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Ginecología
Sarai Valente Carbajal
Title
• Ginecología significa literalmente ciencia de la
mujer y en medicina hace referencia a la
especialidad médica y quirúrgica que trata las
enfermedades del sistema reproductor
femenino (útero, vagina y ovarios).
Introducción
Los procedimientos ginecológicos han surgido
muchos cambios en últimas décadas, desde el
surgimiento de los procedimientos endoscópicos
y tratamiento de la infertilidad.
Todos van encaminados a porporcionar bienestar
a la paciente y rigen tanto en la cirugía
ginecológica tradicional, cirugía endoscópica,
cirugía en infertilidad como en la ginecología
oncológica.
Procedimientos diagnósticos
Citología cervical
Papanicolau
• + importante para el Dx de CaCU
• Se la deben practicar todas la mujeres
con VSA o mayores de 18 años.
Procedimientos diagnósticos
Citología cervical
Metodología:
• Se puede practicar durante examen pélvico
• Se introduce el espejo vaginal
• Con una espátula, cepillo o una esponja de algodón
se toman muestras del endocervix y del exocervix.
• Se aplica la muestra en una laminilla, después se fija
con alcohol o spray.
Procedimientos diagnósticos
Citología cervical
Procedimientos diagnósticos
Citología cervical
Se interpreta conforme a la clasificación Bethesda:
• Morfológicamente:
- Lesiones en cambios celulares benignos
- Cambios reactivos
- Anormalidades en la célula epitelial ( escamosa,
glandular)
- Y valor hormonal
Los frotes atípicos que indican inflamación se repiten
a los 3 meses.
En los atípicos persistentes
COLPOSCOPIA
Procedimientos diagnósticos
COLPOSCOPIA
• Técnica que consiste en explorar el cérvix uterino
bajo una lente de aumento para buscar lesiones
displásicas o cáncer de cérvix.
• Aplicada a vulva se denomina VULVOSCOPIA y a
vagina VAGINOSCOPIA
• Se usan tinciones:
– Acético
– Lugol (test de Schiller)
Procedimientos diagnósticos
COLPOSCOPIA
 Hallazgos normales
•
Epitelio escamoso normal
•
Epitelio columnar
•
Zona de transformación
Procedimientos diagnósticos
BIOPSIAS
Se pueden tomar Biopsias de lesiones sospechosas de vulva, vagina
cuello uterino y cavidad endometrial en el consultorio.
• Para biopsias en la piel vulvar se usa un sacabocado
dermatológico con previa infiltración con Lidocaína.
Procedimientos diagnósticos
BIOPSIAS
• Biopsias en cavidad endometrial: legra endometrial de Novak,
dispositivo endometrial de Pipelle o el de aspiración de Vabra.
Dolor abdominal de origen ginecológico
SINDROME DE
MITTELSCHMERZ
Son muy comunes en la practica ginecológica.
• Dolor abdominal bajo a la mitad del ciclo menstrual, debido a
una irritación peritoneal por la rotura del folículo .
• Duración de pocas horas- dos días.
Dolor abdominal de origen ginecológico
Rotura o torsión
de quiste ovárico
Causa dolor o irritación peritoneal debido a la sangre, liquido o
isquemia .
Es importante el Dx diferencial con apendicitis aguda.
Dolor abdominal de origen ginecológico
Dolor pélvico agudo
relacionado con el
embarazo
• Pensar en aborto espontáneo o inducido.
• Embarazo ectópico
Dolor abdominal de origen ginecológico
DOLOR
RELACIONADO CON
LA MENSTRUACION
• +F en las consultas
ginecológicas
• Dolor clínico limitado
antes de este periodo
(dismenorrea).
Dismenorrea primaria: sin
lesión demostrable, y es
característica común de los
ciclos menstruales
ovulatorios.
Dismenorrea secundaria:
relacionada a endometriosis,
estenosis cervical o
inflamación pélvica.
Vulva
ANATOMIA
Forma parte de los genitales externos
Vulva
INFLAMACION DE LAS
GLANDULAS DE BARTHOLIN O
BARTHOLINITIS
• Alteración de origen infeccioso.
• Relacionado con Neisseria gonorrhoeae y Clamydia
trachomatis, tricomonas y cocobacilos.
Vulva
INFLAMACION DE LAS
GLANDULAS DE BARTHOLIN O
BARTHOLINITIS
En fase aguda:
• Tumoración en introito vaginal
• Dolor intenso
• Datos de inflamación en glándula, puede
existir salida de material purulento.
Vulva
INFLAMACION DE LAS
GLANDULAS DE BARTHOLIN O
BARTHOLINITIS
En fase crónica:
• Existe un aumento del
tamaño
• Dolor leve a moderado
• Disección hacia los
planos profundos.
Vulva
INFLAMACION DE LAS
GLANDULAS DE BARTHOLIN O
BARTHOLINITIS
Tratamiento:
• Antibiótico especifico
• Marsupialización de la glándula (incisión
longitudinal con eversión de los bordes y
hemostasia [drenaje])
• En caso de recidiva: Bartholinectomía bajo
bloqueo epidural.
Vulva
TUMORES DE LA VULVA
Abarcan los quistes del
conducto de Bartholin, del
conducto de Nuck, los
sebáceos, los mucinosos y
la endometriosis.
Se han descrito:
- Fibromas, lipomas y
condilomas.
• Tratamiento: exéresis,
en caso de
endometriosis y
condilomas rayo láser o
electrofulguración.
Vulva
CRAUROSIS VULVAR
Atrofia por hipoestrogenismo.
Cuadro clínico: Edema, eritema y prurito.
Tratamiento: estrógenos locales o vulvectomía simple
en caso de persistencia.
Vulva
TUMORES DE LA VULVA
Leucoplasia: Lesión premaligna en el 25% de los casos,
requiere de vulvectomía simple.
Carcinoma vulvar invasor: tratamiento: vulvectomía
bilateral y linfadenectomía de ganglios superficiales,
profundos, inguinales, femorales y obturadores.
Radioterapia.
Cuello Uterino
ALTERACIONES
TRAUMÁTICAS
DESGARROS CERVICALES:
• Resultado de una atención deficiente en obstetricia
• Frecuentes en partos con productos macrosómicos,
distócicos.
• Se corrigen suturándose durante la revisión del
conducto del parto, en algunos casos traqueloplasia
para la reconstrucción.
Cuello Uterino
ALTERACIONES
TRAUMÁTICAS
PERFORACIONES:
También hay en cuerpo uterino, puede haber
infecciones.
Muy frecuentes en los abortos clandestinos.
Cuello Uterino
ALTERACIONES
TRAUMÁTICAS
INCOMPETENCIA ITSMICOCERVICAL:
Tiene como antecedente:
- Parto traumático
- Productos macrosómicos
- Dilatación frecuente ( x abortos de repetición)
- Desgarros cervicales no reparados
- Conización amplia
- Empleo de dietilbestrol durante el embarazo.
Cuello Uterino
ALTERACIONES
TRAUMÁTICAS
INCOMPETENCIA ITSMICOCERVICAL:
Manifestaciones clínicas:
- Abortos 2° trimestre casi indoloros.
- Protrusión de las membranas a vagina en forma de reloj de arena, con si
consiguiente rotura, ocasiona infertilidad.
Dx: HC
- El paso del dilatador de Hergar #8 por el orifico cervical
- Histerosalpingografía ( no embarazo)
- US en embarazadas
Tx: colocación de un cerclaje (sutura alrededor del cuello)
Cuello Uterino
TUMORES BENIGNOS
POLIPOS:
- Endocervicales
- Exocervicales
La mayoría son pediculados.
Dx: visión directa.
- Hemorragia intermenstrual o poscoito
- Dispareunia
Tx: torsión, si es muy grande Hemostasia.
Cuello Uterino
TUMORES BENIGNOS
MIOMAS:
Menos del 8% de los uterinos
Cuando son únicos y pequeños, extraerlos por vía vaginal es sencillo.
En caso de ser grandes, investigar por US y valorar el tratamiento y via de entrada.
Tx: miomectomia ( cuando paciente desea continuar procreando)
histerectomia en pacientes que no desean tener más hijos.
Cuello Uterino
NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL CERVICAL
Comprende :
- Displasia leve
- Moderada
- Grave ( consideradas como lesiones premalignas y el
carcinoma in situ)
• Relacionada con el VPH
Cuello Uterino
NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL CERVICAL
Tx:
- Vaporización láser con conización
cervical(método quirúrgico mediante
el cual le quitamos al cuello de la
matriz una parte lesionada. La parte
removida tiene forma de cono, y de
ahí se deriva el nombre del
procedimiento. La conización es una
cirugía en todo el sentido de la
palabra: requiere internamiento,
anestesia y el uso de la sala de
operaciones).
- Asa diatérmica o criocirugía.
- Histerectomía total con resección
superior del tercio superior de la
vagina , cuando hay paridad
satisfecha.
Cuello Uterino
CARCINOMA
CERVICOUTERINO
• 1° lugar de frecuencia en neoplasias malignas
• 3° causa de mortalidad general secundaria a tumores.
• 1° causa de mortalidad en edad reproductiva.
Fx de riesgo:
- Múltiples parejas sexuales
- Inicio de VSA y primer embarazo a edad temprana
- VPH (16 y 18)
- Tabaquismo
- Inmunodepresión (VIH)
Cuello Uterino
CARCINOMA
CERVICOUTERINO
Patología:
- La mayoría son escamosos (80%)
- Se originan en la unión escamocolumnar.
- El 20% en conducto endocervical y es de tipo adenocarcinoma
o carcinoma adenoescamoso (+ agresivo)
Cuello Uterino
CARCINOMA
CERVICOUTERINO
Cuadro clínico:
• Hemorragia irregular o poscoito.
• Flujo sanguinolento fétido (avanzada)
• Edema en miembros inferiores
• Dolor pélvico profundo.
Cuello Uterino
CARCINOMA
CERVICOUTERINO
Diagnóstico y estadificación:
• Se disemina por vía linfática (paracervicales o parametriales,
ganglios en fosa obturador, cadena celiaca , paraaórticos)
• Diseminación directa en vagina.
• El sitio mas común de diseminación a distancia es a
supraclaviculares.
Para determinar el estadio es necesario una buena HC y
exploración física, TRT y urografía excretora (evalúa extensión y
metástasis)
Cuello Uterino
CARCINOMA
CERVICOUTERINO
Etapa 0
o carcinoma in
situ
El carcinoma in situ es un cáncer en su etapa inicial. Las células anormales se encuentran sólo en la
primera capa de células que recubren el cuello uterino y no invaden los tejidos más profundos del
cuello uterino.
Etapa I
El cáncer afecta el cuello uterino, pero no se ha diseminado a los alrededores.
etapa IA: una cantidad muy pequeña de cáncer que sólo es visible a través del microscopio se encuentra
en el tejido más profundo del cuello uterino
etapa IB: una cantidad mayor de cáncer se encuentra en el tejido del cuello uterino
Etapa II
El cáncer se ha diseminado a regiones cercanas, pero aún se encuentra en la región pélvica.
etapa IIA: el cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino a los dos tercios superiores de la vagina
etapa IIB: el cáncer se ha diseminado al tejido alrededor del cuello uterino
Etapa III
El cáncer se ha diseminado a toda la región pélvica. Las células cancerosas pueden haberse diseminado
a la parte inferior de la vagina. Las células también pueden haberse diseminado para bloquear los tubos
que conectan los riñones a la vejiga (los uréteres).
Etapa IV
etapa IVA: el cáncer se ha diseminado a la vejiga o al recto (órganos cercanos al cuello uterino)
etapa IVB: el cáncer se ha diseminado a órganos distales como los pulmones
Cuello Uterino
CARCINOMA
CERVICOUTERINO
Tx: depende del estadio en el que se encuentre.
- Estadio IA: histerectomía total abdominal con disección de los
parametrios en forma amplia hasta los uréteres y nacimiento
de la arteria uterina, sin linfadenectomía ( Wertheim-Meigs).
- Para estadios IB y IIA: histerectomía radical con
linfadenectomía pélvica y radioterapia.
- Para IIIB IVA: radioterapia.
- IVB quimioterapia con cisplatino o mitomicina C
Cuerpo Uterino
MIOMATOSIS
Tumor benigno formado por fibras
musculares lisas y tejido conectivo.
Cuerpo Uterino
MIOMATOSIS
•
•
•
•
•
•
•
+F en ginecología
30-40% de operaciones quirúrgicas.
Se presenta en el 25-40% en mujeres
+F entre los 35 y 50 años.
No se conoce la causa que determina su aparición.
Se vinculan con la actividad hormonal del ovario.(Estrógeno)
Puede haber regresión de estos tumores en la
postmenopausia.
• Se asocia con nuliparidad.
Cuerpo Uterino
MIOMATOSIS
Presentan múltiples localizaciones, las más frecuentes son:
• Sub-mucosos: Hacia adentro de la cavidad uterina (endometrio)
• Intramurales: Dentro de la pared muscular del útero
• Sub-serosos: Hacia fuera de la pared del útero
Cuerpo Uterino
MIOMATOSIS
Subserosos:
• No hemorragia, pero si crecimiento hacia cavidad abdominal
• Se extirpan por medio de laparoscopia o laparotomía.
Intramurales y submucosos:
• Someten compresión a cavidad endometrial
• Hemorragia abundante y dismenorrea
Intramurales:
laparotomía y
laparoscopía
(expertos)
Submucosos:
resectoscopio
histeroscópico. Micro
electrodo bipolar, el
Varsapoint. Solo <30mm
Antes de cirugía: administrar
GnRH durante 3 meses
Cuerpo Uterino
POLIPOS ENDOMETRIALES
•
•
•
•
+F >50 años.
Pequeños.
Pedículos largos, emergen de la vagina
Principal síntoma es hemorragia
Cuerpo Uterino
POLIPOS ENDOMETRIALES
Dx:
• US
• Hidrosonografía: consiste en inyectar en cavidad endometrial a través de
una cánula con US endovaginal simultaneo, identifica muy bien la
presencia de pólipos.
Tx:
• Legrado mediante histeroscopía
• En caso de ser múltiples y paridad satisfecha, histerectomía.
Cuerpo Uterino
CANCER DE ENDOMETRIO
•
•
•
•
•
4° lugar en neoplasias malignas.
Fx predisponentes: es hormonodependiente (hiperestrogenismo persistente
[ovario poliquístico, anovulación crónica]), Menarca temprana y menopausia tardía
Entre 55 y 70 años
Nulíparas, diabéticas, hipertensas y obesas.
+C adenocarcinoma (60-65%) y adenoacantoma(20%)
Cuerpo Uterino
CANCER DE ENDOMETRIO
Cuadro clínico:
• Hemorragia irregular o posmenopáusica.
Dx:
• Biopsia
• *legrado uterino fraccionado
• Rectosimoidoscopía y citoscopía para ver extensión de lesión.
Tx:
• Quimioterapia: cisplatino, doxorrubicina y taxol.
Ovarios
TUMORES BENIGNOS
80% de tumores ováricos
Ovarios
TUMORES BENIGNOS
Cuadro clínico:
- Pesadez en hipogastrio o en flanco afectado.
- Dolor de intensidad variable
- Alteraciones urinarias o digestivas
- Si hay torsión o rotura se requiere tx quirúrgico
Dx:
- Exploración ginecológica adecuada
- US endovaginal o Doppler de color
- Marcadores tumorales
- Antígeno carcinoembrionario
- Marcador de citoqueratina
Ovarios
TUMORES BENIGNOS
Tx:
- En quiste folicular aspiración con US endovaginal.
- Endometriomas ováricos, tx laparoscópico con
adherenciólisis, si es necesario vaporización de focos
con láser o electrofulguración .
Ovarios
Ca OVARIO
• 7° lugar en neoplasias malignas en la poblacion.
• En mujeres 3° en frecuencia.
• Fx de riesgo: 70 años, nuliparidad, Menarca
temprana, menopausia tardía, judías,
• Anticonceptivos orales, protector.
Ovarios
Ca OVARIO
• Son de origen epitelial (seroso, mucinoso,
endometroide, de clas clara)
• De células germinales
• Células estromales no especializados
• Metastásicos.
Ovarios
Ca OVARIO
Dx:
- Examen físico (exploración pélvica)
- TAC, colon por enema y urografía excretora
(metástasis)
Preoperatorios: BH, QS, Pruebas de funcionamiento
hepático.
Sistema de clasificación de Ca Ovario
Ovarios
Estadio I:
Crecimiento limitado a los ovarios.
Ca OVARIO
Ia: crecimiento limitado a un ovario; no hay ascitis que contenga células malignas; no hay tumor en las superficies externas; cápsula intacta.
Ib: crecimiento limitado a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga células malignas; no hay tumor en las superficies externas; cápsula intacta.
Ic: tumor en estadio Ia o en estadio Ib, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con la cápsula rota; o con ascitis que contenga
células malignas; o con lavados peritoneales positivos
Estadio II:
El crecimiento afecta a uno o varios ovarios con extensión pélvica.
IIa: extensión y/o metástasis y/o trompas
IIb: extensión a otros tejidos pélvicos.
IIc: el tumor en estadio IIa o estadio IIb, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con cápsula o cápsulas rotas; o con ascitis
que contenga células malignas; o con lavados peritoneales positivos.
Estadio III:
El tumor afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos; las
metástasis hepáticas superficiales equivalen al estadio III; tumor limitado a la pelvis verdadera; pero con extensión maligna al intestino
delgado o epiplon, comprobada histológicamente.
IIIa: tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero siembra microscópica de las superficies peritoneales
abdominales, histológicamente confirmada.
IIIb: tumor en uno o ambos ovarios; implantes en las superficies peritoneales abdominales histológicamente comprobados, ninguno de los
cuales supera los 2 cm de diámetro; ganglios negativos.
IIIc: implantes abdominales de 2 cm de diámetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.
Estadio IV:
Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con metástasis a distancia; si hay derrame pleural, los resultados de las pruebas citológicas
tienen que ser positivos para incluir un caso en el estadio IV; las metástasis en el parénquima hepático equivalen al estadio IV.
Ovarios
Ca OVARIO
Tx:
- Quirúrgico (resecar ovario y trompas)
- Histerectomía total, salpingooferectomía
contralateral, omentectomia, lavado intraperitoneal
con análisis citológicos, linfadenectomía pélvica y
aortica, apendicetomía, biopsias selectivas del
peritoneo y diafragma (por estadificación)
- Quimioterapia: cisplatino.
Trompa uterina
EMBARAZO ECTÓPICO
Implantación del embrión fuera de la cavidad uterina.
+F ampolla (80%)
Trompa uterina
EMBARAZO ECTÓPICO
• Si Dx es temprano: el Tx consiste en metotrexato IM
1 o 2 dosis de 25mg o inyección intratubaria
mediante endoscopia.
• Si hay condiciones hemodinámicas: salpingostomía
con laparoscopia con o sin cierre primario.
• Embarazo ectópico en el mismo lugar:
salpingectomía.
Trompa uterina
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PELVICA
Fx riesgo: mujeres con VSA, <20 años, múltiples parejas
sexuales, nuliparidad.
Trompa uterina
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PELVICA
Etiología:
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis
Cuadro clínico:
- Fiebre
- Dolor abdominal bajo
- Exudado vaginal purulento
Trompa uterina
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PELVICA
Abordaje Dx:
• Hacer Dx diferencial
• Tinción de Gramm
• GCH
• US o TAC (absceso tubárico)
Trompa uterina
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PELVICA
Tx médico:
- Antibioticoterapia: 2g IM cefoxitina con probenecid
oral ó 250mg IM ceftriaxona+dicloxacilina 100mg VO
por 10-14 días.
Tx quirúrgico:
- recomendado cuando hay rotura de absceso tubárico.
- salpingooferectomía.
Trompa uterina
INFERTILIDAD
• Consiste en adherenciólisis, fimbrioplastía,
anastomosis terminoterminal y salpingoplastía
retrógrada por histeroscopía.
• Las 3 primeras se realizan por laparoscopia.
Trompa uterina
ANTICONCEPCION
Es irreversible
• Se han descrito varias técnicas: la mas común es la
de tipo Pomeroy modificada, que consiste en la
ligadura, corte y fulguración de ambos extremos de
la porción ampular.
Trompa uterina
ANTICONCEPCION
• La tipo kroener o fimbrioplastía es totalmente
irreversible.
• En la tipo Uchida, luego de cortar, se ocultan
los extremos en el mesosalpinx.
• En la tipo Madlener, se ligan los 2 extremos y
se forma un asa con material no absorbible
Trompa uterina
ANTICONCEPCION
• En salpingoclasia por laparoscopia consiste en
colocación de anillos de silastic o de Ion (fallan)