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Depresión en Medicina Interna General Enrique R. Casal y Ela Tubert Casa Médica Centrada en el Paciente www.casamedica.org Depresión en Medicina Interna General • Definición: Estado de Animo, Síndrome o Desorden Mental • Interferencia con la función habitual y razonable de esperar • Adultos jóvenes, mas frecuente en mujeres • Derivaciones a Salud Mental tasa de fracaso del 50 a 80% • Tasa de Respuesta al Tratamiento en Atención Primaria 80-90% • Usualmente quejas somáticas con alto compromiso funcional Salazar WH. Med Clin of North Am 1996;80:431-455 An International Study of the relation between Somatic Symptoms and Depression • 25916 Pacientes, 15 centros de Atención Primaria, 14 Países, 5 continentes • 25916 pacientes, Cuestionario de Salud General • 5447 entrevista estructurada para Depresión Mayor y Desorden Somatomorfo • 1146 Pacientes (10.1%) Depresión Mayor • Depresión y solo Síntomas Somáticos: 69% (45 a 95%) • Síntomas Somáticos y ausencia de Medico de Referencia OR 1.8 (IC 95% 1.2 a 2.7) • 50% Síntomas Somáticos Múltiples • 11% Negación de síntomas de Depresión al ser preguntados directamente Simon GE, N Engl J Med 1999;341:1329-1335 Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna General Orden Descripción n % % ac 1 Ansiedad, Depresión no psicótica, neurosis 1097 11.3 11.3 2 Hipertensión 938 9.6 20.9 3 Infección Aguda Tracto Respiratorio Superior 574 5.9 26.8 4 Examen Médico General 495 5.1 31.9 • 1994, Programa de Medicina Interna General. HCJSM. UBA • 8643 consultas consecutivas 5 Enfermedades Pépticas 371 3.8 35.7 • Codificación, “Grupos Diagnósticos“ 6 Dolor Abdominal (excluido dolor pelviano) 310 3.1 38.8 • 50% de las consultas se reúnen en sólo 10 Motivos. 7 Enfermedades y Síndromes Lumbálgicos 268 2.7 41.5 8 Fibrosis, Mialgia, Artralgia 256 2.6 44.1 9 Cefaleas 241 2.4 46.5 10 Neumopatía Aguda 232 2,3 48.8 Tabla-1 Motivos de Consulta más frecuentes en el Programa de Medicina Interna General. 8643 Encuentros Médico-Paciente, 9701 Motivos de Consulta Casal ER. Medicina (Buenos Aires) 54:133-139 (1994) • 1.861 Pacientes, 15.096 Consultas. • 6.1 Problemas por Paciente. • Años 2014-2016 • “Grupos Diagnósticos” Problema de Salud Total % % Ac 1-Nutricionales-Endócrinos 1138 17.8 17.8 2-Desordenes Mentales 853 13.3 31.1 3-Hipertensión Arterial 640 10.0 41.1 4-Musculo-Esqueletico 640 10.0 51.1 5-Enfermedades Digestivas 634 9.9 61.0 6-Signos y Síntomas 506 7.9 68.9 7-Neurológicos/Neurodegenerativos 338 5.3 74.2 8-Medicina Preventiva 210 3.3 77.5 9-Tabaco y Nicotina 206 3.2 80.7 10-Enfermedades Respiratorias 185 2.9 83.6 www.casamedica.org The State of US Health, 19902010: Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors • GBD (Carga Global de enfermedad OMS) • Expectativa de Vida 78.2 años (Argentina 75.3 años) • YLLs (años de vida perdidos). Enf. Coronaria Isquémica, Cáncer de Pulmón, ACV,… • YLDs: (años vividos con discapacidad) Lumbago, Depresión, Enf. Musculoesquelética, Cervicalgia y Ansiedad • Liderado por enfermedades Osteo musculares y Salud Mental US Burden of Disease Collaborators. JAMA 2013;310(6):591 US Preventive Services Task Force • “USPSTF recomienda el rastreo de Depresión en los sitios clínicos de atención que tengan instalado en el lugar un diagnóstico certero, tratamiento efectivo y seguimiento apropiado” 2002 • 2 preguntas simples Sensibilidad 70 a 80%, Especificidad 70 a 85%. Test positivo seguido de evaluación para confirmar el diagnostico 2009 • ”USPSTF recomienda……….” • ”USPSTF recomienda en contra del rastreo cuando no se cuenta con apoyo provisto por staff este instalado en el sitio, podrían existir consideraciones que justifiquen hacerlo en el paciente individual” • Mayores de 18 años 2015 • Recomienda Rastreo en la población General. El rastreo debe ser aplicado con los sistemas apropiados instalados, para asegurar un diagnostico preciso……….. • Incluye Mujeres embarazadas y puérperas www.uspreventiveservicestaskforce.org 2015 Recognition of Depression by Non-Psychiatric Physicians. A Systematic Review and Meta-analysis • 36 estudios, Inglés y Francés • 36.000 pacientes • Sensibilidad: 36.4% (IC 95% 27.9-44.8) • Especificidad: 83.7% (IC 95% 77.5-90) • OR: 4 (IC 95% 3.2-4.9) • Mejoría temporal Cepoiu M, J Gen Int Med 2008 23(1), 25-36 The PHQ-9 Validity of a Brief Depression Severity Measure • Capítulo de Depresión (DSMIV) del PRIME-MD • Auto-administrado, 9 preguntas, 4 categorías. 2 minutos • Validación en 6000 pacientes Atención Primaria y TocoGinecología. Imperfecta validación en Español y Local • PHQ-9 >/= 10, Sensibilidad: 88% Especificidad: 88% para Depresión Mayor • Pre-test 10%, VPP 45%, VPN 99% • Área Bajo la Curva: 0.95 • 5-10-15-20. Leve, Moderado, Moderado/Severo y Severo. • Reducción del 50%: respuesta clínica • No hace diagnóstico • Descartar Causas Físicas y Enfermedad Bipolar Kroenke K, J Gen Intern Med 2001;16:606-613 PHQ-9 vs Diagnóstico Clínico Diagnóstico en condiciones habituales de práctica clínica. Consulta Clínica: poco sensible, buena especificidad. PHQ-9, ABC 0.95% Validación Conflictiva Casal ER. www.casamedica.org. Agosto 2016 Using DSM-5 in the Transition to ICD-10 Asociación Psiquiatría Americana. DSM-5 Organización Mundial de la Salud. ICD-10 • Depresión Mayor. (Episodio o Trastorno) ●Depresión Mayor Unipolar (Depresión Mayor) ●Desorden Depresivo persistente (Distimia) ●Desorden de disrupción y dis-regulación del animo ●Síndrome Disfórico Premenstrual ●Desorden Depresivo inducido por Sustancia/Medicación ●Desorden Depresivo Debido a otra condición Médica ●Otros Desordenes Depresivos Especificados (Depresión Menor) ●Desorden Depresivo no especificado • Distimia (diferencias en definición) • Síndrome de Tensión Premenstrual (en ICD 10) www.dsm5.org/pages/ Depresión Mayor. DSM-V 1) Tristeza: la mayor parte del día 2) Interés o Placer: en la mayor parte de las actividades, casi todos los días, la mayor parte del día. Mayor-Menor-Distimia 10 9 3) Peso y Apetito: aumento o descenso (5% peso corporal) 4) Sueño: Insomnio o hipersomnia, casi todos los días 5) Agitación o Retardo Psicomotor 6) Fatiga o pérdida de Energía 5 7) Desvalorización o Culpa Inapropiados 4 8) Disminución de la habilidad para Pensar, Concentrarse o Indecisión. 9) Pensamientos recurrentes de Muerte, Ideación Plan o Intento Suicida. 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 7 7 7 7 7 7 7 7 7 6 6 8 7 6 6 6 6 6 6 5 5 5 5 2 2 2 2 6 5 5 3 2 2 1 5/9, al menos 1 de los primeros, cambio funcionalidad. No sustancias ni condición médica. No Manía ni Hipomanía, ni Esquizofrenia. 0 Mayor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth Edition) 2013. American Psychiatric Association Menor 6 Distimia Effectiveness of Psychological Treatments for Depressive Disorders in Primary Care: Systematic Review and Meta-Analysis • RS/RCT: 30 Estudios, 5159 pacientes • RCT Psicoterapia vs Cuidado Usual o Placebo en pacientes con Depresión Mayor, Menor y Distimia • Tipo de atención y el modo de suministrarla • Diferencia Media Estandarizada (Tamaño del efecto) -0.30 (-0.56 a -0.14) • Diferencia entre modalidad Psicoterapia P: 0.74 • Respuesta NNT 10, Remisión NNT 15 • Tratamiento Psicológico es efectivo • Para CBT las intervenciones menos intensivas son equivalentes en su resultado Linde K, Ann Fam Med 2015;13:56-68 Efficacy of Pharmacological Treatments for Depressive Disorders in Primary Care: Systematic Review and Network Meta-Analysis • Meta análisis Convencional y en red, Antidepresivos vs Placebo • 66 Estudios, 15161 Pacientes, >12 semanas • Depresión Unipolar. 58% de los estudios restringidos a Depresión Mayor • Tratados sólo en Atención Primaria • Análisis de Eficacia (Tasa de Respuesta) y Aceptabilidad • Eficacia: 53 vs 40%, OR 1.69 a 2.03 • TCAs y SSRIs evidencia más sólida. • NNT: 10 a 12 pacientes Lind K, Ann Fam Med, 2105;13 (1) : 69-79 Effectiveness and Cost-Effectiveness of Antidepressants in Primary Care: A Multiple Treatment Comparison Meta-Analysis and CostEffectiveness Model • Meta análisis convencional y en red, Depresión Severa/Moderada en Atención Primaria • 87 estudios, 20.000 pacientes • Eficacia tasa de Remisión • Efectividad y Costo-Efectividad: QALY´s /Costo horizonte 1 año. Perspectiva Social. • Coincide con evidencias de Salud Mental Escitalopram, Sertralina y Venlafaxina. Ramsberg J, www.plosone.org 2012 Ciencias de Implementación Modelo de Consulta Independiente • Psiquiatra-Psicólogo-Trabajador Social ve pacientes en consulta en su lugar de trabajo Modelo de Co-locación • Psiquiatra/Psicólogo ve pacientes en el sitio de Atención Primaria Modelo Colaborativo (o Integrado) • La Consulta y Carga de Trabajo provista en el mismo sitio; un coordinador de caso, en proximidad con el equipo de Atención Primaria 16 Source: http://uwaims.org Collaborative Care for Patients with Depression and Chronic Illnesses • RCT 14 Clínicas Atención Primaria, 12 meses • 214 pacientes con Enfermedad Coronaria, Diabetes o ambas en mal control y Depresión • Cuidados usuales vs Equipo EnfermeraMédico proveyendo cuidados de acuerdo a guías de atención, con metas de control y herramientas de autocuidado • P<0.001 HbA1c, LDL, TA Sistólica y SCL-20 • P<0.001 Ajustes de Medicación, Calidad de Vida y Satisfacción con la Atención. Katon WJ, NEJM 2010.363(27): 2611-20 Mensajes para llevarse a Casa 1. La Depresión es Frecuente en Medicina Interna General 2. Induce una alta carga de Sufrimiento 3. En condiciones habituales de trabajo, los Médicos de Atención Primaria somos poco eficientes para reconocerla 4. Alerta en su presentación como síntoma Somático. 5. Búsqueda sistemática, PHQ-9, (Herramienta Detección y medición Severidad) 6. Dilema de las diferencias: DSM-V (Diagnóstico) vs ICD-10 (Registro) 7. Aprender Depresión Mayor, Menor y Distimia 8. Psicoterapia y Fármacos Eficientes solos o en combinación. NNT 10 9. Cuidados Colaborativos una estrategia recomendada por Evidencia y American College of Physicians Enrique R Casal. CAPMI 2015 Plan de Cuidados Colaborativos • PHQ-2 de consulta de primera vez • PHQ-2, Re-administración? • Administración de PHQ-9 • Evaluación Clínica/ Diagnóstico • HCE (identificación) => CRM (Plan Seguimiento) • Psicoterapia, Fármacos (Escitalopram 10-20mg, Sertralina 50-100mg => Venlafaxina 75 ó 150 mg/día) o combinación de tratamientos. • Seguimiento: Coordinador del Caso, ajuste de tratamiento planificado • Respuesta reducción 50% PHQ-9. Remisión 100% PHQ-9 Casa Médica Centrada en el Paciente. julio 2015. Depresión/Cuidados Colaborativos. Consultas acumuladas a Julio 2015 (Clínica Médica). Sinergis Argentina • “Casa Médica Centrada en el Paciente” • Depresión Mayor Lidera estadísticas de Consulta Cantidad ICD Descripción % 17,48 % 13861 Z00.0 Examen médico general 6390 I10.X Hipertensión esencial (primaria) 8,06 % 4310 Z76.0 Contacto para prescripción repetida 5,44 % 3272 E78.9 Trastorno del metabolismo de las lipoproteínas, no especificado 4,13 % 2631 F32.9 Trastorno depresivo mayor, episodio único, no especificado 3,32 % 2403 E66.9 Obesidad, no especificada 3,03 % • Otros desordenes de Salud Mental presentes 1490 F45.0 Trastorno de somatización 1,88 % • Variabilidad entre médicos 1170 R03.0 Lectura elevada de tensión sanguínea, sin diagnóstico de hipertensión 1,48 % 1139 F41.9 Trastorno de ansiedad, no especificado 1,44 % 1042 E11.9 Diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones 1,31 % 41573 **** Otros Diagnósticos www.vinculomedico.com 52,44 % Selective Publication of Antidepressant Trials and its Influence on Apparent Efficacy • Publicación Selectiva de Ensayos Clínicos • Revisiones de la FDA, 12 antidepresivos, 12.564 pacientes • Comparación de resultados publicados en la literatura con los resultados reportados por la FDA • De los 74 estudios registrados en la FDA, 31% no fueron publicados • Ensayos con resultados positivos: Publicados 94% vs Registrados en FDA 51% Turner EH, N Engl J Med 2008;358:252-260