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CUARTO RESUMEN DE PASADAS CLINICAS
INTERNADO DE MEDICINA 2003.
1)
Sospecha de Hipertiroidismo:
Pedir TSH y T4 L
Opciones:
TSH baja, T4 L normal: Pedir T3 Libre:
Si T3 libre normal: Hipertiroidismo Subclínico. Control en 2- 3 meses.
Si T3 libre elevada: Hipertiroidismo T3: Pensar en Basedow, BMN, Adenoma, tiroiditis, Tirotoxicosis facticia.
TSH baja, T4 L elevada: Hipertiroidismo T4.
Hipertiroidismo T3: Pensar en Basedow, BMN, Adenoma, tiroiditis, Tirotoxicosis facticia.
TSH normal o elevada. T4 libre elevada: Pensar en Resistencia a hormonas tiroídeas o en Adenoma secretor de TSH.
El PTU bloquea la oxidación , el acoplamiento, la síntesis, bloquea la captación y la conversión periférica de la hormona
tiroídea, de T4 a T3 ( más que el Litio).
Causas:
Mayor frecuencia:
Basedow
Bocio Tóxico
Adenoma Tóxico
Intermedia:
Tiroiditis subaguda
Hashitoxicosis
Tirotoxicosis facticia
La Hipercaptación de yodo la da: El Basedow, el Tejido adiposo, y cuando es inducido ( TSH o BHCG).
Clínica:
Tiroides: Bocio ( 80 %) Basedow, y el BMN
Frémito con soplo
Hiperemia y dermografismo
Basedow:
Bocio difuso , asimétrico, lobular
Oftalmopatía: 90% hipertiroideo, 10% eutiroideo; se clasifica en grados I a IV
Los factores de gravedad son la Edad, sexo masculino, y oftalmopatía
Dermatopatía: ( 5%)
-Placa solevantada, piel de naranja, hiperpigmentada y pruriginosa
-En Región pretibial o sobre tobillo.
Dg: TSH us baja
T4L-T3L alta, o normal en subclínico.
Nódulos : Cintigrama
Existe tb un aumento de Bilirrubina total, de Fosfatasas alcalinas y de calcio.
Basedow da la tríada: Bocio, Exoftalmos y Dermopatía.
El Bocio simétrico , moderado, es típico del basedow.
Diagnóstico diferencial:
principalmente con cualquier cuadro de hipermetabolismo: Feocromocitoma, Crisis de pánico, Hiperadrenergia
por Beta 2.
Disminución de peso involuntaria o voluntaria.
Tratamiento:
1- Conseguir el Eutiroidismo: 6 a 8 semanas
a) PTU: 300-400 ug /día.
Control a las 4 semanas con T3-T4 y TSH ( todo)
A las 6 semanas si TSH está baja, se aumenta la dosis.
**Reacciones adversas del PTU: Hepatotoxicidad, y vasculitis ( esta es rara, pero muy grave).
b) Beta Bloqueo: Sintomática.
80-100 mg de PPL
c) I2 ( siempre que este con el PTU)
2-
3-
Efecto Wolf-Chaikoff en 2 semanas ( bloquea la oxidación del I2), NO PUEDO darla antes del PTU.
Definitivo:
a) Droga antitiroidea ( ideal en jóvenes y embarazadas)
b) Radioyodo. ( finalmente llegan a hipotiroidismo).
Diabetes Mellitus descompensada:
Tabla de los prpales tipos de descompensación:
Hiperosmolar: Osmolaridad:> 320 Cetonemia: +/- HCO3: >15
Cetoacidótico: Osmolaridad: < 320 Cetonemia: + HCO3:<15
Mixto:
Osmolaridad: >320
Cetonemia:+
HCO3:<15
pH:>7,3 Glicemia: >600
pH:<7,3
Glicemia:>300
pH:--
Glicemia:>600
Electrolito Na:
El Na+ baja 1,6 cada 100 mg/dl de glicemia mayor a 200.
No aportar insulina hasta tener un buen aporte de volumen, y tampoco darla hasta que se corrija el K+.
Manejo:
UCI: HDN inestable o problemas en el manejo de la vía aérea
Fluido: 1 Lt por cada 100 mg/ dl de Glicemia sobre 200.
Reemplazar el 50% de este cálculo en 8 horas a 12 hrs.
El 50% restante en el resto del día. ( SF)
1-2 L en 1 Hr.
500 cc c/ 1hr en 2- 4 hrs.
SG 5 % cuando el HGT sea bajo 250-300
SG 10 % si HGT < 100.
La repercusión del volumen hace caer la Glicemia porque: disminuye la Adrenalgia, y aumenta la glucosuria ( aumento de
la diuresis).
Electrolitos:
K > 5. ( esa es la idea)
Si el K está en tre 4 y 5: pasar 20 meq de K.
HCO3: si ph < 7/ HCO3 < 5 : Dar 1-2 amp en 1 lt ( 44-88 meq).
Insulina:
Objetivo: Disminuir la Glicemia 50-70 mg/dl.
Dosis: 0,1 U Kg/ hr ( En cetoacidosis)
0,05 U / Kg/ hr ( En Hiperosmolar)
100 UIC en 200 cc SF : 0,5 UIC / 1 ml
Control con HGT horario.
Si no es posible dar IC por bic, es mejor IC subcutánea que los bolos, para logarr un nivel de IC más estable a 1
hr.
Si baja demasiado la Glicemia: Edema cerebral y Mielinolisis Pontina ( al igual que al corregir hipernatremia).
4- Diluciones para drogas vasoactivas:
( gamma minuto es microgramo/min)
Dopamina: 800 U ( mg) a 8 ml/hr en 500 cc SF
( Eso es equivalente a 0,2 mg/ min, es decir, 200 u/min)
Dobutamina: 250 mg a 4 ml/hr en 250 cc ( o 50 en 250)
( esto es equivalente a 0,067 mg/ min = 67 u /min)
dosis es concentración ( 50 en 250) * 1000
Levofed: 4 ml / 125 cc a 16 ml / hr
5- Cardiovascular Gral:
Si nos enfrentamos a un paciente con una frecuencia cardíaca de 30 por min:
-Atropina ( pero existe respuesta leve)
-Dopamina bic
-Isoproterenol bic
-Aminofilina bic
Si no responde a lo anterior: Marcapasos
Marcapasos de superficie: tiene un solo electrodo que por vía yugular (CVC) llega al VD, se debe ajustar la frecuencia, la
sensibilidad y el Output.
La furosemida, además de ser un diurético, es un vasodilatador.
La digoxina, en Insuf Cardíaca , disminuye las hospitalizaciones, mientras que el Propranolol y la Enalaprila mejoran la
sobrevida.
- La espironolactona, antialdosterónico, y pobre diurético ahorrador de K+, se indica porque disminuye el remodelamiento.
6- Diferencias electrolíticas en los distintos tipos de Insuf. Suprarrenal ( para caracterizarlas)
-En la Primaria ( de la glándula, abajo) el Na cae y el K aumenta
-En la Secundaria ( de la Hipófisis, arriba), hay hiperpigmentación , por aumento de la MSH, ACTH, y hay caida tanto del
Na como del K.
7- Antibióticos:
I_-Beta Lactámicos: Inhibe la biosíntesis de la pared celular al unirse a PBP.
Los mecanismos de resistencia son: a) beta lactamasa b) Modificaciones de la PBP (SA Meticilino_R).
Se describen 4 grupos : penicilinas, cefalosporinas, Aztreonam, Carbapenems.
Penicilinas:
Naturales: penicilina
Aminopenicilinas: Amoxi- Ampi
Penicilinas –penicilinasa resistente: Cloxacilina
Carboxipenicilnas: Ticarcilinas
Ureidopenicilinas: Piperacilina
Reacción( es) de hipersensibilidad
Colitis Pseudomembranosa ( Cl Difficile)
Neutropenia
Convulsiones
Rush por Mononucleosis
Cefalosporinas:
1ra generación: Más sobre Gram (+) > 3ra Generación: Más sobre Gram (-) > +
4ra Generación: No gana tanto Gram (+), pero si Gram (-)
Buena actividad enterobacterias: Ceftriaxona
Actividad antipseudomónica: ceftazidima, cefoperazona.
Efectos adversos más frecuente: Reacciones de hipersensibilidad.
Carbapenems
Imipenem
Meropenem
Pentapenem
Efectos adversos
Hipersensibilidad
Colitis Pseudomembranosa
Convulsiones ( dosis alta en UTI).
Monobactam
-Aztreonam.
Espectro reducido
Bacilos Gram (-) con activ Antipseudomónica
No tiene la toxicidad de aminoglucósidos.
Beta-lactámicos + Inh Betalactamasa:
Sulbactam + Ampicilina, Amoxi-Ac clavulánico, piperacilina-Tazobactam ( tazonam, este último tiene actividad
antipseudomónica)
Mejora actividad sobre G(-) y anaerobios
Efectos adversos: Más frecuencia de Diarrea ( más que Clindamicina)
Glicopéptidos
Inhiben la síntesis de la Pared celular
Actividad sobre los gram (+)
Vancomicina: S. A. Resistente a Oxaclilina
Teicoplanina
Efectos adversos: Rush cervico-facial durante la administración ( red neck síndrome). Nefrotoxicidad ( leve), Ototoxicidad (
mayor), neutropenia.
Requieren controles todas las semanas de Hemograma ( Neutropenia)
Aminoglicósidos
Unen a síntesis proteica, se unen a ribosomas
Amikacina, gentamicina,Estreptomicina, Tobramicina, Neomicina ( enteral).
Bacilos Gram (-)
Nefro y Ototoxicidad ( sordera de por vida).
Preferible una dosis única diaria
Tetraciclinas: inhibe la síntesis, subunidad 30 s. Tetra-Doxiciclina
Efectos adversos: Alteraciones oseo-dentarias en niño y feto.
Principal uso: UNG.
Macrólidos:
50 s
G (+) y atípicos ( no tiene actividad sobre Gram (-) y anaerobios)
Agentes disponibles: Eritromicina ( Etil-succinato), Claritromicina, Azitromicina (3-5 dias, no jhay correlación con los niveles
plasmáticos), Roxitromicina
Efectos adversos: Intolerancia digestiva, Colestasia intrahepática
Los macrólidos no son buenos antibióticos sobre haemophilus, no son buenos en crónicos.( en joven si)
Lincosaminas :
Cocáceas Gram ( +) y anaerobios.
Es buena para Staphylo Aureus
Lincomicina. Buan para Infecc de piel, Infecc resp alta
Clindamicina: Anaerobios (salvo en cabeza)
Efectos adversos: Colitis psudomembranosa, Rush.
Sulfamidas y Trimetoprim :
Sulfametoxazol: Sintesis del ácido fólico. Inhibe la dehidrofolatoreductasa.
Trimetoprim: En la misma cadena
Amplio espectro ( Incluyendo P. Carinni).
Azoles:
Metronidazol
Interviene en la síntesis del DNA
Cobertura anaerobios y antiprotozoaria
Efectos adversos: No usar con Alcohol
Quinolonas:
Gram (-) no anaerobios. Inhibe la DNA girasa. Acción parecida a la del Aztreonam.
Costo del tratamiento con ellos a 2003,Nov, por 10 días
Cefotaxima 3g $ 27.990
Ceftazidima 3g $ 219.450
Cefipime
2g $ 201.780
Amikacina 1g $ 16.450
Vancomicina 2 g $ 107.560
Ciprofloxacino iv 500 mg $ 624.880
Imipenem 2g $ 865.440
Dato : La Rifampicina , usos ( nunca sóla) en:
-EBSA
-Infecc. Staph grave
-Infecc Staph Osea
-Forúnculo recurrente ( descolonización).
8- Intoxicación con Tricícíclicos ( amitriptilina).
Signos de gravedad:
QRS > 160 mseg ( 0,16)
Hipotensión
Ph bajo 7,0
Cualquier arritmia distinta de taquicardia Sinusal
Tratamiento de Convusiones en Tricíclicos:
12-
BDZ
Ac valproico
No dar : Fenitoína, porque potencia el efecto de los tricíclicos, por su relación con el canal de Na.
Es más peligroso si en este cuadro hay Normo o bradicardia ( no taqui).
9- Tratamiento del Herpes Zóster.
Valaciclovir 1 g c/ 8 hrs por 7 días.
10- Esquema propuesto por Urgencia UC para la amigdalitis aguda:
Penicilina Sódica : 1.000.000 U
Penicilina benzatina 1.200.000 U
Dexametazona: 8 mg.