Download Use of Bronchoscopy to Diagnose Ventilator

El rol de los
cultivos de
vigilancia en la
neumonía
asociada al
respirador
Carlos M. Luna, Profesor Titular
del Departamento de Medicina,
Orientación Neumonología.
División
Neumonología,
Hospital de
Clínicas
Universidad de
Buenos Aires
Conflictos de Interés
• Miembro del Advisory Board de AstraZeneca, Pfizer,
OM Pharma y Bayer.
• Speaker en reuniones científicas organizadas o
financiadas por Pfizer y Merk.
• Research grant de Pfizer.
• Investigador en Ensayos Clínicos de Pfizer, Novatis,
AstraZeneca, Cempra y Bayer.
CM Luna, Hospital de Clínicas
Infección en la UTI (EPIC II)
El 8 de mayo de 2007 en 1265 UTIs de 75 países, el 51%
de 14.114 pacientes se consideró infectado.
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
RESP
ABD
BACT
CM Luna, Hospital de Clínicas
REN/TU
PIEL
CATET
SNC
OTRAS
3
Vincent J-L, et al JAMA 2009;302:2323
¿Qué microorganismo causa esta
neumonía?
CM Luna, Hospital de Clínicas
4
Etiología de NAV 2008-2010 en
Latinoamérica (n = 1442)
Gales AC, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012;73:354
Resistencia en LA,
SENTRY 1997/2010
* Tendencia a la resistencia
estadísticamente significativa
Gales AC, et al. Diagn
Microbiol Infect Dis.
2012;73:354
NAV, Tratamiento Inicial Inapropiado
80%
73%
70%
60%
54%
52%
50%
40%
34%
27%
30%
28%
22%
20%
10%
0%
Alvarez
Lerma
Kollef
Rello
CM Luna, Hospital de Clínicas
Ibrahim Sanchez
Nieto
Ruiz
SooHoo
7
NAV, Tratamiento Inicial Inapropiado
100%
p<0.001
No AB
APPROP
INAPPROP
90%
70%
p = N.S.
}
p = N.S.
80%
}
Cuando el antibiótico inicial
es inapropiado, un cambio
subsiguiente luego de
recibido el resultado del
cultivo, no disminuye la
mortalidad.
Mortalidad según adecuación del
ATB en 3 momentos
}
El tratamiento ATB apropiado
mejora la sobrevida de
pacientes con NAV solo si se
administra en forma precoz,
antes de contar con el
resultado del LBA.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PRE-BAL
CM Luna, Hospital de Clínicas
POST BAL
POST-RESULT
Luna CM, et al. Chest 1997; 111:676.
Mortalidad y Tratamiento
Inapropiado en NAV
100%
90%
Appropriate
92%
92%
Inappropriate
80%
70%
63%
57%
60%
50%
40%
32%
38%
35%
30%
30%
42%
31%
20%
10%
0%
Alvarez Lerma
Celis
CM Luna, Hospital de Clínicas
Kollef
9
Luna
Rello
9
PREVELENCIA DE LA COLONIZACION
Colonización de la Vía Aérea * vs
Duración de ARM
90%
≥ 106 cfu/mL
76.6%
80%
70%
79.6%
77.9%
61.4%
60%
50%
48.3%
40%
30%
671 AT en 272 ptes.
20%
10%
0%
DIA 0 a 2
DIA 3 a 5
DIA 6 a 10
DIA 10 a 20
DIAS > 20
DIAS EN ARM
CM Luna, Hospital de Clínicas
 Luna CM datos no publicados
Colonización vs Etiología en NAV
14
14
12
12
11
10
8
6
4
4
2
0
GASTRIC
PHARYNX
CM Luna, Hospital de Clínicas
TRACHEA
LUNG
Ewig et al. AJRCCM 1998; 159:188
Tratamiento Empírico Inicial, Comienzo
Tardío o Factores de Riesgo para MR
Patógenos
Pathogens listed previously
(S. pneumoniae, H. influenzae,
MSSA, antibiotic-susceptible EGNB)
PLUS
MDR pathogens
P. aeruginosa
K. pneumoniae ESBL
Acinetobacter spp.
MRSA
Antimicrobianos
Anti-pseudomonal cephalosporin
(cefepime, ceftazidime) OR
anti-pseudomonal carbapenem
(imipenem or meropenem)
OR β-lactam/β-lactamase inhibitor
(piperacillin/tazobactam)
PLUS
Anti-pseudomonal fluoroquinolone
(ciprofloxacin or levofloxacin)
OR aminoglycoside
(amikacin, gentamicin or tobramycin)
PLUS
Linezolid or vancomycin
(if MRSA risk factors are present or
there is a high incidence locally)
12
CM Luna, Hospital de Clínicas ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416
NAV producida por multi-resistentes
Grupo 1 (MV < 7, no ATBs):
resistentes
0% bacterias multi-
Grupo 2 (MV < 7, si ATBs):
resistentes
30% bacterias multi-
Grupo 3 (MV ≥ 7, no ATBs):
resistentes
12% bacterias multi-
Grupo 4 (MV ≥ 7, si ATBs):
resistentes
59% bacterias multi-
Estos hallazgos proveen una base racional para elegir el
tratamiento inicial en pacientes sospechados de NAV.
CM Luna, Hospital de Clínicas
13
Trouillet et al. AJRCCM 1998;157:531
Aspirado traqueal
CM Luna, Hospital de Clínicas
19
AT Rutinario y ATB temprano en
NAV
Objetivo: evaluar si el cultivo cuantitativo del AT de
rutina puede ayudar a predecir el causante de NAV y
a seleccionar un tratamiento ATB apropiado.
Métodos: cultivo bi-semanal a 299 pacientes en VM
≥ 48 hs. Se diagnosticó NAV por LBA. Se consideró
el AT pre – NAV como patógeno potencial.
.
Comienzo de la ARM
CM Luna, Hospital de Clínicas
Michel F, et al. Chest 2005; 127:589
Aspirado traqueal rutinario y ATB
temprano para NAV confirmada por LBA.
Resultado: Se registraron 75 episodios de
probable NAV. La NAV fue confirmada en 41/75 por
LBA. El AT identificó al germen en 34 (83%); no se
identificó en 7 pero en 5 de ellos el ATB para el
germen aislado fue apropiado para el patógeno,
solo en 2 fue inapropiado.
P. aeruginosa fue el germen más frecuente (24%),
el 60% resistente a ticarcilina. El 38% de los casos
de comienzo tardío y el 25% de los de comienzo
precoz, fueron debidos a bacterias multi resistentes.
CM Luna, Hospital de Clínicas
Michel F, et al. Chest 2005; 127:589
Aspirado traqueal rutinario y ATB
temprano para NAV confirmada por LBA.
El ATB resultó apropiado en 38/40 (95%), mejor
criterios de Trouillet (83%) y ATS (68%, p = 0.005).
P = NS
[
P = 0.005
[
100%
80%
60%
95%
83%
68%
AT
Trouillet
ATS
40%
20%
0%
CM Luna, Hospital de Clínicas
17
Michel F, et al. Chest 2005; 127:589
Cultivos de rutina en el manejo de la
NAV
Objetivo: Determinar si cultivos de rutina
realizados antes de la VAP en pacientes en la UTI
puede ayudar a predecir los patógenos y seleccionar
el tratamiento.
Métodos: estudio prospectivo en 125 pacientes
consecutivos internados por NAV confirmados por
BAL o CP.
CM Luna, Hospital de Clínicas
Hayon J, et al. Chest 2002; 165:41.
Cultivos de rutina en el manejo de la NAV
19
CM Luna, Hospital de Clínicas
Hayon J, et al. Chest 2002; 165:41.
Cultivos de rutina en el manejo de la NAV
Resultados:
Se aislaron 220 bacterias responsables de las NAV
de LBA o CP, (104 o 103 ufc/ml).
73/220 (33%) estaban presentes en cultivos
previos de múltiples sitios (53/73 sitos
respiratorios) obtenidos antes de la NAV.
Además, se aislaron 342 microorganismos no
responsables de la NAV.
36 (35%) de los agente responsables de NAV se
cultivaron de las secreciones respiratorias de 102
NAV con cultivo previo (media 8,5 días antes).
CM Luna, Hospital de Clínicas
Hayon J, et al. Chest 2002; 165:41.
¿Es el cultivo rutinario del aspirado
traqueal la mejor estrategia para
administrar antibióticos en NAV?
Evaluamos si una estrategia basada en cultivos de
aspirado endotraqueal de vigilancia resulta mejor
que las guías ATS/IDSA para prescribir ATBs en NAV.
Se cultivó el AT 2 veces/semana {negativo, [<103],
intermedio [≥ 103] y positivo [≥ 106 ufc/ml]}. Ante
clínica de NAV se cultivó el LBA (negativo [< 104] y
positivo [≥ 104 ufc/ml].
21
CM Luna, Hospital de Clínicas
Luna CM, et al. Chest 2013;144:63
Esquema de cultivos de vigilancia
INTUBACIÓN
DÍa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
ARM V
S
D
L
M
M
J
V
S
D
L
M
M
DÍa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
ARM V
S
D
L
M
M
J
V
S
D
L
M
M
EXTUBACIÓN
DÍa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
ARM V
S
D
L
M
M
J
V
S
D
L
M
M
CM Luna, Hospital de Clínicas
22
Luna CM, et al. Chest 2013;144:63
Resultados
Mechanically Ventilated
Patients Included
N = 323
Performed at
least 1 ETA
N = 283
At least one ETA
performed during
the previous 7 days
Patients
Suspected VAP episodes
CM Luna, Hospital de Clínicas
Developed
Suspected VAP
Had performed a
bronchoscopic
BAL
N = 83
N = 102 [55 patients with 65 episodes BAL (+);
28 patients with 37 episodes BAL (-)]
Luna CM, et al. Chest 2013;144:63
Resultados
ETA/BAL pairs:
Combination of one ETA performed
during 0 to 7 days previous to an episode
of VAP+BAL culture from the day of VAP
ETAs from 0 to 2
days before VAP
ETA 0 (N = 40), 1 (N =
33) or 2 (N = 19)
DAYS BEFORE,
N = 92
N = 146
ETAs from 3 to 7
days before VAP
ETA 3 (N = 12), 4 (N = 12), 5
(N = 9), 6 (N = 7) OR 7 (N =
14) DAYS BEFORE,
N = 54
VAP
NO VAP
VAP
BAL (-)
N = 33
NO VAP
BAL (+)
N = 59
BAL (+)
N = 37
BAL (-)
N = 17
CM Luna, Hospital de Clínicas
Luna CM, et al. Chest 2013;144:63
Resultados
33.9%
100%
Other
Bacteria
80%
Other
Bacteria
MRSA
Acinetobacter
spp
MRSA
60%
Acinetobacter
spp
40%
P. aeruginosa
P. aeruginosa
61.1%
20%
33.9%


0%
First VAP episode
CM Luna, Hospital de Clínicas
Ulterior VAP episode
Luna CM, et al. Chest 2013;144:63
Resultados
Se definieron 146 diferentes pares cultivos del LBA
(al tiempo de diagnóstico de NAV) + Cultivos del
AT (recolectados ≤7 días antes). Comparamos 2
modelos de estrategias de prescripción de un
esquema antibiótico empírico (basado en el AT vs
basado en las guías ATS/IDSA).
Se analizó si el tratamiento resultaba apropiado y
el total de antibióticos dias que hubieran recibido
los pacientes usando el resultado del LBA como
punto standard de comparación.
CM Luna, Hospital de Clínicas
Luna CM, et al. Chest 2013;144:63
APPROPRIATENESS OF ANTIMICROBIALS,
ATS/IDSA BASED VS ETA BASED STRATEGY
CM Luna, Hospital de Clínicas
Luna CM, et al. Chest 2013;144:63
NUMBER OF ANTIMICROBIAL-DAYS,
ATS/IDSA BASED VS ETA BASED STRATEGY
CM Luna, Hospital de Clínicas
Luna CM, et al. Chest 2013;144:63
Inutilidad de cultivos previos para
prescribir ATBs empíricos en NAV.
Análisis retrospectivo de un estudio aleatorizado
acerca de estrategias de diagnóstico en NAV. Se
evaluó concordancia de cultivos 1 a 3 días antes.
281 pacientes tenían cultivo previo; 131 (46%)
tenían algún patógeno; Concordancia = 0.84 con
Gram, 0.63 con germen y 0.61 con sensibilidad a
ATB.
El error potencial a que condujo varió entre el 16%
y el 39%. La mejor concordancia ocurrió entre
aquellos que recibieron nuevos ATBs durante la
vigilancia (0.78 vs 0.58 no ATBs y 0.50 no nuevos
ATBs)
CM Luna, Hospital de Clínicas
Sanders KM, et al. J Crit Care. 2008:58
Inutilidad de cultivos previos para
prescribir ATBs empíricos en NAV.
CM Luna, Hospital de Clínicas
Sanders KM, et al. J Crit Care. 2008:58
Conclusión
El cultivo de vigilancia del AT puede resultar de
utilidad para predecir el patógeno de una NAV.
AT bisemanal es predictor de la etiología de la NAV
si se realiza durante los 2 días que la preceden.
En lugares con baja incidencia de MR, un antibiótico
dirigido a otro germen pueden aún resultar útil.
El AT de rutina sería útil para seleccionar un ATB
adecuado temprano, en episodios ulteriores.
Los cultivos de vigilancia frente a alta incidencia de
MR lleva frecuentemente a tratamiento inapropiado.
Gracias por su atención !!!!!