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El rol de los cultivos de vigilancia en la neumonía asociada al respirador Carlos M. Luna, Profesor Titular del Departamento de Medicina, Orientación Neumonología. División Neumonología, Hospital de Clínicas Universidad de Buenos Aires Conflictos de Interés • Miembro del Advisory Board de AstraZeneca, Pfizer, OM Pharma y Bayer. • Speaker en reuniones científicas organizadas o financiadas por Pfizer y Merk. • Research grant de Pfizer. • Investigador en Ensayos Clínicos de Pfizer, Novatis, AstraZeneca, Cempra y Bayer. CM Luna, Hospital de Clínicas Infección en la UTI (EPIC II) El 8 de mayo de 2007 en 1265 UTIs de 75 países, el 51% de 14.114 pacientes se consideró infectado. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% RESP ABD BACT CM Luna, Hospital de Clínicas REN/TU PIEL CATET SNC OTRAS 3 Vincent J-L, et al JAMA 2009;302:2323 ¿Qué microorganismo causa esta neumonía? CM Luna, Hospital de Clínicas 4 Etiología de NAV 2008-2010 en Latinoamérica (n = 1442) Gales AC, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012;73:354 Resistencia en LA, SENTRY 1997/2010 * Tendencia a la resistencia estadísticamente significativa Gales AC, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012;73:354 NAV, Tratamiento Inicial Inapropiado 80% 73% 70% 60% 54% 52% 50% 40% 34% 27% 30% 28% 22% 20% 10% 0% Alvarez Lerma Kollef Rello CM Luna, Hospital de Clínicas Ibrahim Sanchez Nieto Ruiz SooHoo 7 NAV, Tratamiento Inicial Inapropiado 100% p<0.001 No AB APPROP INAPPROP 90% 70% p = N.S. } p = N.S. 80% } Cuando el antibiótico inicial es inapropiado, un cambio subsiguiente luego de recibido el resultado del cultivo, no disminuye la mortalidad. Mortalidad según adecuación del ATB en 3 momentos } El tratamiento ATB apropiado mejora la sobrevida de pacientes con NAV solo si se administra en forma precoz, antes de contar con el resultado del LBA. 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% PRE-BAL CM Luna, Hospital de Clínicas POST BAL POST-RESULT Luna CM, et al. Chest 1997; 111:676. Mortalidad y Tratamiento Inapropiado en NAV 100% 90% Appropriate 92% 92% Inappropriate 80% 70% 63% 57% 60% 50% 40% 32% 38% 35% 30% 30% 42% 31% 20% 10% 0% Alvarez Lerma Celis CM Luna, Hospital de Clínicas Kollef 9 Luna Rello 9 PREVELENCIA DE LA COLONIZACION Colonización de la Vía Aérea * vs Duración de ARM 90% ≥ 106 cfu/mL 76.6% 80% 70% 79.6% 77.9% 61.4% 60% 50% 48.3% 40% 30% 671 AT en 272 ptes. 20% 10% 0% DIA 0 a 2 DIA 3 a 5 DIA 6 a 10 DIA 10 a 20 DIAS > 20 DIAS EN ARM CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM datos no publicados Colonización vs Etiología en NAV 14 14 12 12 11 10 8 6 4 4 2 0 GASTRIC PHARYNX CM Luna, Hospital de Clínicas TRACHEA LUNG Ewig et al. AJRCCM 1998; 159:188 Tratamiento Empírico Inicial, Comienzo Tardío o Factores de Riesgo para MR Patógenos Pathogens listed previously (S. pneumoniae, H. influenzae, MSSA, antibiotic-susceptible EGNB) PLUS MDR pathogens P. aeruginosa K. pneumoniae ESBL Acinetobacter spp. MRSA Antimicrobianos Anti-pseudomonal cephalosporin (cefepime, ceftazidime) OR anti-pseudomonal carbapenem (imipenem or meropenem) OR β-lactam/β-lactamase inhibitor (piperacillin/tazobactam) PLUS Anti-pseudomonal fluoroquinolone (ciprofloxacin or levofloxacin) OR aminoglycoside (amikacin, gentamicin or tobramycin) PLUS Linezolid or vancomycin (if MRSA risk factors are present or there is a high incidence locally) 12 CM Luna, Hospital de Clínicas ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416 NAV producida por multi-resistentes Grupo 1 (MV < 7, no ATBs): resistentes 0% bacterias multi- Grupo 2 (MV < 7, si ATBs): resistentes 30% bacterias multi- Grupo 3 (MV ≥ 7, no ATBs): resistentes 12% bacterias multi- Grupo 4 (MV ≥ 7, si ATBs): resistentes 59% bacterias multi- Estos hallazgos proveen una base racional para elegir el tratamiento inicial en pacientes sospechados de NAV. CM Luna, Hospital de Clínicas 13 Trouillet et al. AJRCCM 1998;157:531 Aspirado traqueal CM Luna, Hospital de Clínicas 19 AT Rutinario y ATB temprano en NAV Objetivo: evaluar si el cultivo cuantitativo del AT de rutina puede ayudar a predecir el causante de NAV y a seleccionar un tratamiento ATB apropiado. Métodos: cultivo bi-semanal a 299 pacientes en VM ≥ 48 hs. Se diagnosticó NAV por LBA. Se consideró el AT pre – NAV como patógeno potencial. . Comienzo de la ARM CM Luna, Hospital de Clínicas Michel F, et al. Chest 2005; 127:589 Aspirado traqueal rutinario y ATB temprano para NAV confirmada por LBA. Resultado: Se registraron 75 episodios de probable NAV. La NAV fue confirmada en 41/75 por LBA. El AT identificó al germen en 34 (83%); no se identificó en 7 pero en 5 de ellos el ATB para el germen aislado fue apropiado para el patógeno, solo en 2 fue inapropiado. P. aeruginosa fue el germen más frecuente (24%), el 60% resistente a ticarcilina. El 38% de los casos de comienzo tardío y el 25% de los de comienzo precoz, fueron debidos a bacterias multi resistentes. CM Luna, Hospital de Clínicas Michel F, et al. Chest 2005; 127:589 Aspirado traqueal rutinario y ATB temprano para NAV confirmada por LBA. El ATB resultó apropiado en 38/40 (95%), mejor criterios de Trouillet (83%) y ATS (68%, p = 0.005). P = NS [ P = 0.005 [ 100% 80% 60% 95% 83% 68% AT Trouillet ATS 40% 20% 0% CM Luna, Hospital de Clínicas 17 Michel F, et al. Chest 2005; 127:589 Cultivos de rutina en el manejo de la NAV Objetivo: Determinar si cultivos de rutina realizados antes de la VAP en pacientes en la UTI puede ayudar a predecir los patógenos y seleccionar el tratamiento. Métodos: estudio prospectivo en 125 pacientes consecutivos internados por NAV confirmados por BAL o CP. CM Luna, Hospital de Clínicas Hayon J, et al. Chest 2002; 165:41. Cultivos de rutina en el manejo de la NAV 19 CM Luna, Hospital de Clínicas Hayon J, et al. Chest 2002; 165:41. Cultivos de rutina en el manejo de la NAV Resultados: Se aislaron 220 bacterias responsables de las NAV de LBA o CP, (104 o 103 ufc/ml). 73/220 (33%) estaban presentes en cultivos previos de múltiples sitios (53/73 sitos respiratorios) obtenidos antes de la NAV. Además, se aislaron 342 microorganismos no responsables de la NAV. 36 (35%) de los agente responsables de NAV se cultivaron de las secreciones respiratorias de 102 NAV con cultivo previo (media 8,5 días antes). CM Luna, Hospital de Clínicas Hayon J, et al. Chest 2002; 165:41. ¿Es el cultivo rutinario del aspirado traqueal la mejor estrategia para administrar antibióticos en NAV? Evaluamos si una estrategia basada en cultivos de aspirado endotraqueal de vigilancia resulta mejor que las guías ATS/IDSA para prescribir ATBs en NAV. Se cultivó el AT 2 veces/semana {negativo, [<103], intermedio [≥ 103] y positivo [≥ 106 ufc/ml]}. Ante clínica de NAV se cultivó el LBA (negativo [< 104] y positivo [≥ 104 ufc/ml]. 21 CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM, et al. Chest 2013;144:63 Esquema de cultivos de vigilancia INTUBACIÓN DÍa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ARM V S D L M M J V S D L M M DÍa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ARM V S D L M M J V S D L M M EXTUBACIÓN DÍa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ARM V S D L M M J V S D L M M CM Luna, Hospital de Clínicas 22 Luna CM, et al. Chest 2013;144:63 Resultados Mechanically Ventilated Patients Included N = 323 Performed at least 1 ETA N = 283 At least one ETA performed during the previous 7 days Patients Suspected VAP episodes CM Luna, Hospital de Clínicas Developed Suspected VAP Had performed a bronchoscopic BAL N = 83 N = 102 [55 patients with 65 episodes BAL (+); 28 patients with 37 episodes BAL (-)] Luna CM, et al. Chest 2013;144:63 Resultados ETA/BAL pairs: Combination of one ETA performed during 0 to 7 days previous to an episode of VAP+BAL culture from the day of VAP ETAs from 0 to 2 days before VAP ETA 0 (N = 40), 1 (N = 33) or 2 (N = 19) DAYS BEFORE, N = 92 N = 146 ETAs from 3 to 7 days before VAP ETA 3 (N = 12), 4 (N = 12), 5 (N = 9), 6 (N = 7) OR 7 (N = 14) DAYS BEFORE, N = 54 VAP NO VAP VAP BAL (-) N = 33 NO VAP BAL (+) N = 59 BAL (+) N = 37 BAL (-) N = 17 CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM, et al. Chest 2013;144:63 Resultados 33.9% 100% Other Bacteria 80% Other Bacteria MRSA Acinetobacter spp MRSA 60% Acinetobacter spp 40% P. aeruginosa P. aeruginosa 61.1% 20% 33.9% 0% First VAP episode CM Luna, Hospital de Clínicas Ulterior VAP episode Luna CM, et al. Chest 2013;144:63 Resultados Se definieron 146 diferentes pares cultivos del LBA (al tiempo de diagnóstico de NAV) + Cultivos del AT (recolectados ≤7 días antes). Comparamos 2 modelos de estrategias de prescripción de un esquema antibiótico empírico (basado en el AT vs basado en las guías ATS/IDSA). Se analizó si el tratamiento resultaba apropiado y el total de antibióticos dias que hubieran recibido los pacientes usando el resultado del LBA como punto standard de comparación. CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM, et al. Chest 2013;144:63 APPROPRIATENESS OF ANTIMICROBIALS, ATS/IDSA BASED VS ETA BASED STRATEGY CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM, et al. Chest 2013;144:63 NUMBER OF ANTIMICROBIAL-DAYS, ATS/IDSA BASED VS ETA BASED STRATEGY CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM, et al. Chest 2013;144:63 Inutilidad de cultivos previos para prescribir ATBs empíricos en NAV. Análisis retrospectivo de un estudio aleatorizado acerca de estrategias de diagnóstico en NAV. Se evaluó concordancia de cultivos 1 a 3 días antes. 281 pacientes tenían cultivo previo; 131 (46%) tenían algún patógeno; Concordancia = 0.84 con Gram, 0.63 con germen y 0.61 con sensibilidad a ATB. El error potencial a que condujo varió entre el 16% y el 39%. La mejor concordancia ocurrió entre aquellos que recibieron nuevos ATBs durante la vigilancia (0.78 vs 0.58 no ATBs y 0.50 no nuevos ATBs) CM Luna, Hospital de Clínicas Sanders KM, et al. J Crit Care. 2008:58 Inutilidad de cultivos previos para prescribir ATBs empíricos en NAV. CM Luna, Hospital de Clínicas Sanders KM, et al. J Crit Care. 2008:58 Conclusión El cultivo de vigilancia del AT puede resultar de utilidad para predecir el patógeno de una NAV. AT bisemanal es predictor de la etiología de la NAV si se realiza durante los 2 días que la preceden. En lugares con baja incidencia de MR, un antibiótico dirigido a otro germen pueden aún resultar útil. El AT de rutina sería útil para seleccionar un ATB adecuado temprano, en episodios ulteriores. Los cultivos de vigilancia frente a alta incidencia de MR lleva frecuentemente a tratamiento inapropiado. Gracias por su atención !!!!!