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Diferenciando Asma de EPOC
Perspectiva clínica
Dr. Eduardo A. Schiavi
Director
Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”
Buenos Aires. Argentina.
Declaración de intereses de E A Schiavi
Miembro del Comité Científico del Estudio
PUMA
Disertante de Böehringer Ingelheim y
AstraZeneca.
Definiciones de
Asma y EPOC
● Las 2 definiciones son descriptivas
● No son mutuamente excluyentes
● Ambas incluyen:
− Inflamación crónica de la vía aérea
− Reversibilidad de la obstrucción
Diferenciando Asma de EPOC
Tabaco y Edad
D. Postma et al. Clin Chest Med 35(2014):143-156
Presentación clínica
Parecidos y diferencias
Asma
EPOC
Edad de Inicio
Cualquiera
> de 40 años
Relación con
tabaquismo
No
necesaria
90 % de los
casos
Despertares
por síntomas
nocturnos
Habituales
Raros
Variación día a
día de los
síntomas
Habitual
Rara
Presentación clínica
Parecidos y diferencias
Disnea
Tos
Asma
Los pacientes
con asma puedenEPOC
tener tos
crónica y expectoración
especialmente
cuando
Variable / Nocturna
Esfuerzo / Progresiva
desarrollan obstrucción fija
Episódica /
Rogers DF. Curr Opin
Pharmacol
2004;4(3):241–50.
Nocturna
/ Seca
Intermitente o Continua
Thiadens HA et al. BMJ 1998;316(7140):1286–90.
Puede ser único
Productiva
Vonk JMet al. Thorax 2003;58(4):322–7.
síntoma
Habitual más
Los pacientes con EPOC atópicos tienen
Rara
Expectoración
Puede ser primera
chance de desarrollar
tos y expectoración
que
manifestación
los no atópicos80-95 %
No
Fattahi F et al. Respir
Res 2013;14(1):10.
Alto porcentaje
de
Rinitis asociada
La sinusitis es frecuente en
compromiso sinusal
fumadores
inflamatorio
Diferencias
ASMA
• Inflamación tipo TH2
EPOC
• Inflamación tipo TH1
• Mayor respuesta a broncodilat • Resp. limitada a broncodilat. y
y esteroides.
esteroides.
• DlCO conservada.
• DLCO disminuida.
• Hipercapnia y cor pulmonale
infrecuentes.
• Hipercapnia y cor pulmonale
frecuentes.
• Poco volumen de moco.
• Expectoración habitual.
• Colonización bacteriana e
infección canalicular rara.
• Colonización bacteriana,
infección canalicular frecuente
Diferencias en la inflamación de la Vía Aérea
en Pacientes con Obstrucción Fija al Flujo
Aéreo debida a EPOC o Asma
● 46 pacientes > 50 años:
− 27 con historia de EPOC y fumadores
(> 20 paq./año)
● 19 con historia de ASMA y no fumadores
o ex-fumadores (< 5 paq./año)
● FEV1/FVC < 0.70
% eosinófilos en esputo
EPOC
ASMA
Diferencias en eosinófilos en esputo
Biopsias Bronquiales
EPOC
ASMA
Inmunotinción con anti-EG2 Proteína Catiónica Eosinófilica
Biopsias Bronquiales
EPOC
ASMA
Diferencias en el Epitelio y la Membrana Basal
Perfiles inmunológicos
de Asma y EPOC
●ASMA:
− Inflamación eosinofílica que responde a
esteroides
− Predominio de células CD4 +
− Liberación de mediadores TH2 (IL-4, IL-5,
IL-13)
− Localización principal de la inflamación en
vías aéreas centrales
● Estudio observacional prospectivo de corte transversal
● Todas las internaciones por crisis asmática durante 1 año
● Subgrupo de 50 pacientes con estudio de esputo espontáneo
o inducido
● Grupo control con 12 asmáticos moderados a leves y sujetos
sanos
MMA
Asma leve o moderada
DTTSA
Asma severa difícil de
tratar
TRSA
Asma severa resistente
al tratamiento
Sputum differential cell count (%)
100
HC
MMA
DTTSA
TRSA
75
* p < 0.05
50
*
25
0
macrophages
neutrophils
eosinophils
lymphocytes
Recuento celular diferencial en esputo
DDTSA
TRSA
Netrophilics
3%
Paucigranulocitics
13%
Netrophilics
25%
Paucigranulocitics
35%
Mixed
12%
Eosinophilics
62%
Eosinophilics
50%
Mixed
0%
Fenotipos inflamatorios por fórmula
porcentual de granulocitos
A)
B)
IL-8 (pg/mL)
750
500
250
* p < 0.05
25
*
IL-17A (pg/mL)
1000
0
15
10
5
0
D)
250
250
200
200
150
100
IL-6 (pg/mL)
IL-1 (pg/mL)
C)
20
HC
MMA
DTTSA
TRSA
150
100
50
50
0
0
E)
TNF- (pg/mL)
15
10
5
0
Niveles de citokinas en
esputo
Conclusiones
● El subgrupo de Asma severa resistente al
tratamiento se asocia con neutrofilia en esputo
y aumento de IL-8 lo que constituye un patrón
TH1 similar al que se observa en EPOC
● Estos resultados son similares a los reportados
por los estudios SARP y ENFUMOSA
● No encontramos activación de linfocitos TH17
Cambios estructurales en Asma y
EPOC
● En asmáticos con inflamación
neutrofílica comparados con EPOC pura
los estudios con TAC de alta resolución
mostraron:
− Menor Score de enfisema
− Mayor engrosamiento bronquial
Simpson JL et al. Respir Med 2009;103:881–7
Perfiles inmunológicos de
Asma y EPOC
●Los pacientes con EPOC pueden
tener fenotipos tipo asma con:
−Inflamación eosinofílica de la vía
aérea
−Producción de citoquinas TH2 (IL-5)
−Reversibilidad parcial de la obstrucción
−Respuesta a esteroides inhalados
Predicción de la respuesta a CI
FEV1
Calidad
de vida
Índice
Disnea
Eosinófilos en esputo > 3%
Eosinófilos en esputo < 3%
Bacteriano
predominante
Eosinofílico
predominante
Viral
predominante
Pauciinflamatorio
Proinflamatorio
TH1
TH2
182 exacerbaciones de EPOC
en 86 pacientes
Fenotipos de exacerbaciones según patrón inflamatorio
Bafadhel M. et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:662-671
Fenotipo de superposición entre
EPOC y Asma (ACOS)
● Hay pocos trabajos comparando este grupo
de pacientes con los que solo tienen EPOC o
Asma
 Estudios epidemiológicos
 Estudios de bases de datos
 Consensos
Postma D et al. Clin Chest Med 2014;35:143-156
Asma y EPOC
Autoreporte de Asma en Platino
Autoreporte
de Asma
Sin Bronquitis
Crónica
N=699
Con Bronquitis
Crónica
N=60
SI
137 (20.7%)
36 (37.5%)
P < 0.0003
Los pacientes con EPOC y Bronquitis Crónica
tienen mayor proporción de diagnóstico previo de
asma
de Oca MM,et al. (PLATINO) study. ERJ Express. Published on January 26, 2012.
Asma y EPOC
Autoreporte de Asma en Platino
Autoreporte
de Asma
Sin
Exacerbación
N=699
Con
Exacerbación
N=60
NO
570 (97.3%)
16(2.7%)
SI
129 (74.6%)
44 (25.4%)
P < 0.0001
Los pacientes con EPOC y exacerbaciones frecuentes
tienen mayor proporción de diagnóstico previo de asma
de Oca MM,et al. (PLATINO) study. Chest 2009; 136: 71-78.
Overlap syndrome of asthma and
COPD predicts low quality of life.
● 1546 pacientes con diagnóstico de enfermedad
obstructiva (guías NICE y ATS/ERS)
 Asma (n=1084)
< edad, > N° mujeres, < fumadores
 EPOC: (n=237)
> edad, > N° hombres, > fumadores
 EPOC + Asma: (n=225)
Características intermedias en edad sexo, fumadores
Kauppi P, et al. J Asthma 2011;48(3):279–85.
Kauppi P, et al. J Asthma 2011;48(3):279–85.
Overlap syndrome of asthma and
COPD predicts low quality of life.
●El Síndrome de superposición
tuvo la peor calidad de vida de
los 3 grupos
Kauppi P, et al. J Asthma 2011;48(3):279–85.
● Estudio transversal en el marco del COPDGene
study
● Compararon Asma y EPOC vs EPOC solo
− 119/915 (13%) pacientes refirieron historia previa
de asma
● Los pacientes con Asma y EPOC:
− Son más jovenes (61.3 vs 64.7 años p<0.0001)
− < carga tabáquica (43.7 vs 55.1 paq/año p<0.0001)
− Peor calidad de vida (SGRQ 44.0 vs 38.6 p<0.0075)
− Mayor N° y severidad de exacerbaciones
− > % Rinitis (57.0 vs 27.8 p< 0.0001)
% pacientes
EPOC
Y
Asma
(42.7%*)
EPOC
(18%)
Exacerbaciones frecuentes
* p > 0.0001
EPOC
Y
Asma
(32.8%*)
EPOC
(17.6%)
Exacerbaciones severas
● Consenso de expertos
● Los criterios diagnósticos deben ser
validados prospectivamente
● Pueden cambiar en el futuro
Diagnóstico de Asma,
EPOC y ACOS
Iniciativa conjunta de GINA y GOLD
● ACOS (Descripción para uso clínico)
● Se caracteriza por limitación persistente al
flujo aéreo con varias características
habitualmente asociadas con asma y varias
características habitualmente asociadas con
EPOC
● Se identifica por las características que
comparte con Asma y EPOC
Diagnóstico de Asma,
EPOC y ACOS
Iniciativa conjunta de GINA y GOLD
1. Tiene el paciente una enfermedad crónica
de la vía aérea?
2. Diagnóstico sindrómico de Asma, EPOC o
ACOS
3. Espirometría
4. Tratamiento inicial
5. Eventual derivación para estudios especiales
Favorece Asma
 Comienzo antes de los 20 años
 Variación de síntomas a lo
largo de minutos, horas o días
 Síntomas empeoran durante la
noche o la mañana temprano
 Síntomas gatillados por
ejercicio, emociones incluyendo
la risa, polvo o alergenos
 Registro de limitación variable
al flujo aéreo
 Función normal entre síntomas
Favorece EPOC
 Comienzo después de los 40 años
 Persistencia de síntomas a pesar
del tratamiento
 Días buenos y malos pero síntomas
persistentes y disnea de esfuerzo
 Comienzo de la disnea precedida
por tos crónica y expectoración no
relacionada con gatillos
 Registro de limitación fija al flujo
aéreo (FEV1/FVC < 0.70)
 Función anormal entre síntomas
Cuestionario sindrómico para diagnóstico de
Asma, EPOC y ACOS
Favorece Asma
Favorece EPOC
 Si marca 3 o más carácterísticas para
Asma o EPOC ese es el Diagnóstico
Sugerido
 Si marca un número similar de
características para Asma y EPOC el
Diagnóstico Sugerido
esTórax
ACOS
 Rx de
con severa
 Diagnóstico médico previo de
Asma
 Historia familiar de asma y
otras condiciones alérgicas
 Síntomas no empeoran a lo
largo del tiempo. Variación
estacional o anual
 Síntomas pueden mejorar
espontáneamente o respuesta
inmediata al uso de BD o CI
 Rx de Tórax normal
 Diagnóstico médico previo de EPOC
Bronquitis crónica o enfisema
 Exposición significativa a factor de
riesgo (humo de tabaco o biomasa)
 Síntomas empeoran lentamente a
lo largo del tiempo (curso
progresivo año a año)
 El uso de un broncodilatador de
acción rápida da alivio limitado
hiperinflación
Cuestionario sindrómico para diagnóstico de
Asma, EPOC y ACOS
Diagnóstico de Asma,
EPOC y ACOS
Iniciativa conjunta de GINA y GOLD
4. Tratamiento inicial
– Asma como diagnóstico sindrómico posible:
• CI en dosis leves a moderadas según síntomas
• No utilizar LABAS como monoterapia
– EPOC como diagnóstico sindrómico posible:
• LABAS o LAMAS de inicio
– ACOS como diagnóstico sindrómico posible:
• Combinar LABAS o LAMAS con CI
Muchas Gracias!!!!!!!