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Salud para todos los mexicanos
Dr. Armando Cordera Pastor
Octubre 2004
La salud de los habitantes de un país es la base en la cual se sustenta el progreso social y
el desarrollo económico, ya que sólo con una buena salud física y mental se puede
aspirar a una mejor calidad de vida.
Mantener y mejorar la salud de la población es una condición indispensable para lograr
el bienestar biológico, psicológico y social. y para ello, el estado debe crear un sistema
de salud que garantice la cobertura total y el acceso a sus servicios mediante la
eliminación de barreras de cualquier tipo, sean económicas, de transporte, de tipo social
o psicológicas, para que la población sea atendida con oportunidad y eficiencia.
En México, como en todos los países, la responsabilidad de mantener y mejorar la salud
de la población recae en el estado y la Constitución menciona claramente el derecho a la
protección de la salud y obliga al estado a garantizarlo.
Los valores sociales y los principios juegan un papel esencial en un sistema de salud,
los que interactúan con elementos políticos, económicos, socio-culturales,
administrativos y tecnológicos para alcanzar el bienestar bio-psico-social de la
población.
Para informar a la población, a los directivos del sistema y a la población en general, el
gobierno está obligado a elaborar políticas de salud claras, breves, integrales, ordenadas
y coherentes que expliquen cuales son esos valores y principios que regirán las
acciones. Se debe hacer explícito 1) Que el sistema existe para el beneficio de la
sociedad; y, 2) que respetará los derechos de los prestadores de los servicios en razón de
su compromiso profesional y responsabilidad social.
Las políticas de salud requieren del enunciado de todas las definiciones pertinentes,
entre ellas lo que se entiende por salud, enfermedad, atención médica, asistencia social,
etc.; asimismo cuáles son los grandes problemas nacionales, los programas de cobertura
y los prioritarios; en este último caso señalando los recursos asignados. La participación
de la sociedad es muy importante y se debe explicar cómo se logrará. En resumen, las
políticas de salud deben ser redactadas como guías para la acción y sean un instrumento
de trabajo al cual se puedan referir todos los actores.
Es necesario que los altos directivos del sistema de salud puedan definir con claridad los
fines de la salud pública, de la atención médica y los de la asistencia social, para así
evitar las constantes invasiones en las funciones y responsabilidades de cada área de
trabajo, que sólo produce duplicación de esfuerzos y gastos, que se asocian a tensiones
entre el personal. Es importante marcar las diferencias, pero también la necesidad de
trabajar en colaboración.
Un problema mayor del sistema de salud mexicano es el de su fragmentación en:
- Uno de salud pública, cuya responsabilidad es el mantenimiento y la promoción de la
salud. Para lograrlo tiene necesidad de coordinarse con otros organismos públicos,
como sería el caso de los encargados de la educación pública, el saneamiento ambiental,
la regulación sanitaria, el agua potable, la alimentación higiénica, la eliminación de
excretas y basura, la mejoría de los estilos de vida, la dieta, el ejercicio físico y muchas
otras acciones positivas.
- A la salud pública le corresponde, conjuntamente con la atención médica, la
prevención de las enfermedades. Sin embargo, desde hace más de sesenta años, también
hace funciones de atención médica y hasta de rehabilitación, pero en su operación, de
hecho se divide en 32 entidades federativas con leyes, reglamentos y recursos
diferentes, no solamente relacionados con las condiciones geográficas, demográficas,
económicas t socio-culturales diferentes, sino otras variables administrativas que
debieran ser las mismas del sistema nacional.
- El sistema de atención médica es el más visible y la gente, al igual que los directivos,
lo confunde o lo identifica como el más importante, pues es el que se ocupa de la
enfermedad, pero no es raro que se inmiscuya en acciones que corresponden a la salud
pública con la consecuente duplicación de acciones. Las funciones y responsabilidades
que son responsabilidad de la atención médica: la prevención de la enfermedad, que la
hace junto con el de salud pública; la curación de las enfermedades agudas y el control
de las crónicas o degenerativas; si lo anterior no fuera posible, su papel es de paliar y
consolar, todo en un estricto marco ético y humanístico.
- El sistema de atención médica consiste en decenas de organismos de seguridad social
con leyes, obligaciones y recursos muy variados, consultorios que dependen de
organizaciones asistenciales o privadas, así como miles de hospitales y consultorios de
la medicina privada. Esta última no sólo comprende hospitales y médicos certificados,
sino también otros médicos alópatas sin certificar, homeópatas, quiroprácticos,
acupunturistas, nutricionistas y gran variedad que se anuncian en los medios masivos de
comunicación. Por demás es decir que no existe una regulación y control de estas
prácticas, sino una variedad de normas que se aplican selectiva e irregularmente.
Al estado le corresponde expedir y aplicar todas las leyes, reglamentos y documentos
normativos para operar el sistema, sin embargo el número de documentos normativos es
tan grande y tan diverso, que no le da seguridad a quienes deben aplicarlos, y su opinión
es que están siempre en riesgo de ser sancionados por inspectores que las exigen sin
criterios explícitos.
- El tercer sistema es el de asistencia social, cuya función es prestar ayuda solidaria a
quienes lo necesiten. Su coordinación con el sistema de salud y el de atención médica es
sumamente importante para proteger a personas en la etapa de convalecencia o de
discapacidad física; o bien, con problemas para oír, ver, hablar y de índole psicológica.
Dada la falta de definiciones precisas acerca de sus funciones, en muchos casos la
asistencia social también se ocupa de acciones médicas.
El costo social y económico de esta fragmentación, es por mucho, superior a las
constantes reestructuraciones parciales del sistema de salud. Que la mayoría de las
veces, sólo aumentan la desorganización y los costos. Una tarea indispensable de un
gobierno responsable consistirá en enfrentar el problema y diseñar las políticas
apropiadas para la integración ordenada y coherente del macrosistema de la salud.
En la actualidad, la población, al igual que los funcionarios, confunden los fines,
funciones y responsabilidades de las tres áreas, pero centran su interés en el de atención
médica, en particular los hospitales y los médicos especialistas. Las conductas que se
derivan de esas ideas encarecen notablemente los servicios, a pesar de que no es la
manera más efectiva de resolver los problemas de salud.
Las expectativas exageradas de la población en una tecnología que sea capaz de curar
todas las enfermedades, lleva a la adquisición de aparatos modernos y caros que atraen
más clientes en los hospitales privados y que son solicitados por los especialistas de las
instituciones gubernamentales o de la seguridad social. Dado que en nuestro país no
existe una política tecnológica, frecuentemente se adquieren aparatos para lo esporádico
y se desperdician recursos que serían más útiles para una atención médica efectiva.
Como parte de la solución de este problema, es urgente rescatar el importante papel de
la atención primaria, cuyo costo es evidentemente menor y su efectividad depende de
una buena organización y protección a los prestadores del servicio.
México es uno de los países de América que aplica uno de los más bajos porcientos del
PIB a la salud, lo cual es indicador del poco interés gubernamental en el bienestar de la
población. Las instituciones de salud, atención medica o asistencia social
constantemente solicitan a la legislatura o al ejecutivo federal mayores recursos
económicos, pero habitualmente no explican en que los van usar y cómo van a redundar
en una mejor salud de la población. Pedir dinero antes de definir su utilización es un
procedimiento riesgoso ya que los sistemas de atención médica tienen una asombrosa e
ilimitada capacidad de absorber recursos económicos, particularmente si se trata de los
hospitales.
Es indispensable que en el futuro, el gobierno deje muy claro en sus políticas de salud
cuales son los fines y cuáles son los medios que utilizará para lograrlos. Evidentemente,
los recursos financieros son un medio.
Un problema mayor se deriva de la incapacidad de diferenciar un sistema de atención
médica gubernamental o de la seguridad social, que no son lucrativos, de un sistema
lucrativo, lo cual ha tenido un costo económico incalculable. En efecto, la medicina
privada se guía por las leyes de la oferta y la demanda; a más demanda, más ingresos.
Por contra, en los sistemas de atención no lucrativos, cada demanda produce un gasto.
Lo más grave es que en sus declaraciones constantes los funcionarios de la seguridad
social y algunos de la salud pública hablan ampulosamente de “mayor productividad” y
a los que dan más consultas, prescriben más, piden constantes exámenes de laboratorio
e interconsultas, es decir, a los que más gastan, los premian, cuando menos con elogios.
Un caso típico de “estímulo perverso”.
Es urgente y muy importante cambiar a un sistema orientado a las necesidades sociales
y entonces estimular las demandas útiles para satisfacerlas, pero por el contrario, será
necesario diseñar una política para disuadir la demanda “frívola”, que es aquella que no
produce ningún beneficio, ni a la sociedad ni al individuo que solicitó la consulta.
Las múltiples instituciones de seguridad social IMSS, ISSSTE, estatales, ejército,
Marina, paraestatales, bancos, etc.) requieren de una organización diferente a la actual.
Si no se hace, aun si recibieran incrementos importantes en los recursos económicos, en
muy pocos años estarán en la misma situación que actualmente, o quizá peor.
Un tema importante y pertinente para la reorganización de las instituciones de seguridad
social es conocer con el detalle necesario, como se ha manejado su financiamiento. En
el caso del IMSS, que recibe de cuotas obrero-patronales aproximadamente el 25% del
salario de los trabajadores del país -el doble de lo que reciben instituciones similares de
Europa que tienen finanzas sanas- nos obliga a pensar que su administración ha sido
deficiente. También se debe aclarar como han sido los ingresos, pues se supone que las
cuotas son aportadas por las empresas, el trabajador y el gobierno federal, pero nunca se
informa del cuándo, cómo y cuánto de las aportaciones federales.
Otro aspecto significativo para la reorganización es saber si el IMSS maneja los
recursos que cobra, o si estos son administrados por la Secretaría de Hacienda, que a su
vez, paga al IMSS por acto médico, es decir entre más consultas, operaciones, exámenes
de gabinetes, etc., más va a recibir la institución médica. Si así fuera, sería otro ejemplo
clásico de un “estímulo perverso”.
Comprender integralmente el sistema de salud, adquirir experiencia en el trato directo
con enfermos, familiares y líderes sociales, tener conocimientos básicos de las
necesidades sociales, de los problemas de salud, de la planificación, las leyes y de las
etapas del proceso administrativo, son las bases en las que se asienta el trabajo efectivo
de un directivo de la salud en cualquiera de sus niveles. Asimismo, el hábito de
consultar a epidemiólogos, abogados, economistas, contadores y otros profesionales
asegura la buena actuación del funcionario, por ello la selección y la capacitación de los
directivos, ya sean médicos o de otras profesiones, implica definir un perfil psicotécnico en el cual es sumamente importante que haya tenido experiencias directas
relacionadas con el trabajo de campo y demostrado su vocación de servicio, ética
profesional y humanismo, conciencia social y otras características personales que
aseguren madurez, cultura, pensamiento ordenado y coherente para la toma de
decisiones.
Es indispensable capacitar a los directivos de un sistema de salud y hacerlo de manera
masiva, intensiva y progresiva para llegar a contar en pocos años con personas que
sepan hacer las cosas de manera informada y por la tanto, respondan a las necesidades
sociales de la población en el campo de la salud.
La educación profesional de médicos y enfermeras obliga a definir el número y
características específicas necesarias en el futuro mediato y enfrentar el grave problema
de 82 escuelas de medicina y otras tantas de enfermería con programas de estudio que
no son consecuencia de una planeación educativa y que no cuentan con maestros con
capacitados, ni con campos clínicos para un aprendizaje efectivo. Veintiocho de estas
escuelas se han abierto en los últimos tres años.
Es necesario retomar acciones para mejorar la comunicación social, indispensable para
difundir las políticas de salud, lograr la participación ciudadana, fomentar la salud,
mantener actualizado al personal profesional, mejorar la cultura general, discutir los
temas técnicos y muchas otras acciones positivas para la sociedad y su salud.
Los problemas relacionados con la salud, la atención médica y la asistencia social son
numerosos y de diferente grado de importancia, pero la mayoría son dependientes de los
puntos aquí anotados, los cuales requieren de discusión amplia para reorientar el macro
sistema de salud hacia el bienestar de todos los mexicanos.