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CLUB DE REVISTAS GERMAN GABRIEL CASTILLO RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD DEL VALLE TUTOR: DR. FREDY ARIZA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE COPENHAGEN INTRODUCCIÓN Uso de menores dosis en pacientes ancianos Titulación de medicamentos según respuesta clínica Dosis tiopental y propofol reducción en un 30% a 50% Variación alta • Reducción en un 30 – 50% de la dosis del paciente joven • Dosis en bolos DESENLACES Primario Tiempo de inicio desde la inyección hasta una adecuado plano anestésico en ancianos Tiempo entre la aplicación hasta una BIS < 50 en pacientes de mas de 60 años Secundarios Hallazgos clínicos de perdida de conciencia Cierre de ojos Perdida de reflejo ciliar Perdida de agarre Hemodinámicos después de 60 y 120 seg Frecuencia cardiaca Tensión arterial LECTURA CRITICA Validez Interna Relevancia de los Resultados Validez Externa DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA Fueron los pacientes aleatorizados? Aleatorización oculta? Pacientes analizados en el grupo al que se aleatorizaron? DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA Los grupos de intervención y control iniciaron con el mismo pronóstico? Pacientes aleatorizados? Aleatorización fue oculta? Fueron los pacientes de los grupos de estudio similares con respecto a los factores pronósticos conocidos? DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA Pacientes aleatorizados? Aleatorización fue oculta? Aleatorizados 1:1 Sobre para cada asignacion Lista generada por Lista almacenada con clave computadora GraphPad Software Factores pronósticos conocidos? DETERMINANTES DE VALIDEZ INTERNA Se mantuvo un equilibrio en el pronóstico conforme progresaba el estudio? Como se mantuvo el cegamiento? Seguimiento adecuado y análisis por intención a tratar? Como se mantuvo el cegamiento? Como se mantuvo el cegamiento? PACIENTES E INVESTIGADORES • Asignación por sobres • Agente inductor cubierto • Lidocaína al propofol para evitar dolor y no desenmascarar RECOLECCIÓN DE DATOS • Ciegos a la asignación • Asignación sin la clave de distribución ANALISIS DE LOS DATOS • Abstract y conclusión en dos copias • Una para cada asignacion Seguimiento adecuado y análisis por intención a tratar? Seguimiento completo? Analizados al grupo que se asignaron? Se detuvo de forma temprana? LECTURA CRITICA Validez Interna Relevancia de los Resultados Validez Externa INTERVALOS DE CONFIANZA Resultados de ensayos clínicos aplicables a la población Error aleatorio por la variabilidad de los datos y se puede deber al azar Como resultado del error aleatorio, no se puede asegurar la precisión del resultado del estudio en reflejar la verdadera situación de la población INTERVALOS DE CONFIANZA Se pueden calcular en Promedios Medianas Proporciones Tasas Diferencias Es la forma de cuantificar la imprecisión Provee un rango de valores que son susceptibles de contener el parámetro real de la población INTERVALOS DE CONFIANZA PRUEBAS DE HIPOTESIS Una hipótesis es una proposición enmarcada en una forma que le permita ponerse a prueba y ser aceptada o refutada Encontrar si las diferencias observadas entre los grupos son por el tratamiento o se deben al azar Hipótesis nula Hipótesis alterna VALOR DE P Es la probabilidad que la hipótesis nula sea cierta La evidencia estadística que favorece a la hipótesis nula Si es muy bajo La probabilidad que las diferencias encontradas sean debidas al azar son muy bajas Si es muy alto No se puede rechazar la hipótesis nula SIGNIFICANCIA ESTADISTICA Valor de p por debajo del punto de corte p < 0,05 evidencia a favor de la hipótesis nula es muy baja y se rechaza p > 0,05 mayor evidencia a favor de la hipótesis nula y no se puede rechazar – no significancia Altman et al no mucha diferencia entre p de 0,055 y p 0,045 CLINICA No excluye al sesgo Valores bajo de p no determinan si la intervención clínica es efectiva Significancia estadística ≠ significación clínica INTERVALOS DE CONFIANZA vs p IC rango de valores posibles para un parámetro de la población Dan una idea sobre el grado de precisión del efecto Rechazar o retener hipótesis nula Cierta información sobre importancia clínica Valor de p < 0,05 será significativo estadísticamente solo cuando el IC 95% no contenga el valor de la hipótesis nula INTERVALOS DE CONFIANZA RELEVANCIA DE RESULTADOS MEDIDA ASOCIACIÓN BIS < 50 Propofol Exposed Tiopental Unexposed Total BIS < 50 Cases BIS > 50 Noncases 26 12 13 24 39 36 Total 38 37 75 Risk .6842105 .3513514 .52 Point estimate Risk difference Risk ratio Attr. frac. ex. Attr. frac. pop .3328592 1.947368 .4864865 .3243243 chi2(1) = [95% Conf. Interval] .1195424 1.195169 .163298 8.32 .546176 3.172978 .6848386 Pr>chi2 = 0.0039 VALOR DE BIS EN EL TIEMPO RELEVANCIA DE LOS RESULTADOS Que tan grande es el efecto del tratamiento? Como se precisa la estimación del efecto del tratamiento? VALIDEZ EXTERNA Son similares los pacientes del estudio a los de mi practica clínica? Criterios inclusión Mayores de 60 años Cx electiva bajo anestesia general Criterios exclusión Reacciones alérgicas Tiopental, propofol, alfentanil, lidocaína IMC < 18 kg/m2 o > 35 kg/m2 NYHA > II Manejo de vía aérea diferente a mascara laríngea o TOT VALIDEZ EXTERNA Son similares los pacientes del estudio a los de mi practica clínica? Fueron los resultados importantes para el paciente? Es mayor el beneficio que el riesgo y el costo del tratamiento propuesto? CONCLUSIONES Hipnótico ideal debe tener inicio de acción rápido sin presentar depresión circulatoria Titulación dosis respuesta en ancianos puede prolongar el tiempo de la inducción, periodo sin protección de la vía aérea Aumenta el riesgo de bronco aspiración Tiopental adecuada elección para inducción en paciente anciano en dosis de bolo única que propofol. Mejor evaluación de significancia al revisar los intervalos de confianza.