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Guía para el abordaje del
PIE DOLOROSO
CONTENIDOS
CONTENIDOS
o INTRODUCCIÓN
o PREVALENCIA
o ANATOMÍA
o ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
o FASCITIS PLANTAR
o FACTORES DE RIESGO
o EXAMEN FÍSICO
o EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
o TRATAMIENTO
o TALALGIA PLANTAR DE ORIGEN NEUROLÓGICO
o TALALGIA POSTRAUMÁTICA
o ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
o OTRAS CAUSAS DE TALALGIA
o TALALGIA POSTERIOR: TENDINOPATÍA AQUÍLEA,
DEFORMIDAD DE HAGLUND Y BURSITIS
INTRODUCCIÓN
Funcionalidad del pie
o Una persona pasa un promedio de cuatro horas al día de pie y
realiza entre 8.000 y 10.000 pasos.
o Los pies son muy pequeños en relación con el resto del cuerpo
y el impacto de cada paso ejerce una fuerza enorme sobre los
mismos, aproximadamente un 50% mayor que el peso del
cuerpo de una persona. Durante un día normal los pies
soportan una fuerza conjunta equivalente a algunos
centenares de toneladas.
o Además de soportar el peso, el pie actúa como absorbente de
impactos y como una palanca para impulsar la pierna hacia
delante.
o También sirve para equilibrar y adaptar el equilibrio del cuerpo
a las superficies irregulares.
INTRODUCCIÓN
Dolor de pie
o Por ello no es sorprendente que aproximadamente el 75% de las personas sufran
dolor de pie alguna vez en su vida.
• La talalgia se define como la percepción de dolor localizado en el talón que
anatómicamente corresponde al hueso calcáneo y a las partes blandas
pericalcáneas.
• El talón es un área frecuente de patología. Tiene una etiología muy variada,
artrítica, neuropática, infecciosa, tumoral o traumática, pero parece que la causa
principal tiene un origen mecánico.
• Diferenciaremos dos zonas de aparición del dolor en el talón: el dolor plantar y el
dolor posterior.
Promedio
8.000-10.000
pasos al día
PREVALENCIA
La talalgia plantar es la causa más frecuente de consulta a los
especialistas en pie y tobillo, entre un 11% y un 15%.
o En las publicaciones se menciona de
diferentes formas, espolón calcáneo,
fascitis plantar, fasciosis plantar, pero
todos los términos describen la misma
patología: dolor en la zona proximal de
la fascia plantar y su inserción en la
tuberosidad calcánea.
Fascitis plantar
ANATOMÍA
Anatomía de la fascia plantar
o La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa, de múltiples capas y que forma una banda
ancha. El tejido fibroadiposo subcutáneo que se halla a lo largo de la superficie plantar
del pie amortigua su superficie y la propia fascia cubre la musculatura intrínseca y las
estructuras neurovasculares. Se origina en la cara anterior y medial del calcáneo y tiene
forma triangular de vértice posterior. En su porción proximal es gruesa y estrecha y
distalmente es más delgada.
o Sus fibras conforman una lámina ancha que se extiende
distalmente y se divide en cinco bandas digitales en las
articulaciones metatarsofalángicas.
o Las porciones medial, central y lateral están divididas
por sólidos septos verticales y crean tres
compartimentos distintos de músculos plantares
intrínsecos.
Fascia plantar medial
Fascia plantar central
Fascia platnar lateral
Almohadilla de grasa
o Cada cinta digital se divide para pasar por ambos lados
de los tendones flexores y se inserta en el periostio de Tuberosidad del calcáneo
la base de las falanges proximales. Las fibras de la fascia
Nervios
también se unen a la dermis, el ligamento metatarsiano
transverso y la vaina del tendón flexor.
ANATOMÍA
Inervación sensitiva
o El nervio ciático, a través de sus ramas terminales: nervio peroneo común y nervio
tibial, es el responsable de toda la inervación motora y sensitiva distal a la rodilla, a
excepción de un territorio cutáneo procedente del nervio safeno, rama del nervio
femoral.
o El nervio peroneo común, a través de sus dos ramas terminales, es el responsable de la
sensibilidad del dorso del pie. La rama medial del nervio peroneo común cubre de
forma característica el dorso del primer espacio interdigital. El nervio tibial, a través de
sus ramas terminales, nervio plantar lateral y medial, cubre prácticamente toda la región
posterior de la pierna y plantar del pie.
o El área del talón tiene una inervación sensitiva, a cargo del nervio calcáneo medial en su
zona interna y plantar interna y a cargo del nervio sural en su zona externa.
ANATOMÍA
Territorios de distribución sensitiva
1. Nervio peroneo profundo.
2. Nervio peroneo superficial.
3. Nervio sural.
4. Nervio calcáneo medial, ramo del nervio tibial.
5. Nervio plantar lateral, ramo del nervio tibial.
6. Nervio plantar medial, ramo del nervio tibial.
7. La región dorsal de la zona periungueal depende de ramos
plantares procedentes de ramos del nervio tibial.
8. Nervio safeno.
ANATOMÍA
Biomecánica
o La fascia plantar tiene unas
propiedades poco elásticas por
lo que se concentran altas
fuerzas de tensión en la
tuberosidad calcánea durante la
fase de bipedestación previa al
balanceo de la marcha.
o
Actividades como correr y
estados de bipedestación
prolongada concentran las
fuerzas en la fascia plantar, por
lo que se aumenta el riesgo de
lesión.
ANATOMÍA
El ciclo de la marcha
o El ciclo de marcha empieza cuando un pie hace contacto con el suelo y termina cuando
ese pie hace contacto con el suelo nuevamente.
o De esta manera, cada ciclo empieza en el contacto inicial con una fase de apoyo y avanza
hacia una fase de balanceo de la marcha hasta que el ciclo termina con el siguiente
contacto inicial de la extremidad
ANATOMÍA
El ciclo de la marcha (continuación)
o El contacto del talón es la fase de amortiguación del ciclo de marcha. El final del período
de contacto inicial se produce en el momento en que el antepié hace contacto con el
suelo. Durante la fase media de apoyo, el otro pie está en una fase de balanceo y así
todo el peso del cuerpo recae solo sobre la extremidad de apoyo. Esto quiere decir que
la fase de posición media de apoyo es el momento donde todo el peso del cuerpo recae
en un solo pie y esto tiene un efecto de aplanamiento en el arco del mismo.
o El pie tiene elementos específicamente diseñados para resistir un aplanamiento excesivo
del arco en ese momento: el más importante, la fascia plantar. La propulsión o despegue
digital, es la etapa final de la fase de apoyo de la marcha.
A
B
Absorción de impacto
ANATOMÍA
El ciclo de la marcha (continuación)
Mecanismo Windlass
o Consiste en la tensión de la fascia lata cuando se dorsiflexiona el hallux, consiguiéndose
una elevación del arco plantar. Se pasa de un pie capaz de absorber impactos a un pie
capaz de propulsarse.
A
B
Mecanismo de Windlass (cabrestante)
ANATOMÍA
El ciclo de la marcha (continuación)
Mecanismo Windlass
o Conforme el dedo gordo se dorsiflexiona, el mecanismo windlass entra en acción al
tensar la fascia plantar y elevar el arco del pie. Este mecanismo es muy importante ya
que le permite al pie convertirse en una eficiente palanca.
A
B
Mecanismo de Windlass. (Palanca)
ANATOMÍA
El ciclo de la marcha (continuación)
Papel exacto de la tensión de los gemelos en la fascia plantar:
o
La conexión anatómica entre ambas estructuras se produce a través del tendón de
Aquiles y las trabéculas óseas del calcáneo.
o La tensión de los gemelos incrementa la tensión del tendón de Aquiles, lo que
aumenta la rigidez del tobillo para la flexión dorsal durante la marcha, lo cual a su
vez aumenta la tensión de la fascia plantar sobre todo en la fase de apoyo del ciclo
de la marcha.
GastrocnemIo
Con la rodilla y el tobillo
flexionados, la mayor tensión se
encuentra en el sóleo.
Con la rodilla en extensión, es el
gastrocnemio el que sufre
mayores solicitaciones mecánicas.
Sóleo
Músculos implicados en la marcha
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Diagnóstico
o Basado en: la historia clínica y la exploración física .
Historia clínica
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Preguntar al
¿Cuándo comenzó este episodio de dolor?
paciente
¿Ha tenido este tipo de dolor de talón antes?
De ser así ¿Cuál fue el diagnóstico y qué lo causó?
¿Presenta dolor después de los primeros pasos en la mañana o
después de los primeros pasos tras el reposo?
¿Dónde se localiza exactamente el dolor?
¿Es el dolor sordo y persistente o agudo y punzante?
¿Empeora después de hacer ejercicio?
¿Empeora al estar de pie? ¿Presenta alguna inflamación o
enrojecimiento en el talón?
¿Ha sufrido alguna caída o se ha doblado el pie recientemente?
¿Es usted atleta? ¿Qué distancia corre? ¿Con qué frecuencia
corre? ¿En qué tipo de superficie corre? ¿Ha aumentado
la intensidad o duración de la carrera?
¿Camina o se mantiene de pie por largos períodos de tiempo?
¿Qué tipo de calzado usa?
¿Tiene otros síntomas?
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
Observar:
o La coloración de la piel -una palidez puede indicar déficit de irrigación arterial, la coloración
azulada un déficit del retorno venoso y un enrojecimiento habitualmente tiene origen
inflamatorio.
o La alineación del pie y la extremidad inferior (en bipedestación) y su aspecto externo (en
suspensión).
Ángulo de Fick
En condiciones normales, las puntas de ambos
pies divergen de los talones formando un ángulo
de 18º con el plano sagital del cuerpo.
Las variaciones de este ángulo tienen su causa
por encima del pie, habitualmente a nivel de la
cadera.
Para el resto de exploración en bipedestación, el
paciente colocará los dos pies en paralelo, sin
divergencia talón-punta.
Ángulo de Fick
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
Línea de Helbing
o Es la alineación del eje de la
pierna con el eje del talón.
o El talón puede estar en
posición neutra, en varo
(desviado en dirección medial)
o en valgo (desviado en
dirección lateral).
o Se considera fisiológico un
talón neutro o con un valgo de
hasta 7º.
Línea de Helbing
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
Heel rise test
o Cuando el paciente se pone de puntillas, el talón se desvía en varo y se eleva el arco
longitudinal interno.
o Debe explorarse con elevación de ambos talones y también monopodal, para identificar la
insuficiencia del tibial posterior en los primeros estadios.
Heel rise test
Exploración
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
o Si esto no ocurre sugiere algún tipo de trastorno, como una coalición tarsal o una
insuficiencia del tendón tibial posterior.
En condiciones normales, el pie apoya en el
suelo por el talón, el borde lateral, las
cabezas de los metatarsianos y los pulpejos
de los dedos. En el borde medial del pie se
forma un arco longitudinal
Coalición tarsal
Rx de Coalición tarsal
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
Exploración del Mecanismo Windlass: Test de Jack
o Valora la integridad del mecanismo de
Windlass (o cabrestante) de la fascia plantar.
o Consiste en elevar el hallux y, si el
mecanismo funciona, observaremos la
elevación del arco plantar .
o Elevamos el hallux y se debe elevar el arco
plantar.
Arco plantar formado por elevación del hallux
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
Hallux limitus funcional
o Cuando existe una elevación del primer metatarsiano, se produce una deformidad típica “en
cuchara” del dorso del hallux y aparece una hiperqueratosis en la porción plantar interna de
la articulación interfalángica.
o Para comprobar si hay un hallux limitus funcional, deberemos evaluar la movilidad de la 1ª
articulación metatarsofalángica en descarga, que habitualmente no tiene déficit y
posteriormente en carga, hallándose limitada.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
Síndrome del segundo espacio
o Cuando las cabezas de 2º y 3º
metatarsiano están muy próximas, los
dedos 2º y 3º se separan.
o Si hay una metatarsalgia concomitante,
no debe confundirse con un neuroma de
Morton .
Test de Mulder
o En el caso del neuroma de Morton, en el tercer espacio se produciría un dolor a la
compresión del mismo.
o Al comprimir los metatarsianos se sentiría un “click” en esta zona.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
Test de Coleman
o Tenemos un pie en varo con una altura del arco plantar.
o Para valorar si el varo del talón depende del antepié en equino o no, pedimos al paciente que
apoye el pie en un alza dejando que el primer radio descienda hasta el suelo, si al tocar el
suelo el primer radio se corrige el varo del talón, quiere decir que es flexible.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
Deformidades más frecuentes del pie
o Pie plano: el arco longitudinal interno
desaparece
o Pie cavo: el arco longitudinal interno está
aumentado.
o Pie equino: la parte anterior del pie
queda hacia abajo y el talón no apoya en
el suelo.
Pie plano
o Pie talo: solo apoya en el suelo el talón, y
el antepié queda elevado.
o Pie valgo: el talón está desviado en
valgo.
o Pie varo: el talón está desviado en varo.
Pie cavo
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
Signo de “demasiados dedos”
o Al explorar un paciente
afecto de retropié valgo,
podremos visualizar los
dedos laterales desde la
visión posterior .
Signo de “Peek-a-boo”
o En el retropié varo, el talón
asoma por la cara interna
del pie en la visión anterior.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
Visión superior
Existen tres fórmulas digitales en función de la longitud de los dedos:
o Antepié griego, en el que el primer dedo es más corto que el segundo
o Antepié egipcio, en el que el primer dedo es más largo que el segundo .
o Antepié cuadrado, en el que el primer y el segundo dedo tienen la misma longitud.
Ninguna de estas fórmulas digitales es patológica, aunque alguna de ellas puede
predisponer a determinados trastornos.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
o
o
o
o
o
o
Deformidades más frecuentes de los dedos
Hallux valgus: el primer metatarsiano se desvía hacia dentro y el dedo gordo hacia fuera .
Hallux flexus: el dedo gordo se desvía hacia abajo.
Hallux extensus: el dedo gordo se desvía hacia arriba.
Dedo en martillo: extensión de la articulación metatarsofalángica y flexión de la interfalángica
proximal.
Dedo en garra: flexión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal.
Sindactilia: unión parcial o completa de dos o más dedos.
Figura 25.
Hallus valgus
Sindactilia
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
Visión plantar
o En la visión plantar del pie, las hiperqueratosis bajo los metatarsianos nos indican si hay o no
algún punto de hiperpresión. Dependiendo de su localización, podremos saber si el problema
mecánico que las causa está en la fase de apoyo o en la propulsiva.
o Cuando la hiperqueratosis tiene forma redondeada y se sitúa bajo la cabeza del metatarsiano, la
hiperpresión se produce en la fase de apoyo.
o Si es el 1er metatarsiano el que está descendido respecto a los demás, presentará una
hiperqueratosis bajo la cabeza del 1er metatarsiano, ya que éste es el que tiene un exceso de
presión en la fase de apoyo.
Rx de pie con Hiperqueratosis plantar
Hiperqueratosis plantar
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
Visión plantar (continuación)
o Si el primer metatarsiano está ascendido, la hiperqueratosis redondeada se sitúa bajo la cabeza
del metatarsiano o de los metatarsianos centrales que tienen un exceso de presión.
o Debido a que la alteración mecánica se objetiva en la fase de apoyo del ciclo de la
marcha, estas hiperqueratosis son llamadas “de 2º Rocker”.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
Visión plantar (continuación)
o La metatarsalgia propulsiva cursa con un tipo de hiperqueratosis diferente.
En este caso, el problema es debido a una longitud mayor en los metatarsianos centrales que en
el primero, por lo que el despegue no se realiza con todos los metatarsianos a la vez, sino que los
de mayor longitud despegan más tarde. Esto se traduce en un una hiperqueratosis más distal y
única.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR EN EL PIE
Exploración física
Visión plantar (continuación)
Verruga plantar
o A menudo se nos plantea el diagnóstico diferencial
ente una hiperqueratosis y una verruga plantar. Si la
lesión está localizada fuera de una zona de carga, no
será una hiperqueratosis .
o Otro signo que nos ayudará a distinguirlas es que la
hiperqueratosis duele más al presionarla y la
verruga al pellizcarla.
o No es extraño que una hiperqueratosis se colonice
por el virus del papiloma humano (VPH), teniendo
como consecuencia una lesión mixta.
En este caso, deberá resolverse la causa de la
hiperqueratosis para poder resolver
satisfactoriamente la lesión dermatológica.
Verruga plantar
FASCITIS PLANTAR
Características generales
o Es una causa común de talalgia plantar en adultos.
o Afecta al 10% de la población en algún momento de su vida.
o El dolor está causado por degeneración colágena en la inserción proximal de la fascia
plantar en el tubérculo medial del calcáneo.
o Esta degeneración es similar a la tendinosis, que se caracteriza por pérdida de
continuidad del colágeno, incremento de tejido conectivo y vascularización, junto a la
presencia de fibroblastos, en lugar de células inflamatorias, que se observarían en el caso
de tendinitis aguda. Estos hallazgos hacen que parezca que el proceso esté más
relacionado con un proceso degenerativo sin que haya inflamación. Por ello, algunos
autores afirman que el término más correcto para referirnos a esta patología sería
“fasciosis plantar” en lugar del habitual “fascitis plantar”.
o La causa de la degeneración son las microrroturas repetidas en la fascia plantar que
sobrepasan la capacidad de reparación del cuerpo.
FASCITIS PLANTAR
Características generales
o Los principales síntomas son dolor e inflamación en la zona de inserción de la fascia en la
tuberosidad medial del calcáneo, que empeora al realizar los primeros pasos tras un período
de reposo, con la bipedestación prolongada, andar descalzo y con la dorsiflexión de los dedos
del pie. El dolor tiende a disminuir tras unos minutos o incluso desaparece. En los casos más
severos, el dolor también empeora a lo largo del día.
o La etiología es multifactorial, pero normalmente se atribuye a una sobrecarga mecánica, que
produce microrroturas en la entesis, siendo más frecuente en pacientes obesos de mediana
edad. Muchos factores aumentan la tensión en la fascia: obesidad, rigidez del tendón de
Aquiles, pie cavo o plano, disminución de la dorsiflexión del tobillo.
Afecta al 10 %
de la población
Síntomas principales:
dolor e inflamación
FASCITIS PLANTAR
Causas intrínsecas
1. Edad
2. Obesidad
3. Biomecánica
o Disminución de la dorsiflexión del tobillo
o Acortamiento del tríceps sural
4. Enfermedades sistémicas
o Artritis reumatoide
o Espondilitis anquilopoyética
o DM con afectación vascular
o Quimioterapia, infección retroviral
FASCITIS PLANTAR
Causas extrínsecas
o
Exceso de pronación: valgo de retropié + colapso del arco plantar
o
Microtraumatismos repetidos
o
Bipedestación prolongada
o
Calzado inadecuado
o
Debilidad de gastrocnemios, sóleo, Aquiles y musculatura intrínseca
del pie
o
Aumento del nivel de actividad
o
Mala técnica deportiva, errores de entrenamiento
FASCITIS PLANTAR
Causas extrínsecas
o En el caso de los atletas, el sobreuso es una causa más común que la causa anatómica.
En estos pacientes es típico el dolor tras aumento de la actividad deportiva,
especialmente correr, lo que causa microtraumatismos en la fascia plantar que exceden
la capacidad del cuerpo para recuperarse.
o En los pacientes mayores el problema es normalmente biomecánico, a menudo
relacionado con la debilidad de la musculatura intrínseca y la pobre fuerza de atenuación
secundaria al pie planovalgo adquirido y agravada por la disminución de la capacidad de
curación.
FASCITIS PLANTAR
Exploración física
o El paciente presenta un punto de máximo dolor en la región anteromedial del calcáneo,
aunque puede referir dolor a lo largo de toda la fascia plantar proximal. El dolor puede
exacerbarse con la dorsiflexión pasiva o al ponerse de puntillas.
La presencia de dolor con irradiación o afectación sensitiva
(hipoestesia, disestesia) son indicativos de patología neurológica,
y debe ser excluída.
o Deberemos explorar el rango de movilidad del tobillo, con especial atención a la
disminución de la dorsiflexión.
o Entre los factores de riesgo independiente para la fascitis plantar, destaca la disminución
de la dorsiflexión del tobillo.
FASCITIS PLANTAR
Exploración física
Test de Silfverskiold
o Para poder averiguar cuánta responsabilidad tienen los gemelos en ello y cuánta tiene el
tendón de Aquiles, podemos realizar el test de Silfverskiold.
o Sujetando en neutro la articulación subastragalina, se realiza flexión dorsal de tobillo.
Se repite la maniobra con la rodilla en flexión. Si el tobillo así aumenta la flexión al menos
10º respecto a la primera maniobra con la rodilla en extensión, decimos que es un test
positivo y que los gemelos están implicados en el equinismo del pie.
o Palparemos el talón y la fascia plantar, observando el edema o la atrofia de la zona del talón.
El tejido graso situado en la cara plantar del calcáneo actúa como una protección hidráulica
contra los impactos.
o En el caso de que la dorsiflexión de tobillo esté limitada por causa de los gastrocnemios, la
dorsiflexión aumentará al menos 10º con flexión de rodilla.
o Si la causa está en el Aquiles o sóleo, no variará.
FASCITIS PLANTAR
Exploraciones complementarias
o La realización de radiografías en dos proyecciones: anteroposterior y lateral de ambos pies
en bipedestación puede ser de ayuda. Se podrán observar las alteraciones biomecánicas
debidas a la afectación de la estructura del pie.
o El espolón infracalcáneo se asocia frecuentemente con la sintomatología de fascitis plantar,
aunque su presencia o ausencia no necesariamente se corresponde con los síntomas del
paciente. Muchas veces la fascitis plantar ha sido diagnosticada como espolón calcáneo, sin
embargo, los espolones calcáneos no confirman el diagnóstico.
En varios estudios se ha observado que el
50% de los pacientes con sintomatología
dolorosa a nivel de la fascia plantar no
presentan espolón y el 15% de los pacientes
sin los síntomas sí que lo presentan.
La identificación radiológica de un espolón
calcáneo suele indicar que la patología lleva
Presente al menos 6 meses, pudiendo haber
sido sintomática o no.
o En general, cuanto más larga sea la duración
de los síntomas de dolor plantar, más largo
será el período hasta la resolución final del
problema.
Rx espolón infracalcáneo
FASCITIS PLANTAR
Tratamiento
Primer escalón
o Vendajes funcionales del pie, plantillas preconformadas o taloneras, antiinflamatorios
orales y analgésicos tópicos.
Los analgésicos tópicos son útiles en las lesiones de tejidos blandos.
Algunos pacientes se beneficiarían del tratamiento con analgésicos tópicos ya
que el riesgo y la gravedad de los efectos adversos son generalmente menores
que las de los analgésicos sistémicos.
o Infiltraciones con corticoides: indicadas en las fascitis rebeldes (advirtiendo el peligro de
una posible degeneración de la grasa subtalar o incluso de rotura de la fascia).
FASCITIS PLANTAR
Tratamiento
Primer escalón
o Los estiramientos excéntricos y los
autoestiramientos de la fascia plantar
están considerados como el mejor
tratamiento de primera línea.
o Evitar el calzado de suela plana y caminar
descalzo, crioterapia en la zona afectada y
limitación de las actividades físicas de
impacto
Estiramientos
excéntricos
Autoestiramientos
o Los pacientes normalmente presentan buena respuesta clínica a las 6 semanas de inicio del
programa. Si la mejoría es franca, se continúa el mismo programa hasta que se haya resuelto
el cuadro.
o Si la mejoría es pequeña o nula, añadiremos al primer bloque de tratamiento, el segundo
escalón.
FASCITIS PLANTAR
Tratamiento
Segundo escalón
o Aparatos ortopédicos, como dispositivos para mantener extendida la fascia plantar y el
complejo gastro-sóleo durante el sueño o inmovilización con bota rígida para la
deambulación. En este momento, además de mantener los autoejercicios de estiramientos
en domicilio, se remitirá al paciente a un centro de rehabilitación.
o Se puede valorar la repetición de la infiltración de corticoides o toxina botulínica.
En pacientes con gran exceso de peso, se deberían remitir a un programa de reducción de
peso.
o La respuesta clínica a este segundo nivel suele ser positiva entre 2 y 3 meses en el 85-90%
de los pacientes. Si es así, debe continuar el programa hasta la completa resolución de los
síntomas, que suele llegar alrededor del año de tratamiento.
o Si no se experimenta mejoría o esta es mínima, debemos considerar otras etiologías de la
talalgia.
FASCITIS PLANTAR
Tratamiento
Tercer escalón
o Consiste en continuar con los escalones 1 y 2 y considerar la opción quirúrgica el tratamiento
con ondas de choque extracorpóreas.
o La cirugía de liberación fascial plantar endoscópica o la fasciotomía parcial mínimamente
invasiva son más populares que la fasciotomía abierta. En la mayoría de los casos, la exéresis
del espolón calcáneo no parece añadir nada al resultado del tratamiento quirúrgico de la
fascitis plantar.
o En algunos casos, la etiología diversa que causa la fascitis plantar incluye el atrapamiento
nervioso, precisándose la combinación de la liberación nerviosa de la rama implicada y la
fasciotomía plantar.
o Si se constata un acortamiento gemelar y el paciente ha mejorado con los estiramientos bien
realizados durante 2 meses, la sección de la fascia proximal del gemelo medial puede ser un
tratamiento quirúrgico a realizar, evitándose así las complicaciones potenciales de una
sección de la fascia plantar.
TALALGIA PLANTAR DE ORIGEN NEUROLÓGICO
o Los síntomas suelen identificarse en pacientes inicialmente diagnosticados de fascitis
plantar. El paciente refiere hormigueo, quemazón, dolor difuso que puede irradiar a la planta
del pie, incluso hasta los dedos, y que mejora con el reposo.
o Los nervios o ramas nerviosas que deben considerarse específicamente son los siguientes:
 Nervio tibial posterior (síndrome del túnel tarsiano)
 Rama calcánea medial
 Nervio plantar medial
 Nervio plantar lateral (incluyendo la rama para el músculo abductor digiti minimi)
 Nervio sural
o El dolor neurológico en el talón también puede ser atribuible a
atrapamientos nerviosos más proximales y debe descartarse
una radiculopatía en los pacientes que explican dolor irradiado
desde la zona lumbar. Sin embargo, se han descrito
atrapamientos dobles, donde el atrapamiento proximal y distal
puede ocurrir de forma concomitante (Double-crush syndrome).
o La cirugía debe plantearse si en un plazo de 6 a 12 meses el
tratamiento conservador no ha funcionado. Esta consistirá en la
liberación de la rama o ramas nerviosas implicadas.
TALALGIA POSTRAUMÁTICA
o El traumatismo agudo en el calcáneo es la causa ósea más común de talalgia plantar. El
mecanismo lesional es la caída de altura sobre el calcáneo. Las fracturas articulares causan
un dolor difuso, diferenciable de la talalgia no traumática. En las lesiones más leves, los
síntomas más focales corresponderán al área de fractura. En pacientes diabéticos o con
otras alteraciones metabólicas deben alertarnos de una posible fractura neuropática.
o Las fracturas de estrés del calcáneo se producen como consecuencia de una sobrecarga
repetida del talón. La localización más común es inmediatamente posterior e inferior a la
cara posterior de la articulación subtalar. En estos pacientes, la clínica incluye inflamación en
la pared lateral del calcáneo, dolor a la compresión del mismo, lo que resulta un signo de
alta sospecha.
o Frecuentemente, los síntomas preceden a los hallazgos en la radiología simple.
o La resonancia magnética o la gammagrafía ósea con Tc99 son las pruebas de mayor
sensibilidad.
o El tratamiento consiste en reposo, con descarga parcial o total, aumentando la carga
progresivamente hasta conseguir un apoyo total a los 2 meses. La progresión a una fractura
aguda es poco común.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
o Algunos casos de talalgia están englobados en una enfermedad inflamatoria sistémica,
como:
•
•
•
•
•
•
•
Artritis seronegativas.
Artritis psoriásica.
Enfermedad de Reiter.
Hiperostosis esquelética idiopática difusa.
Artritis reumatoide.
Fibromialgia.
Gota.
o En estos casos, sin no hay una buena respuesta al primer y segundo escalón, deberán
referirse a reumatología para completar el tratamiento.
OTRAS CAUSAS DE TALALGIA
Síndrome de la almohadilla grasa del talón
o El tejido graso situado en la cara plantar del calcáneo actúa como una protección hidráulica
contra los impactos. Esta grasa absorbe el 80% del impacto que cada paso genera al andar,
mientras que una plantilla absorbe el 20%.
o La obesidad y la edad (> 40 años) son los principales factores de riesgo, pudiéndose
presentar en adultos jóvenes en relación al deporte.
o La sintomatología se confunde con la de la fascitis plantar. A diferencia de ésta la localización
del dolor es más difuso, no duele la planta con la dorsiflexión, aumenta al andar, puede doler
por la noche y en reposo, siendo frecuente la afectación bilateral.
o El tratamiento se basa en la analgesia (AINE), hielo, reposo, pudiendo ser útiles las
taloneras, el taping y un calzado adecuado.
OTRAS CAUSAS DE TALALGIA
Síndrome de la almohadilla grasa del talón (continuación)
o De forma poco frecuente, tumores malignos o benignos, infecciones y afectación vascular
pueden ser causas de talalgia. Si se sospechara alguna de estas etiologías, deberán realizarse
las pruebas complementarias adecuadas para descartarlas y deberá referirse al paciente al
especialista adecuado.
En el caso de la talalgia del adolescente, la apofisitis calcánea o enfermedad de Sever
suele ser la causa más probable de dolor plantar.
El tratamiento analgésico y el reposo de la actividad deportiva suelen ser resolutivos.
La obesidad
es uno de los principales
factores de riesgo
TALALGIA POSTERIOR: TENDINOPATÍA AQUÍLEA,
DEFORMIDAD DE HAGLUND Y BURSITIS
o Inflamación del tendón de Aquiles y su paratendón, formado por las inserciones tendinosas
del sóleo y los gastrocnemios.
o En algunas ocasiones se define como tenosinovitis, siendo incorrecto ya que no existe un
recubrimiento sinovial alrededor del tendón. La tendinopatía aquílea puede ser insercional o
no, nos referiremos a la tendinitis insercional que es la que da síntomas en la región
posterior del calcáneo ..
Signos inflamatorios en la zona de
inserción del Aquiles, visión posterior
Mismos signos en visión lateral
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DEFORMIDAD DE HAGLUND Y BURSITIS
o La etiología del dolor puede deberse a:
• Factores intrínsecos: desalineaciones, desequilibrios musculares, sobrepeso o laxitud.
• Factores extrínsecos: sobrecarga, calzado inadecuado, traumatismos.
• Además, el consumo de fluoroquinolonas es un factor de riesgo, sobre todo en
personas de edad avanzada.
o La clínica consiste en la presencia gradual de dolor, inflamación, crepitación y nódulos en
función del estadio evolutivo del proceso. En la exploración física hay dolor a la palpación y
limitación al movimiento de dorsiflexión del pie.
o La deformidad de Haglund es una prominencia en la parte supero-posterior del calcáneo.
Puede aparecer a cualquier edad y en ambos sexos, pero suele ser más común en la segunda
década de la vida en mujeres. La parte posterior del calcáneo contiene dos bursas: la
retrocalcánea (intermitente) y la retroaquílea (constante). Las bursas o la entesis pueden ser
susceptibles de inflamación en los casos en los que el calzado sea duro y demasiado
ajustado en la zona posterior del talón, en caso de existir una deformidad de Haglund, una
tendinitis aquílea insercional o por una artritis reumatoide. La clínica cursa con dolor y
tumefacción que aumentan con el roce del calzado.
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DEFORMIDAD DE HAGLUND Y BURSITIS
o El tratamiento consiste en la aplicación de técnicas dirigidas a disminuir el dolor e
inflamación, aumentar la flexibilidad del tendón y corregir alteraciones estructurales.
Inicialmente debe basarse en el reposo y la crioterapia y a medida que el dolor remite se van
incluyendo estiramientos excéntricos del complejo aquileosural y se trabaja el apoyo de
punta-talón. También proponen el masaje del tríceps sural y la terapia manual para ganar
amplitud de movimiento. Asimismo, se recomiendan el uso de calzado abierto en su parte
posterior con un poco de tacón para disminuir el roce y la tensión que sufre el tendón. Por
otro lado, la inmovilización no es efectiva excepto en casos agudos o en los que el
tratamiento conservador no ha funcionado. En estos casos también se pueden valorar las
infiltraciones en la entesis ecoguiadas para reducir el riesgo de ruptura del tendón. El
tratamiento con ondas de choque tiene buenos resultados, aunque no es de fácil acceso
para los pacientes.
o El tratamiento quirúrgico se propone si fracasa el tratamiento conservador y consiste en la
eliminación del tejido enfermo del tendón. Si es una porción grande, puede utilizarse el
tendón flexor largo del hallux (FLH) para reforzar el tendón de Aquiles después de la
reparación.
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DEFORMIDAD DE HAGLUND Y BURSITIS
o Otros procedimientos pueden incluir el alargamiento del Aquiles o la sección de la fascia
gemelar en función del test de Silfverskiold. Algunos autores proponen la disminución del
volumen del calcáneo, realizando una osteotomía en forma de V en la porción posterior del
calcáneo (osteotomía de Zadeck), extrayendo una porción triangular de base superior para
que la tuberosidad posterior del calcáneo experimente una traslación anterior y que la
inserción del tendón de Aquiles no tenga tanta tensión.
PARA SABER MÁS...
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