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Clases de Residentes 2014
Cáncer de mama y embarazo
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO.
Andrea Pinto Ibáñez.
30/10/2014
INTRODUCCIÓN
La mayoría de las pacientes con cáncer de mama son postmenopausicas
(75%), aunque el diagnóstico en pacientes más jóvenes va en aumento.
Además, en estas últimas se da mayor frecuencia de afectación axilar, tumores
de mayor tamaño, receptores hormonales negativos y mayor agresividad. Al
tratarse de mujeres en edad reproductiva, en ocasiones puede coincidir el
diagnóstico de esta enfermedad con el embarazo.
Cáncer de mama y embarazo
Cuando hablamos de cáncer de mama gestacional o cáncer de mama
asociado al embarazo estamos haciendo referencia al cáncer de mama que ha
sido diagnosticado durante el embarazo, en el primer año postparto o bien en
cualquier momento durante la lactancia 1. Se trata de una situación en la que
no solo hay que tener en cuenta el bienestar fetal, si no también el bienestar
materno, en vista a planificar cualquier tratamiento.
Esta situación viene acompañada de una serie de peculiaridades:
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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Cáncer de mama y embarazo
•
Requiere cambios en el método diagnostico como en el plan terapéutico.
•
La paciente debe tomar decisiones difíciles, prevaleciendo siempre su
voluntad.
•
Experiencia y literatura limitadas, pues se trata de una patología poco
frecuente, lo que dificulta su manejo. No obstante los avances
terapéuticos en oncología y el mayor conocimiento de los efectos sobre
el feto permiten preservar con mayor éxito el bienestar del mismo.
•
Requiere de asistencia en un centro con experiencia y de un equipo
multidisciplinar compuesto por obstetras, oncólogos ginecólogos
expertos en patología mamaria, oncólogos médicos, cirujanos plásticos,
ecografistas que dominen la patología fetal, radioterapeutas,
neonatólogos y psicólogos.
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de mama es, tras el de cérvix, la neoplasia más frecuente durante el
embarazo y la lactancia, suponiendo entre ambos el 50% de las enfermedades
neoplásicas durante dicho periodo. Esta situación no solo se ve favorecida por
el incremento del diagnóstico del cáncer de mama en mujeres jóvenes, si no
también porque hoy en día las mujeres retrasan la maternidad. La incidencia
llega a ser de 15-35 casos por cada 10000 partos (desde la etapa prenatal
hasta el postparto), con una edad materna media de 36 años.
Del total de cánceres de mama, el 0.2-3.8% están asociados al embarazo. Mas
del 20% de las neoplasias de mama en mujeres menores de 30 años se dan
asociados al embarazo. Menos del 5 por ciento de las diagnosticadas por
debajo de los 50 años lo son durante el embarazo y la lactancia 2.
En las mujeres con mutación del BRCA2 se pierde el efecto protector de la
multiparidad sobre el cáncer de mama, no siendo así en los casos con
mutación del BRCA1. En ambos casos aumenta el riesgo de cáncer de mama
asociado a la gestación al favorecerse la transformación maligna, que ya
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Cáncer de mama y embarazo
hubiese comenzado con anterioridad, por los elevados niveles de estrógenos
que se dan durante el embarazo. La historia familiar positiva de cáncer de
mama incrementa hasta en 3 veces el riesgo de cáncer de mama gestacional.
El embarazo por si solo podría aumentar el riesgo individual de una mujer para
desarrollar cáncer de mama a pesar de su efecto protector a largo plazo, sobre
todo en los primeros 5 años después del primer parto. Se ha observado un
aumento significativo en el riesgo a padecer cáncer de mama durante dicho
periodo (OR 1,49 IC 95% 1,01-2,02). El riesgo aumenta aun más en pacientes
con BRCA positivo principalmente en los primeros dos años, por lo que en
estos casos los controles se deben retomar lo antes posible 3.
El efecto protector del embarazo se da cuando este ocurre en edades
precoces, con una OR menor que 1 al comparar con mujeres cuyo primer
embarazo tuvo lugar después de los 35 años o bien no han tenido hijos.
CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS E INMUNOHISTOQUÍMICAS
Durante la gestación se dan cambios fisiológicos que alteran la estructura y
composición del estroma mamario, la inmunidad y la expresión génica de la
mama 1,3. Estos cambios afectan de manera desigual a los distintos tipos
inmunohistoquímicos de cáncer debido a su diferente origen (células basales o
luminales) y evolución.
La mayoría de los carcinomas diagnosticados durante el embarazo son de tipo
ductal infiltrante (82%), como ocurre en mujeres no gestantes, seguido del
lobulillar infiltrante (15%). Sin embargo, las neoplasias asociadas al embarazo
suelen ser carcinomas pobremente diferenciados y diagnosticados en estadios
avanzados de la enfermedad, sobre todo aquellos diagnosticados durante la
lactancia 4,-5.
La afectación ganglionar axilar es mayor durante el embarazo (54% frente al
38% en no gestantes), lo que se relaciona con mayor tamaño tumoral en el
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momento del diagnóstico y peor grado de diferenciación. No esta claro si la
mayor vascularización el parénquima mamario, el estado de inmunosupresión
que supone el embarazo y los elevados niveles de hormonas tienen más peso
en el hecho de que el estadio sea avanzado en el momento del diagnóstico o si
se debe al retraso del mismo.
En 2003, Middleton y cols. realizaron un estudio para determinar el perfil
inmunohistológico del cáncer de mama durante el embarazo. Para ello
evaluaron a 39 pacientes con cáncer de mama asociado al embarazo de entre
24 y 34 años. Se vio que el perfil inmunohistológico del cáncer de mama era
similar al emparejar a los casos (gestantes) con controles (no gestantes) de la
misma edad, por lo que concluyeron que no es tanto la presencia de embarazo
si no la edad lo que más influye en las características biológicas del tumor.
Receptores hormonales
Middleton LP, et al. Breast carcinoma in pregnant women: assessment of clinicopathologic and
immunohistochemical features. 2003
En las series de casos estudiadas hasta ahora, se aprecia una menor
expresión de estos receptores en el cáncer de mama asociado a embarazo.
Un 25% aproximadamente en embarazadas frente a un 55-60% en no
embarazadas 5-6.
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Sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico
humano tipo 2 (HER2), Ki67 y p53.
No está claro si la sobreexpresión del HER2 es mayor en el cáncer de mama
gestacional, pues en mujeres no gestantes se observa en el 18-20%, mientras
en gestantes alcanza un 28%. Lo mismo ocurre en los casos del Ki67 y p53
que se expresan en un 60 y 50% respectivamente, sin hallar diferencias
significativas con su expresión en los carcinomas no gestacionales (Middleton y
cols. 2003).
DIAGNÓSTICO
Es más difícil en mujeres embarazadas debido a los cambios fisiológicos de la
mama y la necesidad de limitar la radiación al feto.
Tumor primario
Los cambios fisiológicos de la mama (como son la congestión e hipertrofia de la
glándula) dificultan la exploración física y la valoración de los posibles
hallazgos. La utilidad de la mamografía queda limitada en estos casos por el
incremento de la densidad del parénquima. Como consecuencia se puede dar
un retraso diagnóstico de dos meses e incluso más, teniendo como repercusión
el hecho de que por cada mes de retraso aumenta el riesgo de afectación
ganglionar en un 1-2% 7.
Las mujeres embarazadas con cáncer de mama presentan, al igual que las no
embarazadas, un nódulo en la mama o una induración, siendo este motivo de
consulta más frecuente seguido de la secreción por el pezón. La sensibilidad
de la exploración clínica disminuye conforme avanza la gestación. La sospecha
de cáncer debe ser alta en una madre lactante que presenta una masa en la
mama, puesto que en el momento del diagnóstico el tamaño medio es de
3,5cm.
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Una masa mamaria que persiste más de dos semanas debe ser estudiada de
inmediato, aunque hasta el 80% de las biopsias tomadas en madres lactantes
son benignas. El diagnostico diferencial en madres lactantes o embarazadas
debe incluir:
•
Carcinoma mamario
•
Galactocele
•
Adenoma
•
Abscesos
•
Fibroadenoma
•
Lipoma
•
Enfermedad quística
•
Hamartoma
•
Hiperplasia lobulillar
Con mucha menos frecuencia:
•
Leucemia
•
Linfoma
•
Tumor phyllodes
•
Sarcoma
•
Neuroma
•
Tuberculosis
Muchas embarazadas pueden presentar secreciones claras o lechosas por el
pezón. Consideraremos una secreción sospechosa aquella que viene de un
solo conducto, o si es hemorrágica o purulenta.
También se ha hablado del “milk rejection sign” que es el rechazo inexplicable
del recién nacido (RN) a lactar de una mama carcinomatosa 2.
Mamografía
No está contraindicada en el embarazo puesto que la dosis de radiación media
para las dos proyecciones necesarias (craneocaudal y oblicua lateral) es de
200 a 400 mrads, insignificante para el feto. Se debe utilizar protección
abdominal aunque no hay estudios comparativos sobre la dosis recibida por el
feto con y sin protección 8,9.
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Ecografía
Es la primera prueba de imagen realizada en mujeres embarazadas ante un
nódulo mamario10. Puede determinar si se trata de un quiste (simple o
complejo) o una masa sólida, sin exponer al feto a radiación. En la mayoría de
los casos de cáncer gestacional se aprecia una masa sólida. Se considera
complementaria a la mamografía para establecer el diagnóstico de sospecha,
además de permitir la toma de muestras por punción aspiración con aguja fina
(PAAF) o biopsia con aguja gruesa (BAG).
Resonancia magnética (RM)
La principal dificultad para esta prueba de imagen la suponen los cambios
fisiológicos que sufre la mama durante el embarazo y la lactancia. No se
conocen casos de efectos dañinos para el feto por RM, aunque la National
Radiological Protection Board advierte que no se debe utilizar durante el primer
trimestre de embarazo debido a la experiencia tan limitada que no permite
asegurar la inocuidad de la prueba. Puede usarse desde el segundo trimestre
11,12.
A pesar de que el uso de gadolinio nos ofrece una mayor sensibilidad
diagnóstica, sobre todo en el cáncer invasor, debe ser evitado durante el
embarazo por tener una vida media prolongada en el feto y no disponer de
evidencia suficiente para asegurar la ausencia de riesgo durante la
organogénesis. Por tanto, esta opción solo debe considerarse en el postparto si
la mamografía y la ecografía no consiguen dar un diagnóstico claro.
Se debe plantear la posibilidad de interrumpir la lactancia. Durante la misma la
captación del contraste es elevada hasta niveles descritos para lesiones
malignas debido al incremento de la vascularización. Es por esto que las
lesiones pueden pasar desapercibidas en una mama lactante 12.
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RM con contraste i.v de mama lactante con áreas de captación (zonas oscuras) que no
coincidían con la lesión maligna del caso (Cuadrante superoexterno de mama izquierda). Talele
y cols. 2003.
Biopsia
Es necesaria para llegar a un diagnóstico definitivo, independientemente de si
la mujer está embarazada o no. La valoración de las muestras obtenidas por
PAAF deben ser valoradas por citólogos expertos debido a la alta frecuencia de
falsos negativos, razón por la que está quedando en desuso. La BAG en este
sentido es más sensible por tratarse de fragmentos de tejido de mayor tamaño
que permiten una mejor valoración histológica e inmunohistoquímica (mejor
relación coste-efectividad).
Las biopsias escisionales son consideradas por algunos autores como el “goldstandard” 1, sin embargo tiene un mayor riesgo de infección, hematoma o
fístulas lácteas. En el caso de realizarse en el postparto, se debe interrumpir la
lactancia unos días antes y realizar vendaje compresivo para evitar la aparición
de fístulas.
Ganglios linfáticos.
Deben ser evaluados con ecografía y, de ser necesario, con biopsia. No está
clara la utilidad y eficacia de la BSGC.
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ESTADIFICACIÓN
El diagnóstico del cáncer de mama durante el embarazo suele ser tardío. Al
igual que en las pacientes no embarazadas, en los estadios localmente
avanzados o bien en presencia de síntomas sospechosos, se debe llegar a un
estadiaje radiológico rápido.
Sin embargo, en mujeres asintomáticas y sin afectación ganglionar, el
diagnostico temprano puede no requerir la valoración pulmonar, hepática, ósea
o cerebral puesto que la incidencia de metástasis en estos casos es bastante
baja.
Para llegar a una correcta estadificación es necesario:
•
Anamnesis y exploración detallada.
•
Hemograma y bioquímica (pruebas de función hepática y Ca15.3)
•
Radiografía de tórax, que supone una radiación de 0.008 cGy (con
protección de plomo abdominal para reducir la radiación del feto,
permitida hasta 5cGy)
•
En el estadio I y II solo se hace gammagrafía ósea en presencia de
síntomas. En los estadios III y IV se debe hacer con una seria de
medidas de seguridad que se mencionan más adelante.
•
La resonancia magnética es la prueba ideal para evaluar hueso, hígado
y cerebro, pero el uso de gadolinio limita la realización de la misma. Solo
se debe plantear si los beneficios superan a los riesgos.
Tórax
Las radiografías torácicas se deben hacer con la protección fetal adecuada,
aunque no hay datos que muestren diferencias entre los resultados de usar o
no protección. En las etapas más avanzadas del embarazo, el útero puede
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comprimir el diafragma y, por tanto, los pulmones limitando la valoración del
parénquima pulmonar.
El TC torácico se debe evitar
por la dosis acumulada que
supone el obtener varios
cortes. Para esto es preferible
la RM, aunque sin contraste.
Hígado y cerebro
La evaluación abdominal por
ecografía es un procedimiento
seguro para el feto, aunque es
mucho menos sensible que el TC o la RM 14.
El TC se evita durante el embarazo debido a la exposición radiológica que
supone, por lo que se opta por la RM para la valoración adicional. Se ha de
evitar en el primer trimestre por no haber datos sobre la seguridad de esta
prueba de imagen durante la organogénesis, de tal manera que solo
pensaremos en RM cuando los beneficios superen a los riegos teóricos.
Si sospechamos metástasis cerebrales también podemos valernos de la RM
para el diagnóstico o descarte de las mismas, puesto que los datos sobre
seguridad y eficacia del PET en el embarazo son limitados.
Evaluación ósea
Las gammagrafías óseas son seguras para el feto, puesto que aquellas que se
realizan a baja dosis suponen una radiación para el feto de 0.08 rads frente a
los 0.19 rads de la gammagrafía convencional. La principal exposición del feto
al radionúclido se debe a la eliminación del mismo por las vías urinarias de la
madre (el tecnecio tiende a quedar acumulado en vejiga) por lo que la
hidratación abundante y las micciones frecuentes, incluso sondaje vesical,
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pueden disminuir el tiempo de exposición. A pesar de lo dicho, no se
recomienda realizar la gammagrafía ósea en ausencia de signos o síntomas de
sospecha de metástasis ósea.
Como alternativa se puede considerar una RM de los huesos. Ya que las
metástasis esqueléticas del cáncer de mama se suelen depositar en la médula
ósea. Una RM del esqueleto axial (columna, pelvis, costillas y esternón) nos
puede ofrecer información del 80% de los lugares donde aquellas pueden
hallarse 15.
La fosfatasa alcalina, no se puede usar como marcador de metástasis óseas
durante el embarazo ya que sus niveles séricos aumentan al ser producida
también por la placenta, ni siquiera la fosfatasa alcalina específica es fiable .
Valoración de la función cardiaca
Se debe hacer un ecocardiograma previo a la quimioterapia (QT) con
antraciclinas a pesar de que la valoración de la función cardiaca no es
necesaria por debajo de los 50 años ni en mujeres sin FR cardiovascular.
SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO
Requiere, por supuesto, atención especial por el obstetra (normalmente un
especialista en medicina fetal) y el oncólogo. Se debe definir y confirmar con
exactitud la edad gestacional y la fecha probable de parto, ya que de esto
dependerá la planificación del tratamiento. Podría ser incluso necesaria una
amniocentesis para valorar la madurez pulmonar en caso de ser preciso un
parto prematuro.
En caso de iniciar el tratamiento quimioterápico, se debe programar el
tratamiento más adecuado para la fecha de finalización de la gestación.
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La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) propone realizar
controles ecográficos cada 3 o 4 semanas en cualquier caso de cáncer de
mama gestacional, realizando además un control adicional antes de cada ciclo
de QT en pacientes con tratamiento sistémico. En estas revisiones se debe
valorar el crecimiento fetal, el perfil biofísico y Doppler de arteria umbilical para
evaluar la función placentaria y de la arteria cerebral media para valorar la
posibilidad anemia aplásica fetal. Si el esquema de QT incluye antraciclinas,
también será necesario un ecocardiograma fetal en cada control 2,3.
El último ciclo de QT no debe darse después de la semana 35 de gestación y la
finalización de la misma tendrá lugar 2-3 semanas tras dicho ciclo, para evitar
repercusiones hematológicas en el feto.
TRATAMIENTO
En general, las mujeres embarazadas con cáncer de mama deben ser tratadas
en base a las guías de tratamiento de las mujeres no gestantes, con algunas
modificaciones para proteger al feto. El tratamiento del cáncer de mama
gestacional no se debe retrasar innecesariamente por el embarazo.
El consentimiento informado es crucial para definir el tipo de tratamiento.
Aunque el finalizar la gestación se considera en ocasiones dentro del plan de
tratamiento, no se ha visto que esta opción mejore los resultados del cáncer de
mama 16. Actualmente las indicaciones para interrupción legal del embarazo
son: deseo de la gestante, fundamentalmente durante el primer trimestre, o por
razones médicas que son relativamente poco frecuentes (carcinoma
inflamatorio diagnosticado en el primer trimestre, afectación metastásica
visceral).
Todas las mujeres deben tener un estudio de extensión, pues el tratamiento se
plantea en función del estadio. Con el fin de proteger al feto se puede optar por
radiografía de tórax con protección abdominal, ecografía de hígado y RM de
eje axial sin contraste en lugar de gammagrafía ósea.
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El momento que mayor controversia genera es el primer trimestre (10% de los
diagnósticos), dada la dificultad para diseñar un esquema de tratamiento que
no altere la organogénesis. Se debe informar a la paciente de forma exhaustiva
sobre los riesgos y posible efectos secundarios para la toma de decisión sobre
continuar o interrumpir la gestación. Finalizar la gestación no mejora el
pronóstico, está indicada solo para evitar efectos indeseables sobre el feto.
Desde el segundo trimestre, el manejo terapéutico apenas difiere del cáncer de
mama fuera del embarazo. En caso de ser necesario se puede finalizar la
gestación hasta en la semana 30, previa maduración pulmonar, con una
morbimortalidad relativamente baja. Sin embargo, si no existe necesidad, en el
protocolo de cáncer de mama y embarazo de la SEGO se recomienda esperar
hasta la semana 37 para finalizar la gestación, preferiblemente por vía vaginal.
Tratamiento locorregional
Se deben considerar las mismas opciones que para las mujeres no
embarazadas, a excepción de la radioterapia (RT). De igual forma que en las
no gestantes, la cirugía es el tratamiento locorregional definitivo para el cáncer
de mama gestacional. Tanto la cirugía mamaria como la linfadenectomía han
demostrado tener un riesgo mínimo para el feto 16,17.
Durante y después el acto quirúrgico el feto debe estar monitorizado.
• Mastectomía radical modificada
Se debe considerar en el caso de que la paciente opte por continuar con la
gestación, incluso si la enfermedad se encuentra en estadio I-II. Como ventaja
nos encontramos que no será necesaria radioterapia posterior. En el caso de
que la paciente desee reconstrucción se hará después del parto para no
prolongar el tiempo bajo anestesia.
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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• Cirugía conservadora
En mujeres no embarazadas esta opción ha demostrado resultados similares a
la mastectomía, siempre y cuando se siga de RT. En el caso de la mujer
gestante, podemos optar por cirugía conservadora, pero se debe continuar con
QT (siempre después del primer trimestre) y posteriormente continuar con RT2.
La cirugía conservadora es factible y segura en el cáncer de mama asociado a
embarazo pues ha demostrado no aumentar el riesgo de recidiva ni de
complicaciones. Sin embargo, la RT es muy importante para alcanzar un buen
control local de la enfermedad y está contraindicada durante el embarazo. Se
debe retrasar hasta después del parto. Por tanto, si el diagnostico se hace en
las etapas iniciales del embarazo, la principal opción a tener en cuenta es la
mastectomía radical modificada ya que la aplicación de RT no se debe retrasar
más de 12 semanas tras la cirugía.
• Radioterapia
Se utiliza para alcanzar el control local de la enfermedad en mujeres con
cirugía conservadora y puede aumentar la supervivencia en mujeres de alto
riego tratadas con cirugía radical.
Se evita durante el embarazo debido al riesgo que supone la exposición del
feto a la radiación, cuyas secuelas podemos clasificar en cuatro categorías:
pérdida del embarazo (aborto o feto muerto), malformaciones, alteraciones del
desarrollo y crecimiento y efectos carcinogenéticos. La radiación desde la
semana 20 de gestación puede provocar esterilidad, tumores y defectos
genéticos18.
La cantidad de radiación a la que se expone el feto depende tanto de la dosis
como de la edad gestacional. Con una adecuada protección la radiación puede
disminuir hasta en un 50%. A pesar de la protección fetal durante las sesiones
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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de RT, la exposición del feto a la radiación aumenta conforme crece y se
acerca al diafragma.
Las dosis habituales de radiación en RT oscilan entre 46 y 60 Gy. Antypas y
cols. en 1998 se encontraron un caso de diagnóstico de embarazo en la
segunda semana de tratamiento de una mujer con cancer de mama. Estimaron
que la administración externa de 50Gy en la mama supone una dosis fetal en el
primer trimestre de 0.04 a 0.15 Gy, y en el tercer trimestre de 2 Gy 19. El umbral
a partir del cual se eleva el riesgo de malformaciones congénitas en embriones
y fetos no se ha determinado definitivamente. Para los fetos en desarrollo por
debajo de las 16 semanas de gestación, el umbral podría estar
aproximadamente entre 0.10 y 0.20 Gy (10-20 Rads). Después de la semana
16, los expertos aseguran que el umbral es más alto, al menos 0.50-0.70 Gy
(50-70 rads) 16.
Hay estudios en los que se han dado casos de nacimientos de niños normales
tras RT durante el embarazo, aunque las guías de práctica clínica tanto
europeas como americanas la contraindican. Pueden darse casos de pacientes
que deseen conservar la mama a las que se les puede ofertar RT fuera de
protocolo bajo las siguientes consideraciones:
•
Retrasar la RT hasta después de la semana 12.
•
Utilizar acelerador lineal en vez de bomba de cobalto.
•
Realizar técnicas de radiación divergente respecto al feto.
•
Se puede empezar por QT, dejando la RT para después.
• Manejo de la axila
La valoración y disección de los ganglios axilares es importante en el
tratamiento del cáncer de mama y aporta información sobre el pronóstico. La
linfadenectomía axilar mejora el control local de la enfermedad, siendo un
abordaje frecuente del cáncer de mama con adenopatías ipsilaterales positivas
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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y del cáncer inflamatorio. Sin embargo, la biopsia selectiva del ganglio
centinela (BSGC) es controvertida en el embarazo.
La seguridad y eficacia de la BSGC no ha sido evaluada totalmente. Algunos
autores sugieren que es segura con una dosis mínima de 500-600 mCu
utilizando tecnecio Tc-99m azufre coloidal filtrado dos veces, pero no hay
estudios que avalen este abordaje. En 2004, Keleher y cols. estimaron la dosis
de radiación a nivel de epigastrio, ombligo e hipogastrio en mujeres no
embarazadas a las que se les ha practicado BSGC, concluyendo que los
niveles esperados de radiación están por debajo del umbral de 50mGy de
dosis absorbida necesaria para generar efectos adversos.
No está claro si las vías linfáticas de la mama se alteran en el embarazo, lo que
dificulta la detección del ganglio centinela aunque hay pequeñas series de
casos en las que se ha podido biopsiar sin dificultades ni efectos adversos 21.
Terapia sistémica
Los datos existentes hablan de que hay agentes quimioterápicos utilizados en
el cáncer de mama que son seguros en el embarazo si se inician después del
primer trimestre, y que la mayoría acaban en nacimientos sin complicaciones.
(Nivel de evidencia 3. Green-top Guideline No.12. Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists):
•
5- fluouracilo
•
Ciclofosfamida
•
Adriamicina
•
Doxorrubicina
•
Taxanos (Docetaxel y paclitaxel). Se prefieren los fármacos previos,
dada la baja experiencia.
A pesar de que hay pocos casos conocidos, en un estudio retrospectivo de
Cardonik y cols. publicado en 2012 se vio que la quimioterapia administrada
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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Cáncer de mama y embarazo
con una pauta de dosis densa (por ejemplo un ciclo cada 2 semanas) no
parece aumentar el riesgo ni para el feto ni para la madre comparado con el
tratamiento dado cada 3 semanas.
• Efectos de los quimioterápicos en el embarazo
Normalmente, las mujeres embarazadas reciben la misma quimioterapia
ajustada por superficie corporal que las no embarazas, aunque adaptándola a
las sucesivas ganancias de peso.
Hay poca información disponible sobre la farmacocinética de los citotóxicos
durante la gestación. La alteración en la distribución de los fármacos se debe a
los cambios fisiológicos producidos en el embarazo:
•
Incremento en el volumen sanguíneo y el aclaramiento renal y
hepático: disminuye el la concentración de fármaco activo.
•
Disminución de la motilidad gástrica afecta la absorción del
tratamiento oral.
•
La albumina plasmática disminuye en el embarazo, aumentando la
cantidad de fármaco libre. Sin embargo, esto se contrarresta con los
niveles de estrógenos aumentados así como de otras proteínas.
•
El tercer espacio que supone el líquido amniótico.
•
La p-glicoproteína multirresistente a fármacos ha sido detectada en
algunos tejidos fetales así como en el endometrio grávido, lo que
podría ofrecer algún grado de protección para el feto.
No está claro como afectan estos cambios a las concentraciones de los
citotóxicos en sangre, así como a su eficacia y toxicidad.
•
Momento para la QT
La exposición durante el primer trimestre, cuando tiene lugar la organogénesis,
supone el mayor riesgo de malformaciones congénitas, alteraciones
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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Cáncer de mama y embarazo
cromosómicas, feto muerto y aborto. El riesgo de malformaciones esta
estimado en un 20-25 %16.
La incidencia de malformaciones en el segundo y tercer trimestre es baja. Sin
embargo, en estudios relacionados sobre todo con el tratamiento de leucemias
durante el embarazo, se ha visto que la QT en estas dos etapas se relaciona
con CIR, prematuridad y bajo peso para edad gestacional en al menos la mitad
de los fetos expuestos .
A pesar de que muchas pacientes la desean retrasar la QT, los expertos no lo
recomiendan. En mujeres con mal pronóstico, el retraso de la administración de
la terapia sistémica se traduce en una importante disminución de la
supervivencia. El retraso entre 3-6 meses se ha relacionado con un incremento
del riesgo de metástasis (5-10%).
•
Parto
Se debe determinar la fecha del parto en estrecha relación con la
administración de QT. Lo ideal sería que el parto tuviera lugar tras el nadir de
leucocitos y plaquetas para reducir el potencial riego de hemorragia e infección,
tanto para la madre como para el feto.
La QT no debe ser administrada en las tres o cuatro semanas previas al parto
para evitar la mielosupresión transitoria del recién nacido, con el consecuente
riesgo de infección y muerte. Si es posible, se debe comprobar la madurez
pulmonar previo al parto que debería tener lugar sobre las 34 – 35 semanas,
tiempo en el que la morbilidad asociada a la prematuridad es baja.
•
Excreción de fármacos en leche materna
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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Cáncer de mama y embarazo
Muchos citotóxicos se eliminan por la leche materna, principalmente los
alcalinos. En hijos de madres lactantes tratadas con ciclofosfamida se ha visto
que puede aparecer neutropenia. Como regla general, se debe inhibir la
lactancia en mujeres en tratamiento quimioterápico (trastuzumab y lapatinib) y
hormonal.
La mayoría de los fármacos utilizados en el cáncer de mama son categoría D la
FDA (US Food and Drug Administration), lo que significa que se han producido
efectos adversos en humanos.
•
QT basada en antraciclinas
Los regímenes más comúnmente utilizados en el cáncer de mama gestacional
son doxorrubicina con ciclofosfamida (AC) o 5-fluorouracilo, doxorrubicina y
ciclofosfamida (FAC). A pesar de que las experiencias con los regímenes
basados en antraciclinas sugieren seguridad y eficacia, la información
prospectiva es limitada, principalmente en los resultados de los niños
expuestos intraútero.
Hanh y cols. en 2006 llevaron a cabo un estudio prospectivo de un solo brazo,
con 57 pacientes con cáncer de mama gestacional tratadas con FAC
adyuvante (n=32) y neoadyuvante (n=25). No se han visto fetos muertos,
abortos o muertes perinatales en la cohorte que recibió FAC durante el
segundo y/o tercer trimestre 25.
La mayoría de los niños no tuvieron complicaciones de importancia. La
principal complicación neonatal fue la dificultad respiratoria (10% necesitaron
oxígeno) probablemente debido a la prematuridad. Un recién nacido de 38
semanas tuvo hemorragia subaracnoidea en el segundo día postparto. A pesar
de que esto ocurrió 3 semanas después del ultimo ciclo de QT de la madre y su
hemograma era normal, el hijo tuvo neutropenia y trombocitopenia (89000
plaquetas). No hay otra etiología presente que pudiese justificar la citopenia.
Se dio un nacimiento con síndrome de Down y dos con anomalías congénitas.
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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Cáncer de mama y embarazo
A pesar de que el cáncer de mama gestacional puede ser tratado con AC o
FAC durante el segundo y tercer trimestre. No se sabe si la exposición
intraútero lleva a cardiotoxicidad como ocurre en adultos y niños tratados con
antraciclinas.
Se conoce un caso de cáncer de mama asociado a embarazo tratado con
cuatro ciclos de AC iniciados al principio del segundo trimestre. Se realizaron
ecocardiogramas cada 2 semanas y se repitió a los 2 años de edad, sin hallar
disfunción miocárdica. Sin embargo, se ha informado de al menos 4 casos de
efectos cardiacos en niños expuestos a antraciclinas intraútero y varios casos
de muerte fetal tras exposición a idarrubicina o epirrubicina entre otros agentes.
Es por esto por lo que se prefiere la doxorrubicina al resto en el embarazo. La
lactancia está contraindicada 25.
•
Taxanos
Los datos son limitados respecto al uso de taxanos. Existe una revisión de
2010 de la literatura en la que se encontraron 40 casos con administración de
taxanos durante el embarazo (paclitaxel en 21, docetaxel en 16 y ambos en 3).
En 38 de los casos los taxanos se administraron en el segundo y tercer
trimestre, 27 de los cuales se trataban de cáncer de mama gestacional. A pesar
de las limitaciones y los posibles sesgos inherentes a los casos, parece que la
administración de taxanos es factible y segura durante el segundo y tercer
trimestre, con mínima toxicidad materna, fetal o neonatal 26.
•
Trastuzumab
El uso del trastuzumab durante el embarazo está contraindicado (Categoría D),
puesto que puede producir oligoamnios, que en algunos casos lleva a
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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Cáncer de mama y embarazo
hipoplasia pulmonar, anomalías esqueléticas y muerte neonatal. En el caso de
ser usado se debe monitorizar el LA durante todo el embarazo. La lactancia
debe evitarse hasta 6 meses después de la ultima dosis.
•
Lapatinib
Inhibidor del erb2 y tirosín quinasa. Ha sido aprobado para el abordaje de los
cánceres de mama con sobreexpresión de HER2 que han progresado con el
tratamiento con trastuzumab, pero no es una opción estandarizada para el
cáncer de mama temprano. Hasta que no haya más información disponible, no
se recomienda el uso de lapatinib durante el embarazo y la lactancia.
•
Otros
El metotrexate se debe evitar durante todo el embarazo ya que el líquido
amniótico puede actuar de reservorio suponiendo una toxicidad excesiva por su
efecto abortivo y teratogénico.
Aunque no hay evidencia de que el cisplatino y carboplatino sean nocivos
durante el embarazo, los niveles elevados en la madre y el feto (debido a la
disminución de la albumina plasmática) podrían aumentar el riesgo de
toxicidad.
•
Terapia hormonal
El uso de los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERMs)
como el tamoxifeno se debe evitar en el embarazo, pues se han relacionado
con sangrado vaginal, aborto, malformaciones congénitas y muerte fetal.
Además, a largo plazo no se sabe si el tamoxifeno puede aumentar las
probabilidades de cáncer ginecológico de las hijas de las mujeres tratadas
(como ocurre con el dietilestilbestrol)15 . Este fármaco se debe considerar solo
en cáncer metastásico.
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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Cáncer de mama y embarazo
Ya que el tamoxifeno puede suprimir la lactancia postparto y no se sabe si se
excreta en la leche, su uso se debe evitar en madres lactantes (Categoría D).
Teniendo en cuenta las ventajas que supone el uso de tamoxifeno, hay que
valorar el interrumpir la lactancia para usarlo.
Tanto AIs como LHRH están contraindicados en el embarazo y lactancia.
•
Antieméticos
Los antieméticos, incluidos la prometazina, los inhibidores de la neurokinina 1,
y el droperidol combinados con difenhidramina o dexametasona se pueden
usar para nauseas y vómitos incoercibles en mujeres embarazadas, se
consideran seguros. Sin embargo, son de elección la metoclopramida, el
haloperidol y ondasentrón que no han mostrado efectos adversos durante la
gestación 22.
•
Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF)
El uso de G-CSF (o de la eritropoyetina recombinante) en el embarazo humano
parece seguro (Nivel de evidencia 3. Green-top Guideline 2012. Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists). A pesar de que no hay ensayos
prospectivos sobre el uso éste o del factor estimulante de colonias de
macrófagos (GM-CSF) en mujeres embarazadas, se sabe que estos agentes
son seguros para el tratamiento de la neutropenia neonatal y la sepsis.
FINALIZACIÓN ELECTIVA DEL EMBARAZO
La decisión de seguir o finalizar la gestación debe ser individualizada e
informando a la paciente para tenerla en cuenta en la decisión. La finalización
temprana del embarazo no ha demostrado mejorar los resultados del cáncer
del mama. De hecho, en algunas series de casos se ha visto una disminución
de la supervivencia e mujeres que deciden finalizar el embarazo de forma
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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Cáncer de mama y embarazo
temprana. Sin embargo, se trata de revisiones retrospectivas de casos que
pueden tener sesgos, pues las mujeres con enfermedad avanzada, por tanto
peor pronóstico, probablemente sean aconsejadas para finalizar la gestación o
abortar con mayor frecuencia.
Además de las razones habituales para terminar la gestación, otros factores a
tener en cuenta son:
•
Si la paciente está dispuesta a asumir los riesgos de la toxicidad fetal
o de las complicaciones de su enfermedad durante el embarazo.
•
Su pronóstico y capacidad para cuidar de sus hijos.
•
El efecto del tratamiento del cáncer de mama en la fertilidad futura.
PRONÓSTICO
El impacto del diagnóstico del cáncer de mama gestacional en la salud
materna, resultados fetales, y riesgos para el feto se debería considerar
individualmente. Los factores pronósticos más importantes son:
•
Tamaño tumoral
•
Grado de diferenciación
•
Ausencia de receptores hormonales.
•
Edad (peor cuanto más jóvenes, Nivel de evidencia 2-3 de la Green-top
Guideline de 2012. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists))
•
Retraso diagnóstico. Estadio.
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Cáncer de mama y embarazo
MiddletonLP, et al. Breast carcinoma in pregnant women: assessment of clinicopathologic and
immunohistochemical features. 2003
Salud materna
Middleton LP, et al. Breast carcinoma in pregnant women: assessment of clinicopathologic and
immunohistochemical features. 2003
Estudios actuales coinciden en que el embarazo no tiene un impacto negativo
en el cáncer, si no que la supervivencia es similar a pacientes no gestantes a
igualdad de estadio y edad. (Nivel de evidencia 2 en la Green-top Guideline del
2012. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)
En un estudio comparativo con más de 300 mujeres con cáncer de mama
asociado a embarazo comparadas con casi 870 mujeres diagnosticadas de
dicha enfermedad que no estaban embarazadas, no hubo diferencias
significativas en la progresión tumoral 27.
En otro estudio se incluyo a 75 mujeres que recibieron QT estándar durante el
segundo y tercer trimestre (cada una de las cuales fue emparejada con una
paciente no gestante por edad y estadio del cáncer), las embarazadas tuvieron
una mayor supervivencia a los 5 años (72 frente al 57%) y una supervivencia
global del 77 frente al 71%.
Resultados fetales
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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Cáncer de mama y embarazo
Como ya se ha comentado, la evidencia disponible sugiere que el tratamiento
es seguro cuando empieza después del primer trimestre. La mayoría de los
embarazos acaban en un nacimiento con RN vivo y poca morbilidad neonatal.
Diseminación de la enfermedad al feto
El riesgo de cáncer para el feto es desconocida a pesar de que la transmisión
vertical de cáncer a través de la placenta es muy rara. Sin embargo, se han
publicado casos de casos de cáncer en la infancia en niños expuestos a QT
durante la gestación.
LACTANCIA
Es segura después del tratamiento. No existen datos para asegurar que la
lactancia pueda empeorar el pronóstico.
La producción láctea no se afecta en el pecho contralateral. Muchas mujeres
son capaces de producir leche en el pecho sometido a cirugía y RT, aunque en
menor cantidad, sobre todo si la incisión está cerca del complejo areola-pezón
o altera muchos conductos.Por otro lado no se aconseja la lactancia en el
pecho irradiado por el riesgo de mastitis, que sería mas difícil de tratar que en
condiciones normales.
SEGUIMIENTO DEL CANCER DE MAMA
Debe ser el mismo que en mujeres no gestantes.
EMBARAZO DESPUÉS DEL CANCER DE MAMA
Es muy importante tener en cuenta la posibilidad de embarazos futuros, sobre
todo en mujeres jóvenes con cáncer de mama. Muchos estudios aseguran que
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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Cáncer de mama y embarazo
las mujeres que han tenido un tratamiento exitoso y quedan embarazadas
posteriormente no presentan un empeoramiento de su pronóstico del cáncer 28.
Un metanálisis de dichos estudios, que incluye un total de 1244 mujeres que
quedaron embarazadas después de padecer cáncer de mama y más de 18000
controles, concluyó que el embarazo en supervivientes de cáncer de mama no
tenían un impacto significativo en la supervivencia e incluso sugiere que el
embarazo posterior al cáncer de mama podría tener efecto protector 28. Puede
ser que existan sesgos de selección, como por ejemplo el hecho de que solo
las mujeres que se encuentran mejor y con buen pronóstico buscan embarazo
y por eso mejora la supervivencia entre los casos.
La SEGO recomienda esperar entre 3-5 años tras el diagnóstico de cáncer de
mama para buscar embarazo. La principal razón es que la mayoría de las
recidivas y metástasis a distancia ocurren en los tres primeros años desde el
diagnóstico y tratamiento, sobre todo en mujeres jóvenes. En estadios I y II 3
años es suficiente, mientras que en el III no debe haber embarazo hasta los 5
años. En las pacientes con estadio IV o recurrencias se debe desaconsejar la
gestación.
La fertilidad puede verse afectada por la QT, por lo que es útil recurrir a las
técnicas de preservación de la fertilidad antes de empezar el tratamiento
sistémico.
PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD 30
La fertilidad de las pacientes con cancer de mama puede verse comprometida
como consecuencia del tratamiento quimioterápico. Se les debe plantear la
preservación de la fertilidad previamente al inicio del tratamiento con QT o RT,
sobre todo si se trata de mujeres cuyos deseos genésicos aún no se han
cumplido.
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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Cáncer de mama y embarazo
Se deben cumplir una serie de requisitos:
•
No haber iniciado el tratamiento.
•
Informe de facultativo solicitando la preservación de la fertilidad.
•
No haber tenido hijos aun.
•
Ausencia de enfermedades genéticas hereditarias o infecciones activas
(lues, VHB, VHC o VIH)
El principal procedimiento por el que se lleva a cabo la preservación de la
fertilidad es la vitrificación de ovocitos.
Las mujeres entre 29 y 44 años son las más susceptibles de necesitar este
tratamiento sobre todo como consecuencia del cáncer de mama, pues se trata
de la neoplasia invasiva más frecuente en este grupo de edad. El retraso de la
maternidad en la sociedad actual hace que se den casos de mujeres en las que
coincida el diagnostico del proceso neoplásico con el embarazo o que dicho
diagnóstico tenga lugar en mujeres que no hayan cumplido sus deseos
genésicos y cuya fertilidad se vea afectada por los tratamientos. Se debe
prestar especial atención en la preservación de la fertilidad de las pacientes
con cancer de mama, ya que se trata de una enfermedad
hormonodependiente.
CONCLUSIONES
Diagnóstico
•
El abordaje diagnóstico inicial tras la sospecha clínica debe ser la
mamográfico y ecográfico, debido a las limitaciones de la mamografía
por el incremento de la densidad mamaria en el embarazo.
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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•
Cáncer de mama y embarazo
Si la ecografía apoya la sospecha clínica, se ha de optar por la biopsia
con aguja gruesa en cualquier momento de la gestación.
•
En los estadios localizados, sin afectación ganglionar axilar, se deben
evitar los procedimientos radiológicos que supongan exposición
innecesaria para el feto.
•
Solo se recurrirá a los mismos en casos de sospecha de metástasis o si
se considera imprescindible para la decisión sobre el plan terapéutico a
seguir.
Tratamiento
• Estadios localizados (I-II)
•
Se recomienda cirugía, siendo la mejor opción la mastectomía radical
modificada.
•
La cirugía conservadora es controvertida. Hay mayor consenso respecto
a su indicación en el tercer trimestre ya que el retraso del tratamiento
radioterápico sería menor.
•
La BSGC apenas ha sido estudiada en embarazadas, pero existe un
estudio, como hemos visto anteriormente, en mujeres no embarazadas
que concluye que la posible exposición al feto sería muy pequeña
aunque por el momento no se recomienda esta técnica.
•
Respecto a la reconstrucción inmediata: no se recomienda por la
dificultad para conseguir simetría y la prolongación del tiempo durante el
que la paciente debe estar bajo anestesia general.
•
La RT tiene un importante efecto teratogénico, por lo que se debe
retrasar hasta después del parto.
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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Clases de Residentes 2014
Cáncer de mama y embarazo
• Indicaciones para el tratamiento adyuvante:
•
Hormonoterapia adyuvante: el porcentaje de tumores con receptores
hormonales positivos es bajo. El tamoxifeno se contraindica hasta
finalizar la gestación.
•
QT adyuvante: Es bastante segura en el segundo y tercer trimestre del
embarazo, pero no en el primero. Se recomienda el esquema FAC con
un nivel de evidencia IIa.
• Estadios localmente avanzados
•
La QT es el tratamiento de elección, siempre después del primer
trimestre.
•
Esquemas recomendados: FAC o AC y taxanos en caso de progresión.
• Estadio diseminado (IV)
•
QT con esquema FAC/AC o esquemas secuenciales con AC-Taxanos.
•
Toxicidad de la QT en embarazo
•
El control del embarazo en caso de estar en tratamiento con QT se debe
realizar mediante ecografía cada 3- 4 semanas y manteniendo el
embarazo hasta la madurez fetal de no haber complicaciones, sin
anticipar el parto.
•
El efecto de la QT durante el primer trimestre aumenta el porcentaje de
riesgo de malformaciones hasta un 25%. Sin embargo no existe un
aumento de riesgo en el segundo y tercer trimestre.
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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Clases de Residentes 2014
•
Cáncer de mama y embarazo
Además de la teratogenicidad otros riesgos son: PEG, mayor frecuencia
de abortos espontáneos y toxicidad hematológica en la madre que
puede pasar al feto.
•
La experiencia sobre los efectos a largo plazo es escasa. Se debe evitar
QT en las tres semanas previas al parto por el riesgo de mielosupresión.
Embarazo tras cáncer de mama
•
No está contraindicado tras 3-5 años de la finalización del tratamiento
activo, tampoco empeora el pronóstico.
•
En el caso de haber seguido tratamiento con tamoxifeno, se deben dejar
6-12 meses libres de tratamiento antes de intentar gestación
Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo
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Clases de Residentes 2014
Cáncer de mama y embarazo
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