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“Bursitis subcalcánea versus fascitis plantar”
Autores:
Raquel García de la Peña
1
Salomón Benhamú Benhamú
1, 2
Juan Alberto Cañuelo González
Antonio Guerrero Rodríguez
1, 2
1, 2
1. Licenciado en Podología
2. Profesor asociado. Universidad de Sevilla
Email: [email protected]
Introducción
La causa mas común por la cual se refiere dolor bajo el talón, es
la fascitis plantar. Se presenta con dolor punzante que se acentúa
progresivamente, localizándose en la zona plantar interna del calcáneo,
que se manifiesta a la presión directa sobre el lugar. Pero existe otra
patología muy asociada con sintomatología similar, con la cual
debemos realizar un diagnóstico diferencial: la bursitis subcalcánea. La
historia natural de la lesión así como maniobras exploratorias
concretas permiten establecer dicha diferenciación de forma rápida y
sencilla.
La presencia de una u otra afección supone connotaciones
específicas en sus tratamientos, ya sea en el vehículo de tratamiento o
efecto a instaurar, así como en su pronóstico.
Objetivos
-
Identificar las maniobras exploratorias diagnósticas de la bursitis
subcalcánea y de la fascitis plantar, estableciendo sus aspectos
diferenciales.
-
Analizar los efectos biomecánicos a incluir en el tratamiento
ortopodológico de cada patología.
-
Valorar el pronóstico de cada afección así como las terapias
coadyuvantes.
Material y métodos
La fascitis plantar es una inflamación del origen de la fascia
plantar a nivel de la tuberosidad interna del calcáneo. Debido a la
estructuración anatómica y a la biomecánica del pie, el compartimento
más propenso a sufrir esta patología es el central. Por ello es común
que en muchas ocasiones hablemos de la fascia plantar cuando sólo
nos referimos al sector central.
Todas aquellas circunstancias en las cuales se produzca una
sobrecarga de la fascia y una tracción excesiva de su inserción en la
tuberosidad calcánea son causas para que se genere un proceso
inflamatorio a este nivel. Así, el pie cavo, una marcha en pronación,
impulsos repetidos y bruscos, defectos en el acondicionamiento
muscular.., se consideran factores etiológicos.
Se entiende por bursitis subcalcánea a la inflamación que sufre
la bolsa serosa que se localiza bajo la tuberosidad posterior del
calcáneo.
A pesar de que ambas entidades corresponden a una talalgia, la
sintomatología de cada una de ellas presenta matices importantes,
desde un punto de vista clínico:
-
El dolor de la fascitis se puede localizar a lo largo de toda la
fascia, mientras que la bursitis se ubica en una zona más
posterior y central y / o interna, bajo el calcáneo.
-
Cuando la fascia plantar se encuentra relajada, con el tobillo en
flexión plantar, la bolsa serosa queda expuesta y desprotegida por
la estructura dura que supone la tensión de la fascia, de forma
que si el paciente refiere dolor al ser manipulado por el
explorador, en dicha posición, nos encontramos ante una bursitis
subcalcánea. La presión directa de la zona, que se encuentra
inflamada, justifica la producción del dolor. (Fig. 1)
Fig. 1. Bursitis subcalcánea. La extensión de los dedos provoca
tensión de la fascia plantar, impidiendo que la presión del explorador
provoque dolor. Al relajarla se produce dolor, siendo el diagnóstico
clínico.
-
La extensión del 1º dedo, con la consecuente tensión de la fascia
plantar y elevación del arco plantar, provoca una barrera natural
que protege la bursa de la presión que ejerce sobre ella el
explorador, sin generar dolor en ella. Por ello, si al presionar la
zona el paciente refiere dolor, con el pie en dicha posición, nos
encontramos ante una fascitis plantar , quedando descartada la
bursitis. La presión directa en el punto de dolor aumenta la
irritación al estar tensa la fascia. (Fig. 2)
Fig. 2. Fascitis plantar. Según la maniobra con la cual aparezca el
dolor, el diagnóstico de la fascitis es positivo (izquierda) o negativo
(derecha)
-
La fascitis genera dolor en el cordón indurado que conforma la
fascia, aumentando su intensidad con la presión puntual o
incluso a la fricción lateral selectiva. Por el contrario, la bursitis
genera dolor a la compresión lateral y posterior del calcáneo, por
la inflamación asociado de los rodetes del talón. (Fig. 3)
Fig. 3. La bursitis subcalcánea suele provocar dolor a la
compresión lateral del calcáneo.
-
La fascitis suele manifestarse de forma aguda, con episodios
tempranos en su aparición. Sin embargo, la patogénesis de la
bursitis
corresponde
a
una
forma
crónica,
con
aumento
progresivo de la intensidad del dolor, de forma más insidiosa. En
ambos casos puede asociarse inflamación superficial con signos
de enrojecimiento.
-
La hiperpronación suele ser un denominador común, aunque
otros elementos de tipo biomecánico pueden influir en su
aparición. Mientras situaciones como uso de un calzado con poca
contención medial (suele ser temporal durante el verano),
hiperlaxitud o aumento de la intensidad de la actividad, entre
otros, se asocian a la fascitis plantar, un calzado de suela fina,
bipedestación prolongada, disminución del tejido adiposo plantar
o un patrón biomecánico en varo – rígido..., están presentes en
casos de bursitis subcalcánea.
Pirámide de tratamientos y efectos biomecánicos a instaurar:
o 1. Vendajes – zapato de suela gruesa y blanda. La fascitis
plantar, en episodio agudo, requiere de una relajación de la
fascia así como de un control de la pronación. Esos efectos
se
consiguen,
en
dicha
fase,
mediante
un
vendaje
funcional. (Fig. 4)
Fig. 4. Colocación de tiras activas que pretenden relajar la fascia
El primer paso en el proceso terapéutico de la bursitis
subcalcánea
es
la
aportación
de
amortiguación
y
acolchamiento, mediante un calzado de suela gruesa y
blanda, que complemente la función de la bursa.
o 2. Soportes plantares. La fascitis requiere, como efecto
biomecánico principal, un control pronatorio, siendo la
amortiguación un elemento secundario. Por ello, los
termoplásticos como polipropileno o resinas posteadas son
los materiales de elección. El efecto balconada se posiciona
como una acción decisiva en el diseño de este tipo de
soportes.
En la bursitis, el elemento prioritario es la amortiguación
del talón además de la contención postero – latero – medial,
o efecto cazoleta (Fig. 5). Esta acción se consigue mediante
el escaso pulido superior del soporte plantar en la zona
posterior, quedando una cazoleta elevada.
Fig. 5. Soporte plantar con efecto cazoleta
Previamente el molde positivo es tallado en el calcáneo,
eliminando escayola, para conseguir mayor adaptación y
contención del soporte a dicha zona (Fig. 6). Con este efecto
se pretende disminuir la disipación del tejido adiposo
mediante la contención que ejerce la plantilla, de forma que
se optimiza su función natural.
Fig. 6. Tallado del positivo para aumentar la contención del
tejido adiposo plantar
La aplicación de una cubierta es necesaria para disipar la
compresión e impactos que sufre la bursa subcalcánea. Es
recomendable emplear incrustaciones o integraciones de
materiales viscoelásticos, como el porón, en el talón, para
aumentar el confort de la zona.
o 3. La instauración de antiinflamatorios suele emplearse de
forma puntual cuando el dolor no remite. Los pediluvios de
agua con sal así como los baños de contraste suponen una
terapia antiinflamatoria sencilla, que alivia en algunos
casos el dolor. La aplicación de preparados tópicos no
suelen tener una elevada eficacia, no así los de tipo oral.
Los AINES deben emplearse bien en episodios de dolor
agudo o como tratamiento de choque, a veces junto con la
infiltración, para descender el nivel de dolor, facilitando la
actuación y eficacia de los soportes plantares. Estos
aspectos son más aplicables a la bursitis subcalcánea,
donde el componente inflamatorio es mayor.
o 4. La infiltración es un eslabón terapéutico importante
dentro de la cadena de tratamientos de estos 2 tipos de
talalgia. Suele ser indispensable sobre todo en casos de
bursitis subcalcánea, donde es necesario eliminar el dolor
agudo (cuando el tratamiento ortopodológico no alivia las
molestias) o en pacientes con una talalgia crónica.
o 5. Terapia física. La aplicación de frío (crioterapia) en fase
aguda, el masaje transverso profundo o masaje de Cyriax,
masoterapia de relajación... persiguen el mismo objetivo de
combatir el foco inflamatorio y disipar la sobrecarga de la
zona.
La electroterapia, empleando corriente analgésica de baja
frecuencia, ayuda a romper el círculo de dolor – contractura
– dolor. (Fig. 7)
Fig. 7. Aplicación de TENS
Pronóstico
-
La fascitis plantar suele tener un pronóstico de resolución más
temprana que la bursitis subcalcánea. Ello se debe no sólo al
carácter agudo de la 1ª y crónico de la 2ª, sino a que si se
consigue un exquisito control de los factores biomecánicos que
causan la fascitis, la remisión de la sintomatología suele ser
rápida. Por ello los vendajes funcionales, basados en el control de
dichos parámetros, poseen un alto porcentaje de efectividad.
-
La precisión del pronóstico disminuye cuando la talalgia no
remite,
concomitando
la
fascitis
plantar
con
la
bursitis
subcalcánea o viceversa. En estos casos, lo recomendable suele
ser aplicar la pirámide de tratamientos propuesta sin demorar,
excesivamente y según la evolución del cuadro, la aplicación de la
infiltración como tratamiento analgésico de choque, que facilite la
óptima recuperación.
Conclusiones
-
La talalgia es un síntoma referido de forma frecuente en consulta,
siendo la fascitis plantar y la bursitis subcalcánea las 2
afecciones más comunes.
-
Una exploración sencilla permite realizar el diagnóstico diferencial
entre la bursitis subcalcánea y la fascitis plantar, siendo la
producción del dolor con la fascia tensa, mediante la extensión
del 1º dedo, la maniobra exploratoria que permite discriminar
una afección de otra.
-
Mientras la amortiguación subtalar es el principal efecto a
instaurar en la bursitis, el control pronatorio lo es en la fascitis.
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