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Dr. Juan Carlos Martínez Morales
Ginecología y Obstetricia
15 Agosto 2014
1
Epidemiología en cáncer cervico
uterino.
 Causa más común de Cáncer en mujeres a nivel
mundial: 80%
 Segunda causa de muerte por cáncer.
Misra J.S. 2009
2
3
Epidemiología en cáncer cervico
uterino.
 México: “ Un conflicto por lo tanto un problema de salud publica:
 12 mujeres mueren diariamente.
 Una mujer mexicana muera cada 2 horas por cáncer del cérvix.
Con las consecuencias socio-económicas y culturales que lleva consigo.
4
VPH
 Infección de transmisión





sexual mas frecuente.
6.2 millones en EU contraen
la infección al año.
Coinfecciones frecuentes
(50%)
Infección que remite o
persiste.
NIC (bajo y alto grado)
Cáncer.
5
VPH y CaCu
2050: 1 millón nuevos casos
Programas organizados de cribado
Citología y vigilancia adecuada
6
7
Cérvix normal con epitelio plano de color rosado y superficie lisa.
8
ZONA DE TRANSFORMACIÓN
Histologia del Ectocervix
 Epitelio Escamoso.
De Palo. Colposcopia y Patologia del Tracto Genital Inferior. 1997
9
Epitelio cervical. Estructura histológica esquemática con dependencia
de la acción de las hormonas sexuales.
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Representación citológica esquemática de epitelio cervical con depen
dencia hormonal
11
Endocérvix
Células epiteliales cilindricas
secretoras con núcleos basales
12
Unión escamos cilindrica
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CITOLOGIA
CONSIDERACIONES TECNICAS
PREPARACION DE LA PACIENTE
1.-NO IRRIGACION
48 HRS PREVIAS
2.-NO MESTRUACION
3.-NO MEDICAMENTOS INTRAVAGINALES
4.- NO ACTO SEXUAL LA NOCHE ANTERIOR
5.-6-8 SEM.POST-PARTO
EXPLORACION
1.-TOMAR PAP ANTES DE EXPLORAR
2.VISUALIZACION COMPLETA DEL CERVIX
3.NO LUBRICACION AL ESPECULO
4. PAP PREVIO A COLPOSCOPIA O MUESTRA VPH-DNA
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CITOLOGIA
OBTENCION DE LA MUESTRA MIXTA
1.- ESPATULA DE AYRE EXOCERVIX
GIRAR 360 GRADOS
DESLIZAR EN EL PORTAOBJETOS POR AMBOS LADOS
DE LA ESPATULA
2.CEPILLO ENDOCERVICAL
GIRAR MAS DE 180 GRADOS
SE DESENROLLA EN EL PORTAOBJETOS EN
DIRRECCION OPUESTA A LA TOMA
COLOCAR AMBAS MUESTRAS EN 1 UN SOLO
PORTAOBJETOS EN MENOS DE 1 MIN. DE LA TOMA
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DETECCION OPORTUNA
CITOLOGIA CERVICAL
1940 G. PAPANICOLAOU
Sensibilidad 78 %
Especificidad 96-99 %
COLPOSCOPIA
1925
HANS HINSELMAN
1930-40 SE DIFUNDE EN E.U.A Y CENTRO Y SUDAMERICA
1970
SE ACEPTA COMO METODO DIAGNOSTICO
POSTERIOR A CITOLOGIA ANORMAL
Sensibilidad 87-99%
Especificidad 23-87%
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DETECCION OPORTUNA
CITOLOGIA
CERVICAL
COLPOSCOPIA
BORDES
SUPERFICIE
COLOR
VASOS
PRUEBAS BIOMOLECULARES
CAPTURA DE HIDRIDOS
PCR
NORMA OFICIAL MEX. MARZO 2005
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Citologia
1941-1967
1968-77
1978-87
1988,91,01
Original
Descriptivo
Clase I
Negativa para celulas
malignas
Negativo
Within normal
limits
Clase II
Atipico de
inflamacion,
escamos, koilo
Atipico de
inflamacion,
escamo,koilo
ASCUS-Atipico de
significado incierto y
otras temas
Clase III
Dysplasia Leve;
moderada
severa
, Neoplasia
intraepitelial grado
I(NIC-I); NIC-II;
NIC-III
Lesion
Intraepitelial de
bajo grado(LIEBG) y LIE-AG
Clase IV
Ca-in-situ
NIC-III;
Ca-in-situ
LIE-AG
Class V
Cancer invasor
Cancer invasor
Cancer invasor
Bethesda
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SISTEMA BETHESDA
ADECUACION DE LA MUESTRA
Satisfactoria
No satisfactoria
CATEGORIA GENERAL
Negativo a lesión intraepitelial o maligna
Anormalidad de la célula epitelial
Otro
NEGATIVO A LA LESION INTRAEPITELIAL O MALIGNA
Microorganismos
(Tricomonas, candida, bacterias, virus)
Otros no neoplásicos
(Inflamación, radiación, DIU, atrofia)
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SISTEMA BETHESDA
Anormalidades de la célula epitelial
Células escamosas atípicas
ASC-US
ASC-H
Lesión escamosa de bajo grado VPH NIC I
Lesión escamosa de alto grado NIC II NIC III
Carcinoma escamoso
Células glandulares
AGUS
AGUS-Favor Neoplasia
Adenocarcinoma In Situ
Adenocarcinoma
(endocervical, endometrial, extrauterino, sin especificación)
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FACTORES DE RIESGO
VPH ONCOGENICOS
INICIO VSA ANTES 18 A
MULTIPLES PAREJAS SEX
TABAQUISMO
HIV +
OTROS
DESNUTRICION
DEFICIENCIAS DE ANTIOXIDANTES
NUNCA PAP
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REGRESION MEDIADA POR INMUNIDAD CELULAR
¿ CUAL ES EL MECANISMO ?
INFECCION POR VPH
INFECCION
SUBCLINICA
I
NEOPLASIAS
INTRAEPITELIALES
II
III
PERSISTENCIA DEL ADN VIRAL
INTEGRACION Y / O
ALTERACIONES EN EL
GENOMA VIRAL
CARCINOMA in
situ
CANCER INVASOR
MUTACIONES EN GENES
CELULARES, MODIFICANDO LA
DIVISION Y DIFERENCIACION
CELULAR HER – 2 / neu , myc , ras , P53
HORMONAS
ESTROGENOS Y
PROGESTERONA
DESREGULACION Y
AMPLIFICACION DEL
ADN VIRAL
COFACTORES
MUTAGENICOS
DIVISION CELULAR
INESTABILIDAD
GENOMICA
EXPRESION DE
ONCOGENES VIRALES E6
y E7
RB
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CANCEROLOGIA VOL. 45 JULIO – SEP 1999
Cuando
iniciar
Intervalo en
<30 años
Intervalo en
>30 años
VPH
Cuando
Terminar
ACS
3 años después
de IVSA no
después de 21
años
Anualmente
con PAP
convencional
Cada 2 años con
PAP en base
liquida
Cada 2-3 años
después de 3
pruebas
negativas
Opción en ≥30
años, cada 3
años junto con
citología
En ≥70 años
después de 3
citologías
negativas y 10
años sin
anormalidades
ACOG
3 años después
de IVSA no
después de 21
años
Anualmente
Cada 2-3 años
después de 3
pruebas
negativas
Opción en ≥30
años, cada 3
años junto con
citología
Evidencia
inconclusa para
definir límite
USPS
3 años después
de IVSA no
después de 21
años
Anualmente
Cada 2-3 años
después de 3
pruebas
negativas
Evidencia
insuficiente
≥65 años con
antecedente de
screening
adecuado
NCCN
3 años después
de IVSA no
después de 21
años
Anualmente
con PAP
convencional
Cada 2 años con
PAP en base
liquida
Cada 2-3 años
después de 3
pruebas
negativas
Opción en ≥30
años, cada 3
años junto con
citología
En ≥70 años
después de 3
citologías
negativas y 10
años sin
anormalidades
NOM-014SSA2-1994
Inicio a los 25
años o toda
mujer que lo
solicite
Anualmente
Cada 3 años
Al contar con 2
citologías
negativas
Pueden ser
usadas como
complemento
64 años
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Cáncer Cervicouterino
Norma Oficial Mexicana
2 citologias anuales
consecutivas (-)
Cada 3 años
TRATAMIENTO
Citologia anual
hasta 2 (-)
Resultado (+) a
proceso inflamatorio
inespecifico
Post cada 3años
Resultado (+) a
VPH, displasia
o cancer
Clinica de
displasia o Centro
oncologico
NORMA OFICIAL MEX. MARZO 2005
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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
NIC 1
Regresión = 60%
Persistencia = 30%
Progresión = 10%
P. a CaCU = 1%
NIC 2
Regresión = 40%
Persistencia = 35%
Progresión = 20%
P. a CaCU = 5%
NIC 3
Regresión = 33%
Progresión ≥ 12%
International Journal of Gynecological Pathology. 12(2):186, April251993.
Cáncer Cervicouterino
Diagnóstico
a)
b)
c)
Historia clinica y examen fisico
Citologia cervicouterina
Colposcopia
d)
Biopsia cervical de lesiones palpables o visibles
Biopsia punch
Excision con asa
Conizacion
Curetage endocervical: Para lesiones ocultas.
e)
Shinglenton, 1995
26
El cáncer temprano generalmente
asintomática.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Sangrado transvaginal
anormal
Sangrado post coito
56%
Descarga vaginal maloliente
4%
Dolor pélvico
Dolor lumbar
9%
Síntomas urinarios
Síntomas intestinales
Hematuria
Rectorragia
Fístulas vésico o recto
vaginales
4%
Gynecol Oncol 1991;42:48-52
27
28
Prevención
Primaria
Vacunación
Prevención
Secundaria
Prevención
terciaria
Detección
oportuna
Tratamiento
adecuad0
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Prevención de CaCu y NIC
 Primaria: Vacunación





profiláctica y modificación en el
estilo de vida.
Retraso de la primera relación
sexual a los 21 años.
Maduración de la zona de
transformación
Limitación del número de
compañeros sexuales
Abstinencia de consumo de
tabaco
Preservativos
30
Vacuna tetravalente
 2006
 4 cepas: 6, 11, 16 y 18
 CaCu, NIC y adenocarcinoma
in situ
 Preneoplasias vulvares y
vaginales
 Verrugas genitales.
31
Vacuna tetravalente
 Niñas y mujeres entre 9 y 26
años
 Tres inyecciones 0,2 y 6
meses.
 Eficacia: no contacto con
VPH
 Protección con infecciones
basales
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Vacuna recomendaciones
 11 y 12 años
 9 años
 Hasta los 26 años
 Independiente del estado de
colonización
 Efecto secundario: irritación
(dolor, tumefacción o
eritema)
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Lesiones cervicales : Tratamiento
VPH
NIC I
Tratamiento de infección cervico-vaginal
Repetición de la citología 3-4 meses
Tratamiento ablativo crioterapia
NIC II – III
CONO CERVICAL
HISTERECTOMIA
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Etapa IA: > 90%
Etapa IB: 87% a 90%
Etapa IIA: 62% a 83%
Etapa IIB: 62% a 68%
Etapa III: 33% a 48%
Etapa IV: 14%
DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles & Practice of
35
Oncology , 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;2001:1519
Conclusiones
Causa de cáncer mas frecuente en
países en vías de desarrollo
Enfermedad de transmisión sexual
Susceptible de prevención y
detección temprana
Totalmente curable si se detecta en
estadios tempranos
Alta morbi-mortalidad si se detecta
en estadios avanzados
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