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Cáncer cervicouterino Presenta: Dr. Luis Fernando Cortazar Benítez Revisora: Dra. Pamela Vázquez Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Profesor Titular: Dr. Enrique Diaz 1 Greene Panorama Mundial • OMS: CaCU es la segunda mayor causa de mortalidad femenina por cáncer en todo el mundo • 300.00 muertes al año • 80% de los casos países en vías de desarrollo • 500 000 casos nuevos se presentan cada año • En 2002 se presentaron 493 243 y de estos, 273 505 fueron decesos GLOBOCAN 2002; cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, iarc cancer base no. 5. Version 2.0, IARCPress, Lyon, 2004. 2 Panorama en México • Primer lugar en incidencia causada por tumores malignos y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la población en general • Primera causa de muerte en mujeres por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 años de edad. • Registro histopatológico de neoplasias 1994:15,749 nuevos casos de esta neoplasia y el número de muertes por la misma causa fue de 4,392 • En 2002: 12 512 nuevos casos de cáncer cérvicouterino, de los cuales 5777, el 46% de los casos, fueron decesos NOM-014-SSA2-1994 3 http://globocan.iarc.fr/factsheets/caners/cervix.asp 4 http://globocan.iarc.fr/factsheets/caners/cervix.asp 5 Muerte en mujeres por cáncer en México 6 El Virus • • • Sin envoltura con un genoma de DNA circular de doble cadena con 7800 a 7900 pares de bases y una cápside icosaédrica. Cápside icosaedrica constituida por 71 capsómeras (52nm) que envuelven al genoma La transcripción de los HPV se lleva exclusivamente en células de origen epitelial, debido a la presencia de factores celulares tejidoespecíficos Cáncer cervicouterino y el virus del papiloma humano. La historia que no termina. Cancerología 1 (2006) : 31-55 7 El Virus E--- codifica para proteínas que participan en funciones reguladoras a nivel del ciclo celular, replicación del ADN, y la activación del sistema lítico L--- codifican para las proteínas de la cáspside viral Cáncer cervicouterino y el virus del papiloma humano. La historia que no termina. Cancerología 1 (2006) : 31-55 8 Ciclo Viral NOM-014-SSA2-1994 Cáncer cervicouterino y el virus del papiloma humano. La historia que no termina. Cancerología 1 (2006) : 31-55 9 Historia Natural Cáncer cervicouterino y el virus del papiloma humano. La historia que no termina. Cancerología 1 (2006) : 31-55 10 Cuadro Clínico • Fase Inicial: sin síntomas • • Síntomas : Hemorragia – Manchado poscoital – Hemorragia intermenstrual – Manchado posmenopáusico • • Hemorragia crónica – Fatiga y signos de anemia Dolor • Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25 11 Cuadro Clínico • Síntomas de enfermedad avanzada • Manifestaciones urinarias o rectales – Hematuria – Hematoquecia – Obstrucción • Baja de peso • Dolor • Otras dependiendo lugar afectado Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25 12 Células displásicas limitadas al tercio inferior del epitelio Células displásicas en tercio inferior y medio Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25 Células displásicas en todo el espesor del epitelio Diagnóstico NOM-014-SSA2-1994 14 Evolución al cáncer Regresión % Persistencia % Ca in situ % Ca invasivo % NIC 1 57 32 11 1 NIC 2 43 35 22 5 NIC 3 32 56 --- 12 Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25 15 Diseminación En orden de frecuencia: • • • • • Pulmón Hígado Hueso (Ms Inf) Cerebro Corazón Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25 NOM-014-SSA2-1994 17 NOM-014-SSA2-1994 18 NOM-014-SSA2-1994 19 Imagenes • Estadio Ib: área de atenuación, márgenes del cérvix homogéneos • Estadio IIb: pérdida de los contornos. Coexistencia de leiomioma Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25 20 Imagenes • Estadio IIIb: adenomegalia en pared pélvica, probable involucro a vejiga • Estadio IVb: Afección paraortica, hidronefrosis, hidroureter, lesión vesical Cervical Cancer, Lancet 2003; 361: 2217–25 21 TIS Etapa 0: Ca in situ o intraepitelial T1 Etapa I: Estrictamente limitado al cérvix (Sin extensión al cuerpo) T1a IA: Ca pre-clínico o microscópico T1a1 IA1: Invasión del estroma <3 mm de profundidad y con extensión menor a 7 mm T1a2 IA2: Invasión del estroma entre 3 - 5 mm bajo la mb. basal del epitelio superficial o glandular y con una extensión menor a 7 mm. T1b IB: Lesiones clínicas confinadas al cérvix o preclínicas con dimensión mayor que IA2 T1b1 IB1: Lesiones clínicas menores de 4 cm IB2: Lesiones clínicas mayores de 4 cm T2 Etapa II: con extensión fuera del cérvix, sin alcanzar la pared pélvica o la porción inferior de la vagina. T2a IIa: Compromiso del 1/3 superior de la vagina. Sin compromiso de parametrios T2b IIb: Compromiso de parametrios T3 Etapa III: Compromiso del 1/3 inferior de la vagina o pared pélvica o ureteral sin otra causa T3a IIIa: Hasta 1/3 inferior de vagina T3b IIIb: Hasta pared pélvica o compromiso ureteral T4 Etapa IV: Compromiso de órganos IVa: Compromiso de órganos adyacentes. M1 IV b: Compromiso de órganos a distancia. 22 Etapa 1A1 • Histerectomía extrafascial • Conización – si se desea conservar la fecundidad – márgenes quirúrgicos • No hay invasión linfática - No está indicada linfadenectomía • Metástasis ganglionar – Linfadenectomía pélvica • Pacientes inoperables – Radiación intracavitaria Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3 Etapa 1A2 / IB1-IIB • Histerectomía radical modificada – Tipo II • Linfadenectomía pélvica • • • • Histerectomía radical – Tipo III Linfadenectomía pélvica Radioterapia Tumor voluminoso (+6cm) – Radioterapia – Histerectomía extrafascial – Linfadenectomía Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3 24 Etapa IIB, III, IVA y IVB • Radiación – Externa – intracavitaria • Quimioterapia – Sola – Combinada Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3 25 Prevención Secundaria • Estudio citológico – Papanicolaou – A partir del IVS - > 25 años – Anualmente – NOM – cada 3 años en mujeres con 2 citologías previas anuales consecutivas con resultado negativo a infección x VPH, displasias o cáncer – Resultado positivo a procesos inflamatorios - anualmente hasta que haya 2 resultados consecutivos negativos NOM-014-SSA2-1994 Vacuna contra VPH • Combate la enfermedad y crea resistencia • Elaborada con partículas semi-virales • VPH tipo 6, 11, 16 y 18 • Aplicar – Niñas adolescentes entre 9 y 17 años – Mujeres edad 18 – 26 años que no hayan tenido relaciones sexuales • • • Vía intramuscular Región deltoidea del brazo o zona anterolateral y superior del muslo 3 dosis individuales de 0.5 ml • Primera dosis: fecha elegida • Segunda dosis: 2 meses después de la 1a • Tercera dosis: 6 meses después de la 1a HPV vaccination for the prevention of cervical intraepithelial neoplasia. N Engl J Med. 2009;361(3):271-278 27 Citation 28 Cáncer Endometrial 29 Panorama • • • • En EUA, la primera causa de CA en mujeres >40 mil casos anuales con >7 mil muertes en el mismo periodo El grupo etario de predominio: 50-59 años Solo el 5% de los casos en <40 años • En México, 2001, sexto lugar por frecuencia entre las mujeres, con un total de 1731 casos notificados, que representaron 2.6% de las tumoraciones malignas Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. SEER Database: Incidence - SEER 9 Regs Public-Use. National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program. Available at http://seer.cancer.gov/ 30 Cáncer Ginecológico 6% 2% 2% 7% 81% Registro Histopatológico de Neoplasias 1999 Cervix Ovario Cpo Utero Utero n.e. Vagina Vulva Carcinoma in situ Placenta Otros 31 Causas Endógenas Estrogénicas Obesidad 2-3x TRH o Endógenas Nuliparidad 23x Obesidad Menopausia tardía >52a Fármacos Tabaquismo Tamoxifeno: controversial ¿Reduce riesgo? Ca Mama 3-4x Ca Colon no polipósico AO’s Anovulación Concomitantes Acelera menopausia 12 años Sx Metabólico Endometrial cancer: incidence, prognostic factors, diagnosis, and treatment. Semin Oncol. Feb 1997;24(1 Suppl 1):S1-140-S1-50 32 Factores de Riesgo Factor De Vita Di Saia Hoskins NEJM Factor De Vita Di Saia Hoskins NEJM Menarca temprana 1.6 - 4 1.6 * * A. O. Secuenciales * * * 7 Menopausia tardía * 2.4–4.4 2.4 2.4 A. O. Combinados * * * 0.5 Nuliparidad (vs 1 y 5) 2-3 * 2 2-5 TRH sin progestágeno 2-12 * 9.5 6 Anovulación crónica ND 3.1 * * Tumores ND 10-50% * * Esterilidad * 2-3 * * Tamoxifén * * 7.5 2.2 SOP * 19-25% * * Endometrial cancer: incidence, prognostic factors, diagnosis, and treatment. Semin Oncol. Feb 1997;24(1 Suppl 1):S1140-S1-50 33 Presentación Clínica • Enfermedad Temprana: – Descarga vaginal anormal: – Sangrado anormal – Leucorrea 90% 80% 10% • Enfermedad Avanzada – Presión pélvica – Crecimiento uterino • Asintomáticas: • Sangrado PM: • Confinado a útero al Dx: 1/8 10-20% 75% Endometrial cancer: incidence, prognostic factors, diagnosis, and treatment. Semin Oncol. Feb 1997;24(1 Suppl 1):S1-140-S1-50 34 Subtipos TIPO I Estrógeno dependiente •Pre y postmenopaúsica •Bien diferenciado •Postmenopaúsica •Pobremente diferenciado •Peor pronóstico •Mejor pronóstico •Factores ambientales •Etapas tempranas •SV 5 años: TIPO II Estrógeno independiente 96% •Factor genético •Etapas avanzadas •SV 5 años: 76% The biologic significance of cytologic atypia in progestogen-treated endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol. Jan 2002;160(1):126-31 Diagnóstico Imagenológico Valora el grosor endometrial en postmenopaúsicas. •Sensibilidad: •Especificidad: •VPP: •VPN: 80-100% 60-96% 87% 94% Estado Grosor endometrial Postmenopausia 4–8 mm Postmenopausia con TRH 4-10 mm Endometrial cancer: incidence, prognostic factors, diagnosis, and treatment. Semin Oncol. Feb 1997;24(1 Suppl 1):S1-140-S1-50 36 Diagnóstico • No existe screening • Justificación en pacientes con factores de riesgo • • • • • • • • Lavado, cepillado Lavado a chorro Frotis directo Raspado por aparato Vabra Aspirado Dilatación y curetaje Novak LUI fraccionado Exactitud diagnóstica 70-90% 93% 65% 86% 98% 96% 70-85% 90% High-risk endometrial cancer subgroups: candidates for target-based adjuvant therapy.Gynecol Oncol. Oct 2004;95(1):120-6 37 Subtipos histológicos Adenocarcinoma endometrioide – – – – (75-80%) Papilar o villoglandular Secretor Células ciliadas Adenocarcinoma con diferenciación escamosa: Adenoacantoma Adenoescamoso •Carcinoma mucinoso •Carcinoma seroso •Carcinoma de células claras •Carcinoma escamoso •Tipos mixtos •Carcinoma indiferenciado •Misceláneos •Metastásicos (1%) (4%) (<1%) (10%) Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol. Jan 1995;56(1):29-33 38 Estadio I Tumor confinado al cuerpo uterino Ia Tumor limitado al endometrio. Ib Invasión a menos de la mitad del miometrio. Ic Invasión de más de la mitad del miometrio. Estadio II Tumor invade cérvix pero sigue confinado a útero IIa Afección exclusiva de las glándulas endocervicales IIb Invasión al estroma cervical Estadio III Invasión local y/o regional IIIa Tumor invade serosa y/o los anexos y/o citología peritoneal positiva. IIIb Metástasis vaginales (extensión directa o metástasis). IIIc Metástasis en ganglios pélvicos y/o paraórticos Estadio IV Metástasis a órganos vecinos o distancia IVa IVb Invasión tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal Metástasis a distancia, incluyendo ganglio linfáticos intraabdominales o inguinales Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix and endometrium. Inter J Gynecol and Obstet. 2009;105:103-4 39 Distribución y sobrevida Estadio EUA INCan Estadio EUA INCan I 73% 54.3% I 75-95% 90% II 12 15.3 II 55-70 60 III 12 21.4 III 25-45 40 IV 3 3.5 IV 10-15 5 40 Consideraciones sobre el Tratamiento • Tratamiento Quirúrgico 41 Citation 42 Cáncer Ovárico 43 Panorama Citation 44 Panorama • • • • • • • 4% de los tumores malignos en la mujer 25% de los tumores malignos del tracto genital femenino Quinta causa de muerte por cáncer en la mujer EU :22 000 nuevos casos y13 000 muertes anuales 17.2 por 100 000 en Israel y 2.1 por 100 000 en Japón Riesgo para cáncer de ovario: 1.5% Riesgo para muerte por cáncer de ovario: 1% Citation 45 Tumores de las células germinales Tumores epiteliales • Disgerminoma • Cistoadenocarcinoma seroso (70%) • Tumor del seno endodérmico • Cistoadenocarcinoma mucinoso (20%) • Carcinoma embrionario • Poliembrioma • De células claras (4%) • Coriocarcinoma • Teratoma • Mixto Otros • Tumor de células lipídicas Tumores del estroma y de los cordones sexuales • Gonadoblastoma • Tumor de tejidos blandos no específicos •Tumor de las células de SertoliLeygig • Inclasificados •Tumor estromal de células de la granulosa Citation 46 Frecuencias y grupos etarios Origen Epiteliales Germinales Estroma MTT Frec. 65 a 70 % 15 a 20 % 5 a 10 % 5% Edad 20a. o > 0-25a. Todas Tipos Seroso Teratoma Fibroma Mucinoso Disgermi Granulosa Endom. noma Del seno Coriocar cinoma Sertoli Brenner Citation variable Leidyng 47 Características Clínicas Cohorte 521 masa anexiales: Dolor abdominal..............................271 Tumor abdominal.............................151 Menstruación irregular......................71 Dismenorrea......................................50 Amenorrea primaria..........................12 Amenorrea secundaria.......................35 Aumento de perímetro abdominal.....34 Molestias urinarias.............................16 Hirsutismo..........................................13 Desarrollo sexual prematuro...............6 Síntomas inespecíficos Dispepsia, plenitud postprandial, saciedad temprana y distensión abdominal Temprano: torsión ovárica dolor Masa ovárica palpable Ascitis, derrame pleural y tumoración abdominal (Sister Mary Joseph’s nodule) De Van Winter;Simmons; Podratz:Síntomas más frecuentes en 521 masas anexiales en niñas. AM J. 48 Diagnóstico • Detección por USG: – – – – – Quistes uniloculares…………………malignos 0.3% Sólidos uniloculares…………………malignos 2% Multiloculares…………………………malignos 8% Sólidos parcialmente………………...malignos 39% Sólidos multiloculares……………….malignos 70% Citation 49 Diagnóstico CA 125: • • • <50a. Se asocia con lesiones malignas <25% >50a. Se asocia con lesiones malignas 80% El 50% de estadío I de Ca epitelial se eleva el CA125 – Poco sensible o específico para el dx • Embarazo, endometriosis, adenomiosis, miomatosis uterina, EPI, menstruación y quistes benignos • Cáncer de páncreas, mama, pulmón, gástrico y colon – UTILIDAD: • Ca-125 > 65 U/mL en mujeres postmenopáusicas con una masa abdominal o pélvica (SOSPECHA) • Valorar la respuesta a la terapia y detectar recurrencia temprana Citation 50 Manejo de una masa anexial >5cm,sólido Fijo bilat. c/ascitis Marcador positivo <5cm,móvil Quístico s/ascitis Observar 4 a 6 sem. Persiste o aumenta. Exploración. Qx. Desaparece o disminuye. Seguimiento. Indicacion de resección quirúrgica •Quiste >5cm sin regresión por 6 a 8 semanas. •Lesión ovárica sólida •Con vegetación papilar •Mayor de 10 cm. •Ascitis •Masa anexial palpable en premenárca y postmenopáusica •Sospecha de torción o rotura. Citation 52 Estadiaje Sobrevida a 5 años Estadio I – II: 80 – 95% Estadio III – IV: 10 – 30 % Citation 53 Tratamiento IA y IB QX únicamente – IA salpingo-oforectomía unilateral QUIMIOTERAPIA: IC y II • (Riesgo alto recaída) • terapia adyuvante basada en platino, reduce el riesgo de recurrencia: paclitataxel y carboplatino (3 – 6 ciclos) • Sobrevida libre de enfermedad aprox 80% QUIMIOTERAPIA: III y IV (Avanzada) Basada en taxano y platino Análogos del platino: carboplatino y cisplatino son los agentes más efectivos SO sin resección completa: 37 meses SO con resección óptima: casi 5 años Citation 54 Tratamiento RECURRENCIA • En enfermedad avanzada es la mayoría – Únicamente 10 – 30 % tiene SO largo plazo REMISIÓN CLÍNICA • > 50 % con enfermedad avanzada en Qtx • (EF + CA 125 + TAC normales) Citation 55 Citation 56
