uso de los
recursos.
- La utilización de las fórmulas PFI y PPP para las construcción y
gestión de centros nuevos y sus efectos.
LOS PROBLEMAS DE LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS
SANITARIOS EN PAÍSES DESCENTRALIZADOS
-Diferencias entre modelo federal (Canadá) y descentralizado (España) . ¿Un
papel principal del camino seguido y las condiciones impuestas a organización de
protección universal en Canadá?. Evolución actual.
- Diferencias en la constitución de los servicios regionales de salud como
problema. El efecto “imitación en España”.
-Descentralización, como oportunidad de diversificación de la gestión: el caso
español ( Ley 15/1997).
- Efectos sobre el control regional y central del uso de los recursos.
- La utilización de las fórmulas PFI y PPP para la construcción y gestión de
centros nuevos y sus efectos.
-Diferencias entre regiones pobres y ricas sobre tendencia a
privatización de la gestión (los casos de Alberta y Ontario en
Canadá, y Cataluña en España), y otras razones políticas (la
sentencia en el caso Chaoulli frente a Quèbec en Canadá).
LA GARANTÍA Y EL CONTROL DE LA
COBERTURA SANITARIA
- ¿Qué es la cobertura sanitaria “universal” en un país?.
Las condiciones de la Canada Health Act:
- “Universalidad”.
- “Portabilidad”.
- Las condiciones contradictorias de la situación
española.
- En relación con población “propia”.
- En relación con población inmigrante.
- ¿Qué condiciones
necesarias?.
organizativas
y
de
control
EL ÁMBITO MATERIAL DE LA COBERTURA EN
PAÍSES FEDERALES O DESCENTRALIZADOS
- ¿Posibilidad de establecer un paquete “básico”?.
- La tendencia a aplicar el concepto como restricción de
prestaciones.
- ¿Posibilidades reales de “catálogos” de prestaciones a
semejanza de empresas de seguros sanitarios?¿en qué
terrenos?: las experiencias de Canadá y España.
- ¿Posibilidades de extender prestaciones más allá de la
cobertura “general” por “regiones” (estados, provincias,
CCAA) .
- El problema de la financiación diferenciada.
- La experiencia española: ¿cuestiones marginales?.
- La tensión por las ventajas políticas de la iniciativa, la
tendencia a la generalización, y la extensión general de la
cobertura.
LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES
CON ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA.
ALGUNOS ASPECTOS PRINCIPALES (1)
-IMPORTANCIA DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN LOS
PRESUPUESTOS Y EL GASTO “REGIONALES”:
-¿Una proporción elevada semejante (alrededor del 40%) en las regiones (o
equivalentes) de todos los países descentralizados?.
-¿Presupuestos “integrados” o separados por “competencias (salud pública;
asistencia sanitaria) : el caso español .
-Diferencias fiscales entre regiones exigen participación niveladora de
gobierno central o federal. Diferencias entre países en “fondo nivelador” y
sus límites (los casos de España, Canadá e Italia).
-Necesidad de mecanismos de garantía de “portabilidad” del derecho, y
mecanismos de compensación: diferencias entre Canadá y España.
LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES
CON ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA.
ALGUNOS ASPECTOS PRINCIPALES (2)
2) ¿FINANCIACIÓN FINALISTA ESPECÍFICA
O PARTE DE FINANCIACIÓN
“REGIONAL”?.
- EL CASO ESPAÑOL
-Sistema de SS (hasta 1986) , financiado con cotizaciones sociales y
de carácter específico, dentro de presupuestos de SS.
-SNS (1986-2001), paso progresivo a financiación por impuestos,
completado en 1999 y de carácter específico, a CCAA, a medida que
fueron recibiendo el traspaso del INSALUD. Dos fases (1981- 1994, 7
CCAA; 2001, 10 CCAA de forma simultánea). Efectos (40/60 ;
60/40).
-SNS (desde 2001), financiación sólo por impuestos propios y
cedidos a CCAA+ nivelación central, integrada de manera
progresiva en presupuestos generales no finalistas de CCAA, y
distribuídos por éstas.
LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES
CON ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA.
ALGUNOS ASPECTOS PRINCIPALES (2)
2) ¿FINANCIACIÓN FINALISTA ESPECÍFICA O PARTE DE FINANCIACIÓN
“REGIONAL”?.
- EL CASO ESPAÑOL
-Sistema de SS (hasta 1986) , financiado con cotizaciones sociales y de carácter específico,
dentro de presupuestos de SS.
-SNS (1986-2001), paso progresivo a financiación por impuestos, completado en 1999 y de
carácter específico, a CCAA, a medida que fueron recibiendo el traspaso del INSALUD. Dos
fases (1981- 1994, 7 CCAA; 2001, 10 CCAA de forma simultánea). Efectos (40/60 ; 60/40).
-SNS (desde 2001), financiación sólo por impuestos propios y cedidos a CCAA+ nivelación
central, integrada de manera progresiva en presupuestos generales no finalistas de CCAA,
distribuídos por éstas.
-DEMANDAS Y VENTAJAS DE FINANCIACIÓN FINALISTA:
¿Evolución en Canadá (CHST
CHT) y sus razones?
LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES
CON ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA.
ALGUNOS ASPECTOS PRINCIPALES (3)
-CRITERIOS DE DISTRIBUCIÓN DE FINANCIACIÓN.
- DIFICULTADES DE COEFICIENTES DE DISTRIBUCIÓN DE
FINANCIACIÓN Y SU APLICACIÓN.
- El caso británico:
- a naciones dentro de UK: fórmula de Barnett.
- a regiones inglesas (RAWP), según “necesidades”.
- El caso español:
-con criterios similares aplicados de forma distinta (hasta 1994).
- en distribución de presupuestos por “regiones” (CCAA).
-¿UNA TENDENCIA A LA IGUALACIÓN EN TÉRMINOS DE
FINANCIACIÓN
PER CÁPITA POR “REGIONES”?: los casos de
Canadá y España.
LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES
CON ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA.
ALGUNOS ASPECTOS PRINCIPALES (4)
- Problemas no solo de financiación, sino también de
gasto por “regiones”: el caso del endeudamiento de
las Comunidades Autónomas españolas.
- Necesidad de sistemas potentes de información de
gestión sanitaria de entidades “regionales”
(presupuesto y gasto): diferencias entre Canadá y
España.
LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES
CON ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA.
ALGUNOS ASPECTOS PRINCIPALES (5)
- ¿QUÉ POSIBILIDAD DE FONDOS COMPLEMENTARIOS
DIFERENCIADOS POR “REGIONES”?.
-COPAGOS Y TASAS.
-Canadá: la condición de “accesibilidad”.
- España: sólo en prestación farmacéutica, e iguales en todas
las CCAA .
-¿IMPUESTOS ESPECÍFICOS?.
-Canadá: impuestos provinciales finalistas, ¿para provincias
más ricas (Alberta, British Columbia; Ontario) y según renta?.
-España: rechazo del “céntimo sanitario” por T. Constitucional.
LA FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN PAÍSES
CON ORGANIZACIÓN FEDERAL O DESCENTRALIZADA.
ALGUNOS ASPECTOS PRINCIPALES (6)
- ASPECTOS TRIBUTARIOS Y DE DISTRIBUCIÓN DE INGRESOS.
- Tendencia a sustituir transferencias monetarias por
cesión de impuestos (común en Canadá y España).
- Problemas políticos de multiplicación de agencias
tributarias: la experiencia española (País Vasco;
Navarra; Cataluña); ¿semejanzas con Quèbec?.
- …y de ausencia de corresponsabilidad fiscal y
conflictos en los ingresos a regiones si agencia única
(la experiencia española)