Download Prescripción de fármacos en el embarazo - medicina

Farmacología en el embarazo
y lactancia
Gabriel Hernández Romero
Natalia Jiménez Esquivel
Gustavo Montero Solano
Juan Carlos Vega
Rolando Zamora González
B13254
B13455
A94025
A96674
B17344
Impacto de cambios fisiológicos del embarazo
en parámetros farmacocinéticos
Zhao, Y., Hebert, M., & Venkataramanan, R. (2014). Basic obstetric
pharmacology. Seminars in Perinatology, 38, 475-486. Retrieved February 28,
2015, from Science Direct.
Yates, L., & Thomas, S. (2012). Prescribing medicines in pregnancy. Medicine,
40(7), 386-390. Retrieved February 28, 2015, from Science Direct.
Zhao, Y., Hebert, M., & Venkataramanan, R. (2014). Basic obstetric
pharmacology. Seminars in Perinatology, 38, 475-486. Retrieved February
28, 2015, from Science Direct.
Implicaciones Fetales
• Aspectos FK: lipofilicidad, peso molecular, UP
- Metabolismo placentario y fetal
• RAM
-
Teratogénicos
a. 5% anl mayores
b. Efecto adverso serio
c. Tipo D- Momento de exposición
Tabla 4. Ejemplos de efectos adversos fetales asociados con la exposcisión de fármacos durante el embarazo. (Tomado de: Yates, L., & Thomas, S. (2012).
Prescribing medicines in pregnancy. Medicine, 40(7), 386-390. Retrieved February 28, 2015, from Science Direct.)
Tabla 5 . Clasificación de la FDA de fármacos y embarazo (Food and Drug
Administration (1980). Drug Bulletin. Fed Reg. 44:374-434 )
Nuevo sistema FDA:
Embarazo
Food and Drug Administration (2014). Pregnancy and Lactation Labeling Final Rule. USA.
Prescripción de fármacos en el
embarazo
Menor dosis del fármaco menos teratogénico durante el
menor tiempo posible
Considerar:
• Cambiar esquemas de tratamiento
• Adherencia
Freyer, A (2008). Drug-prescribing challenges during pregnancy. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive
Medicine. 18 (7)180-186. USA.
AINES
• Su uso es considerado seguro, con excepciones
Chalmeta, I (2013). Seguridad de los tratamientos antirreumáticos en la paciente gestante. Semin Fund Esp Reumatol.;14(1):14–17.
España.
Yates, L., & Thomas, S. (2012). Prescribing medicines in pregnancy. Medicine, 40(7), 386-390.
Food and Drug Administration (2015). Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos: La FDA ha reevaluado los
posibles riesgos derivados del uso de analgésicos durante el embarazo. USA.
Antiasmáticos
• Broncodilatadores: Seguros
Albuterol
• Inhibidores de leucotrienos
• Teofilina
Corticosteroides
CIS
Seguros
Budesonida
Namazy, J; Schatz, M (2013). The Management of Asthma During Pregnancy. Clinical Pharmacology During Pregnancy. Pp. 145155. Elsevier. USA.
Rocklin, R (2011). Asthma, asthma medications and their effects on maternal/fetal outcomes during pregnancy. Reproductive
Toxicology 32: 89–197. USA.
Antiepilépticos
• Efecto teratogénico bien establecido
• Beneficio de tomarlos mayor que su cesación
• Monoterapia
•
•
•
•
•
Valproato: Neurodesarrollo, EB. Dosis dependiente
FBT: Malfromaciones cardiacas y orales
Fenitoína: anls faciales y digitales
Topiramato: malformaciones orales
Levetiracetam y Lamotrigina
Kulaga, S; Sheehy, O; Zargarzadeh, A; Moussally, K; Berard, A (2011). Antiepileptic drug use during pregnancy: Perinatal outcomes.
Seizure 20 (2011) 667–672. USA.
Vajda, F; O’Brien, T; Graham, J; Lander, C (2015). The outcomes of pregnancy in women with untreated epilepsy. Seizure 24: 77–81.
Australia.
Vajda, F (2014). Effect of anti-epileptic drug therapy on the unborn child. Journal of Clinical Neuroscience 21 (2014) 716–721.
Australia.
Antibióticos
• Aminoglucósidos
• Tetraciclinas
perdida auditiva
hipoplasia, alteraciones óseas
Norwitz, E; Greenberg, J (2009). Antibiotics in Pregnancy: Are They Safe? Rev Obstet Gynecol. 2(3):135-136. USA.
Yates, L., & Thomas, S. (2012). Prescribing medicines in pregnancy. Medicine, 40(7), 386-390.
Antihistamínicos
• Clasicamente vs. Actualidad (anomalías congénitas)
• ¿Seguros?
• Otras efectos a considerar
• Uso: potencial riesgo vs. beneficio
Honein, M., & Moore, C. (2013). The Safety or Risk of Antihistamine Use in Pregnancy: Reassuring Data Are
Helpful but Not Sufficient. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 675-676.
Antihipertensivos
1. Metildopa: 1era línea (NHBPEP)
2. B-Bloqueadores: labetalol, atenolol
3. BCC: nifedipina – alternativa primera línea
4. Diuréticos: continuación HT crónica (espironolactona)
5. SRAA: CONTRAINDICADOS
-
clasicamente: solo en IT (oligohidramnios, anuria, IR)
-
Actualidad: anomalías cardíacas y renales
Kattah, A., & Garovic, V. (2013). The Management of Hypertension in Pregnancy. Advances in
Chronic Kidney Disease, 229-239.
Farmacología y lactancia materna
LM
exclusiva
primeros
6 meses
de vida
2-3 por mujer
OMS, AAP
90% de las
madres que
amamantan
toman algún
medicament
o
Beneficio
para la
madre y
efectos para
el lactante
Valoración
crítica
Ip S, Chung M, Raman G, et al. (2007). Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries.
Evid Rep Technol Assess (Full Rep);135:1–186.
Seguridad farmacoterapia
durante lactancia
Concentración en
plasma del infante
Cantidad ingerida,
metabolitos y
compuesto activo
en leche
Reportes de
efectos adversos
Seguimiento y
monitoreo al
lactante
Gómez Papi, A. Paricio Talayero, J. Closa Monasterolo, R. (2008). Protocolos
Diagnósticos Terapéuticos de la AEP. España: Asociación Española de Pediatría.
Transferencia del fármaco a
leche materna
Difusión pasiva
y facilitada
Tamaño
molecular
Fracción libre
en sangre
materna
liposolubilidad
pH de leche y
atrapamiento
iónico
McNamara PJ, Abbassi M. (2004). Neonatal exposure to drugs in breast milk. Pharma
Res;21:555–566.
Grupo Terapeútico
Recomendaciones y efectos adeveros
Antidepresivos
• Hipotonía,
síntomas
gastrointestinales y sedación.
• Fluoxetina es el de mayor efectos
adversos.
• FDA y EMA indican que se pueden
utilizar sin embargo se debe
monitorizar al lactante.
Antipsicóticos
• Primera generación: larga vida media
y poco aclaramiento.
• Agitación,
hipotonía,
tremor,
dificultad
respiratoria
y
para
alimentarse.
• La transferencia de los atípicos es
menor, tanto los de primera
generación como los atípicos se debe
usar con precaución.
Benzodiacepinas
• Evitar en lactante prematuro.
• Evitar dosis altas
Buhimschi, C. Weiner, C. (01-2009). Medications in Pregnacy and Lactation. ACOG, 113, 116-88
Grupo terapeútico
Recomendaciones y efectos
Anticonvulsivos
• Menores dosis posibles y evitar
lactancia al momento de pico de
concentración sérica materna.
• Monitorizar.
• FDA los considera de uso seguro.
• EMA
indica
que
lamotrigina
presenta muchos efectos adversos en
infante a nivel de SNC.
Antihipertensivos
• Inhibidores de la ECA son de uso
seguro, sin embargo evitar lactancia
al
momento
de
pico
de
concentración.
• Irbersartán no recomendado.
• Betabloqueadores de uso con
precaución, riesgo de hipoglicemias y
bradicardia
Buhimschi, C. Weiner, C. (01-2009). Medications in Pregnacy and Lactation. ACOG, 113, 116-88
Antimicrobianos:
Diarrea, rash, irritabilidad, //interfiere con
cultivos
Compatibles:
Betalactámicos*, macrólidos, metronidazole,
clindamicina, aminoglucósidos,
sulfonamidas* y rifampicina.
Sobreinfección por hongos
Kernicterus e ictericia en 1er mes y pret
No compatibles:
Fluoroquinolonas*, tetraciclinas* y
cloranfenicol*.
Artropatía
Desarrollo óseo y color dental (tx alterna,
menor de tres semanas)
Depresión medular (51-62%)
Antihistamínicos: ND
No sedantes:
Ceterizina y loratadina
Fexofenadina: 0,45%/ND
FDA: loratadina si
BSACI: ambas si en bajas dosis.
No sedantes:
Clorfenamina y Prometazina
ND
Nahum, G. (05-2006). Antibiotic Use in Pregnancy and Lactation What Is and Is Not Known About Teratogenic and Toxic
Risks. ACOG, 107, 1120-38
Sanchís, S. (2006). Guía de fármacos en el embarazo y la lactancia. España: Ediciones Mayo
Antiinflamatorios
AINEs: ibuprofeno, paracetamol,
diclofenaco, ketorolaco y celecoxib
Compatibles. Se detecta poca cantidad en
sangre materna
AAS: de 650mg 9-21% se excreta
Debe evitarse: Síndrome de Reye, rash,
petequias, trombocitopenia, anorexia,
fiebre acidosis metabólica y hemólisis en
lactantes con déficit de G6FD
Debe evitarse: vida media larga
Naproxeno
Hipoglicemiantes e hiperglicemiantes
Insulina: no pasa a LM
FDA: seguro durante la LM
Metformina: ND
SU: ND
Diazóxido: ND
Bajo peso, se espera que pase a LM
Sanchís, S. (2006). Guía de fármacos en el embarazo y la lactancia. España: Ediciones Mayo
Briggs, G. Freeman, R. Yaffe, S.. (2011). Drugs in Pregnacy and Lactation . California: Lippincott Williams & Wilkins Publishers
Antiagregantes plaquetarios
AAS: salicilato BPM, alta unión a prots
No hay reporte de EA. Solo este en CCSS
Dipiridamol y clopidogrel: ND
Prasugrel y ticagrelor: N
Anticoagulantes
Heparina: alto PM
Warfarina: se excreta muy poco
S
S
Anticonceptivos:
Combinados: hasta 4 sem posparto en mujeres
que no dan lactancia
Hipercoagulabilidad. Estrógenos interfieren en
producción de LM
Progestágenos: medroxiproesterona
Seguros en el posparto inmediato
Antineoplásicos, Drogas de abuso y Yodo
radioactivo*
Absolutamente contraindicados en LM
Evitar LM 120 días postx
Paediatric Formulary Committee. BNF for Children 2011–2012. (2012) London: BMJ Group, Pharmaceutical Press, and RCPCH
Publication
Hábitos maternos que no contraindican LM, pero se deben
reducir o evitar en ese período
OH:
Pasa en pequeñas cantidades.
Cambia el olor y sabor.
Bloquea liberación de oxitocina.
Baja capacidad de oxidar OH
No lo haga/ No tres horas antes 0,5g/kg
Rechazo del lactante a la LM
Dificulta salida de leche
Conducta, ritmo de sueño y desarrollo PM
Cafeína y otras metilxantinas
Consumo elevado: más de dos bebidas
Irritabilidad
Trastornos del sueño
Tabaquismo y nicotina
Cambia olor y sabor
Inhibe liberación de prolactina
Exposición pasiva al humo
No suprimir LM. Cig bajos en nicotina/ NO 2,5h
antes
Rechazo
Disminuye producción de LM
Escaso aumento de peso, mayor frecuencia de
cólicos
Tos, asma, infecciones, Sd MSL
Productos de herbolario: difícil valorar si estos
preparados son seguros e inocuos en LM, existe
gran variedad y no han sido sometidos a controles
de calidad.
Recomendar a las madres que no abusen de estos
productos de herbolario durante LM y se informen
bien sobre sus posible efectos adversos
Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría. (2004). Lactancia Materna: Guías para profesionales.
Madrid: Ergon
MUCHAS GRACIAS
¿Preguntas?