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Depresión en Medicina
Interna General
Enrique R. Casal y Ela Tubert
Casa Médica Centrada en el Paciente
www.casamedica.org
Depresión en Medicina Interna General
• Definición: Estado de Animo, Síndrome o Desorden Mental
• Interferencia con la función habitual y razonable de esperar
• Adultos jóvenes, mas frecuente en mujeres
• Derivaciones a Salud Mental tasa de fracaso del 50 a 80%
• Tasa de Respuesta al Tratamiento en Atención Primaria 80-90%
• Usualmente quejas somáticas con alto compromiso funcional
Salazar WH. Med Clin of North Am 1996;80:431-455
An International Study of
the relation between
Somatic Symptoms and
Depression
•
25916 Pacientes, 15 centros de Atención
Primaria, 14 Países, 5 continentes
•
25916 pacientes, Cuestionario de Salud General
•
5447 entrevista estructurada para Depresión
Mayor y Desorden Somatomorfo
•
1146 Pacientes (10.1%) Depresión Mayor
•
Depresión y solo Síntomas Somáticos: 69% (45 a
95%)
•
Síntomas Somáticos y ausencia de Medico de
Referencia OR 1.8 (IC 95% 1.2 a 2.7)
•
50% Síntomas Somáticos Múltiples
•
11% Negación de síntomas de Depresión al ser
preguntados directamente
Simon GE, N Engl J Med 1999;341:1329-1335
Diagnóstico y Tratamiento
en Medicina Interna
General
Orden
Descripción
n
%
% ac
1
Ansiedad, Depresión no psicótica, neurosis
1097
11.3
11.3
2
Hipertensión
938
9.6
20.9
3
Infección Aguda Tracto Respiratorio Superior
574
5.9
26.8
4
Examen Médico General
495
5.1
31.9
•
1994, Programa de Medicina Interna
General. HCJSM. UBA
•
8643 consultas consecutivas
5
Enfermedades Pépticas
371
3.8
35.7
•
Codificación, “Grupos Diagnósticos“
6
Dolor Abdominal (excluido dolor pelviano)
310
3.1
38.8
•
50% de las consultas se reúnen en
sólo 10 Motivos.
7
Enfermedades y Síndromes Lumbálgicos
268
2.7
41.5
8
Fibrosis, Mialgia, Artralgia
256
2.6
44.1
9
Cefaleas
241
2.4
46.5
10
Neumopatía Aguda
232
2,3
48.8
Tabla-1 Motivos de Consulta más frecuentes en el Programa de Medicina Interna General. 8643 Encuentros Médico-Paciente, 9701 Motivos
de Consulta
Casal ER. Medicina (Buenos Aires) 54:133-139 (1994)
• 1.861 Pacientes, 15.096
Consultas.
• 6.1 Problemas por Paciente.
• Años 2014-2016
• “Grupos Diagnósticos”
Problema de Salud
Total
%
% Ac
1-Nutricionales-Endócrinos
1138
17.8
17.8
2-Desordenes Mentales
853
13.3
31.1
3-Hipertensión Arterial
640
10.0
41.1
4-Musculo-Esqueletico
640
10.0
51.1
5-Enfermedades Digestivas
634
9.9
61.0
6-Signos y Síntomas
506
7.9
68.9
7-Neurológicos/Neurodegenerativos
338
5.3
74.2
8-Medicina Preventiva
210
3.3
77.5
9-Tabaco y Nicotina
206
3.2
80.7
10-Enfermedades Respiratorias
185
2.9
83.6
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The State of US Health, 19902010: Burden of Diseases,
Injuries, and Risk Factors
•
GBD (Carga Global de enfermedad OMS)
•
Expectativa de Vida 78.2 años (Argentina
75.3 años)
•
YLLs (años de vida perdidos). Enf.
Coronaria Isquémica, Cáncer de Pulmón,
ACV,…
•
YLDs: (años vividos con discapacidad)
Lumbago, Depresión, Enf. Musculoesquelética, Cervicalgia y Ansiedad
•
Liderado por enfermedades Osteo musculares y Salud Mental
US Burden of Disease Collaborators. JAMA 2013;310(6):591
US Preventive Services Task Force
• “USPSTF recomienda el rastreo de Depresión en los sitios clínicos de atención que tengan
instalado en el lugar un diagnóstico certero, tratamiento efectivo y seguimiento apropiado”
2002
• 2 preguntas simples Sensibilidad 70 a 80%, Especificidad 70 a 85%. Test positivo seguido de
evaluación para confirmar el diagnostico
2009
• ”USPSTF recomienda……….”
• ”USPSTF recomienda en contra del rastreo cuando no se cuenta con apoyo provisto por
staff este instalado en el sitio, podrían existir consideraciones que justifiquen hacerlo en el
paciente individual”
• Mayores de 18 años
2015
• Recomienda Rastreo en la población General. El rastreo debe ser aplicado con los sistemas
apropiados instalados, para asegurar un diagnostico preciso………..
• Incluye Mujeres embarazadas y puérperas
www.uspreventiveservicestaskforce.org 2015
Recognition of Depression by
Non-Psychiatric Physicians.
A Systematic Review and Meta-analysis
• 36 estudios, Inglés y Francés
• 36.000 pacientes
• Sensibilidad: 36.4% (IC 95% 27.9-44.8)
• Especificidad: 83.7% (IC 95% 77.5-90)
• OR: 4 (IC 95% 3.2-4.9)
• Mejoría temporal
Cepoiu M, J Gen Int Med 2008 23(1), 25-36
The PHQ-9
Validity of a Brief Depression Severity Measure
•
Capítulo de Depresión (DSMIV) del PRIME-MD
•
Auto-administrado, 9 preguntas, 4 categorías. 2 minutos
•
Validación en 6000 pacientes Atención Primaria y TocoGinecología. Imperfecta validación en Español y Local
•
PHQ-9 >/= 10, Sensibilidad: 88% Especificidad: 88% para
Depresión Mayor
•
Pre-test 10%, VPP 45%, VPN 99%
•
Área Bajo la Curva: 0.95
•
5-10-15-20. Leve, Moderado, Moderado/Severo y Severo.
•
Reducción del 50%: respuesta clínica
•
No hace diagnóstico
•
Descartar Causas Físicas y Enfermedad Bipolar
Kroenke K, J Gen Intern Med 2001;16:606-613
PHQ-9 vs Diagnóstico
Clínico
Diagnóstico en condiciones habituales de
práctica clínica.
Consulta Clínica: poco sensible, buena
especificidad.
PHQ-9, ABC 0.95%
Validación Conflictiva
Casal ER. www.casamedica.org. Agosto 2016
Using DSM-5 in the Transition to ICD-10
Asociación Psiquiatría Americana.
DSM-5
Organización Mundial de la Salud.
ICD-10
• Depresión Mayor. (Episodio o Trastorno)
●Depresión Mayor Unipolar (Depresión Mayor)
●Desorden Depresivo persistente (Distimia)
●Desorden de disrupción y dis-regulación del animo
●Síndrome Disfórico Premenstrual
●Desorden Depresivo inducido por
Sustancia/Medicación
●Desorden Depresivo Debido a otra condición
Médica
●Otros Desordenes Depresivos Especificados
(Depresión Menor)
●Desorden Depresivo no especificado
• Distimia (diferencias en definición)
• Síndrome de Tensión Premenstrual (en ICD 10)
www.dsm5.org/pages/
Depresión Mayor. DSM-V
1)
Tristeza: la mayor parte del día
2)
Interés o Placer: en la mayor parte de las
actividades, casi todos los días, la mayor parte
del día.
Mayor-Menor-Distimia
10
9
3)
Peso y Apetito: aumento o descenso (5% peso
corporal)
4)
Sueño: Insomnio o hipersomnia, casi todos los
días
5)
Agitación o Retardo Psicomotor
6)
Fatiga o pérdida de Energía
5
7)
Desvalorización o Culpa Inapropiados
4
8)
Disminución de la habilidad para Pensar,
Concentrarse o Indecisión.
9)
Pensamientos recurrentes de Muerte,
Ideación Plan o Intento Suicida.
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
7
7
7
7
7
7
7
7
7
6
6
8
7
6
6
6
6
6
6
5
5
5
5
2
2
2
2
6
5
5
3
2
2
1
5/9, al menos 1 de los primeros, cambio
funcionalidad. No sustancias ni condición médica.
No Manía ni Hipomanía, ni Esquizofrenia.
0
Mayor
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth
Edition) 2013. American Psychiatric Association
Menor
6
Distimia
Effectiveness of Psychological Treatments
for Depressive Disorders in Primary Care:
Systematic Review and Meta-Analysis
•
RS/RCT: 30 Estudios, 5159 pacientes
•
RCT Psicoterapia vs Cuidado Usual o Placebo en
pacientes con Depresión Mayor, Menor y
Distimia
•
Tipo de atención y el modo de suministrarla
•
Diferencia Media Estandarizada (Tamaño del
efecto) -0.30 (-0.56 a -0.14)
•
Diferencia entre modalidad Psicoterapia P: 0.74
•
Respuesta NNT 10, Remisión NNT 15
•
Tratamiento Psicológico es efectivo
•
Para CBT las intervenciones menos intensivas
son equivalentes en su resultado
Linde K, Ann Fam Med 2015;13:56-68
Efficacy of Pharmacological
Treatments for Depressive Disorders in
Primary Care: Systematic Review and
Network Meta-Analysis
•
Meta análisis Convencional y en red,
Antidepresivos vs Placebo
•
66 Estudios, 15161 Pacientes, >12 semanas
•
Depresión Unipolar. 58% de los estudios
restringidos a Depresión Mayor
•
Tratados sólo en Atención Primaria
•
Análisis de Eficacia (Tasa de Respuesta) y
Aceptabilidad
•
Eficacia: 53 vs 40%, OR 1.69 a 2.03
•
TCAs y SSRIs evidencia más sólida.
•
NNT: 10 a 12 pacientes
Lind K, Ann Fam Med, 2105;13 (1) : 69-79
Effectiveness and Cost-Effectiveness
of Antidepressants in Primary Care:
A Multiple Treatment Comparison
Meta-Analysis and CostEffectiveness Model
•
Meta análisis convencional y en red,
Depresión Severa/Moderada en Atención
Primaria
•
87 estudios, 20.000 pacientes
•
Eficacia tasa de Remisión
•
Efectividad y Costo-Efectividad: QALY´s
/Costo horizonte 1 año. Perspectiva
Social.
•
Coincide con evidencias de Salud Mental
Escitalopram, Sertralina y Venlafaxina.
Ramsberg J, www.plosone.org 2012
Ciencias de Implementación
Modelo de Consulta Independiente
• Psiquiatra-Psicólogo-Trabajador Social ve
pacientes en consulta en su lugar de trabajo
Modelo de Co-locación
• Psiquiatra/Psicólogo ve pacientes en el sitio de
Atención Primaria
Modelo Colaborativo (o Integrado)
• La Consulta y Carga de Trabajo provista en el mismo
sitio; un coordinador de caso, en proximidad con el
equipo de Atención Primaria
16
Source: http://uwaims.org
Collaborative Care for
Patients with Depression
and Chronic Illnesses
•
RCT 14 Clínicas Atención Primaria, 12
meses
•
214 pacientes con Enfermedad Coronaria,
Diabetes o ambas en mal control y
Depresión
•
Cuidados usuales vs Equipo EnfermeraMédico proveyendo cuidados de acuerdo
a guías de atención, con metas de control
y herramientas de autocuidado
•
P<0.001 HbA1c, LDL, TA Sistólica y SCL-20
•
P<0.001 Ajustes de Medicación, Calidad
de Vida y Satisfacción con la Atención.
Katon WJ, NEJM 2010.363(27): 2611-20
Mensajes para llevarse a Casa
1. La Depresión es Frecuente en Medicina Interna General
2. Induce una alta carga de Sufrimiento
3. En condiciones habituales de trabajo, los Médicos de Atención Primaria somos
poco eficientes para reconocerla
4. Alerta en su presentación como síntoma Somático.
5. Búsqueda sistemática, PHQ-9, (Herramienta Detección y medición Severidad)
6. Dilema de las diferencias: DSM-V (Diagnóstico) vs ICD-10 (Registro)
7. Aprender Depresión Mayor, Menor y Distimia
8. Psicoterapia y Fármacos Eficientes solos o en combinación. NNT 10
9. Cuidados Colaborativos una estrategia recomendada por Evidencia y American
College of Physicians
Enrique R Casal. CAPMI 2015
Plan de Cuidados Colaborativos
• PHQ-2 de consulta de primera vez
• PHQ-2, Re-administración?
• Administración de PHQ-9
• Evaluación Clínica/ Diagnóstico
• HCE (identificación) => CRM (Plan Seguimiento)
• Psicoterapia, Fármacos (Escitalopram 10-20mg, Sertralina 50-100mg
=> Venlafaxina 75 ó 150 mg/día) o combinación de tratamientos.
• Seguimiento: Coordinador del Caso, ajuste de tratamiento planificado
• Respuesta reducción 50% PHQ-9. Remisión 100% PHQ-9
Casa Médica Centrada en el Paciente. julio 2015.
Depresión/Cuidados Colaborativos.
Consultas acumuladas a
Julio 2015 (Clínica
Médica). Sinergis
Argentina
•
“Casa Médica Centrada en el
Paciente”
•
Depresión Mayor Lidera estadísticas
de Consulta
Cantidad
ICD
Descripción
%
17,48
%
13861
Z00.0
Examen médico general
6390
I10.X
Hipertensión esencial (primaria)
8,06 %
4310
Z76.0
Contacto para prescripción repetida
5,44 %
3272
E78.9
Trastorno del metabolismo de las lipoproteínas, no
especificado
4,13 %
2631
F32.9
Trastorno depresivo mayor, episodio único, no
especificado
3,32 %
2403
E66.9
Obesidad, no especificada
3,03 %
•
Otros desordenes de Salud Mental
presentes
1490
F45.0
Trastorno de somatización
1,88 %
•
Variabilidad entre médicos
1170
R03.0
Lectura elevada de tensión sanguínea, sin diagnóstico de
hipertensión
1,48 %
1139
F41.9
Trastorno de ansiedad, no especificado
1,44 %
1042
E11.9
Diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones
1,31 %
41573
****
Otros Diagnósticos
www.vinculomedico.com
52,44
%
Selective Publication of
Antidepressant Trials and its
Influence on Apparent Efficacy
•
Publicación Selectiva de Ensayos Clínicos
•
Revisiones de la FDA, 12 antidepresivos, 12.564
pacientes
•
Comparación de resultados publicados en la literatura
con los resultados reportados por la FDA
•
De los 74 estudios registrados en la FDA, 31% no fueron
publicados
•
Ensayos con resultados positivos: Publicados 94% vs
Registrados en FDA 51%
Turner EH, N Engl J Med 2008;358:252-260