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Asma
Dra. Páez Villa Monserrat R1P
Hospital Ángeles del Pedregal
Jun 2010
Asma: ¿Problema de Salud
Pública?
 “Epidemia”
 500,000 casos diagnosticados cada año
 Exacerbaciones de asma: emergencias respiratorias más
comunes
 Problema de salud pública que afecta sistema de salud y
calidad de vida del paciente.
Dinakar C. The yellow zone in asthma treatment: Is it a grey zone?
Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 7-16
Carga social del Asma
 $12.7 billones de dólares anuales en Estados Unidos
 2 millones de visitas a Urgencias en Estados Unidos
 423,000 Hospitalizaciones por crisis asmáticas en 1998
Orsini, L et al. Asthma hospitalization risk and costs for patients treated with fluticasone propionate
vs montelukast. Ann Allergy, Asthma, Immunol. 92:523-529, May 2004.
Carga de la Enfermedad
 1999
IMSS gasto aproximadamente en
costos directos médicos $549
millones de pesos en atender
pacientes asmáticos
Fuente: Dirección de prestaciones médicas IMSS, Guía
para diagnóstico estadificación y tratamiento del asma,
México, D.F. 2000
Carga de la Enfermedad
 Para una institución de seguridad social un paciente asmático
controlado adecuadamente tiene un gasto anual en
medicamentos de $6000 pesos.
 A diferencia de un enfermo asmático sin control que gasta
cerca de $100,000 pesos anuales incluyendo
hospitalizaciones y días perdidos sin laborar
Fuente: SSA. Comunicado de prensa No. 537. Diciembre,2000.
GENÉTICA
 Riesgo de atopia y asma
es mayor para familiares
de individuos atópicos
comparados con la
población en general
Blumenthal M. Epidemiology and Genetics of Asthma and Allergy. Chapter 24 page
407-420. Edited by Kaplan, Alan. W.B. Saunder Company Philadelphia, Penn, 1997.
ANALISIS GENETICO DE NIVELES DE IgE
 Existe polimorfismos en muchos genes.
 Variantes en genes que codifican en:
 Cromosoma 5 para IL-4, IL-9, IL-10, IL-13, TGF-b, receptor b2adrenergic (Arg16Gly y Glu27Gln);
 Cromosoma 6 para TNF;
 Cromosoma 11 para FceRIb;
 Cromosoma 12 para el receptor 1 y 2 de IFN-g
 Cromosoma 16 para la cadena IL-4Ra.
 Los alergenos son modulados por la herencia de alelos del MHC
en el brazo corto del cromosoma 6.
 La respuesta de condiciones
alérgicas no está bien definida en
particular con el polimorfismo
genético del HLA clase II. Sin
embargo hay pocas dudas de que el
gen de HLA tiene un papel crucial
en el desarrollo de condiciones
alérgicas
IgE.
ATOPIA
 Término utilizado por 1ª vez por Coca y Cooke (1923)
para describir presentaciones clínicas de las
reacciones de hipersensibilidad de tipo I : Asma,
eccema, fiebre del heno, urticaria y alergias a
alimentos.
 Antecedente familiar importante y PC (+).
 Definición: “Predisposición genética a desarrollar
una enfermedad atópica”.
IgE
CARACTERÍSTICAS:
 Consta de 5 dominios en su cadena pesada (VH, CE1,
CE2, CE3, CE4 ).
 Peso molecular de 180,000 Kd. (72,500 daltos cada
cadena pesada).
 Existen dos tipos de receptores:
FcERI: Alta afinidad.
FcERII: Baja afinidad.
Señal 2: interacción de CD40/CD40L
CD40:
 Glicoproteína de superficie de 50 kD en linfocitos
B, monocitos, células dendríticas foliculares,
células epiteliales y algunos carcinomas y
melanomas.
 Pertenece a familia del receptor del TNF.
 Evita apoptosis de célula B inducida por Fas
(CD95).
CD40L:
 Glicoproteína membrana tipo 2 de 261 aa
expresada en células Th1 y Th2 activadas.
 Pertenece a familia de moléculas relacionadas al
TNF
Interacción CD40/CD40L:
 Crucial en formación de centros germinales.
 Activación de células B.
 Cambio de isotipo.
 Producción de anticuerpos.
Amplificación de señales por interacción
de moléculas accesorias.
 Pares de moléculas accesorias:
CD28/B7
LFA-1/ICAM-1
CD2/CD58
 Participan en interacción células T/B para síntesis
IgE
 Complementan y regulan positivamente la
activación de células B dependiente de células T.
Presentación de Ag por células B a
linfocitos T colaboradores.
1.
2.
Unión Ag-Ig membrana
Endocitosis y
procesamiento del Ag
3. Expresión de B7.1 y B7.2
4. Presentación de péptidos
procesados a célula Th
Interacciones moleculares
bidireccionales B/T
1.
Interacción MHC-II +
péptido + TCR
2. Interacción ICAM-1/
LFA1
3. Inducción CD40 en L.B
y expresión CD40L en
LT
4. Interacción B.7/CD28
5. Secreción de IL-4
HIPOTESIS DE LA HIGIENE
 Introducida por Strahan en 1989. Basada en sus
observaciones que en familias pequeñas y mejores
condiciones de vida, la alergia aumenta
 Al disminuir los microbios aumenta el estímulo para el
switch inmunoloógico en utero/neonatal a Th2 que
favorece la respuesta alérgica
 El concepto Th2 vs Th1 se ha complicado por el
descubirmiento de ‘respuesta Th2 modificada’ y un mejor
entendimiento del papel regulatorio de las células T
STRACHAN DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989;299:1259–1260. MARTINEZ FD, HOLT PG. Role of
microbial burden in aetiology of allergy and asthma. Lancet 1999;354(Suppl 2):SII12–SII15. PLATTS-MILLS T, et al.
Sensitisation, asthma, and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen: a population-based cross-sectional study.
Lancet 2001;357:752–756.
Asma
 Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas
respiratorias.
 En individuos susceptibles, la inflamación causa
episodios recurrentes de tos, sibilancias y disnea
particularmente nocturna
 Estos síntomas son asociados con limitación del flujo
de aire que es parcialmente reversible ya sea en
forma espontánea o con tratamiento.
 La inflamación causa un incremento en la respuesta
de las vías respiratorias a una variedad de estímulos.
Cascada Alérgica
Fase temprana
Broncoespasmo
Antígeno
Epitelio
Nasal
Antígeno
+
IgE
Cel
Cebada
+
Nervios
Periféricos
Histamina
LTCs
Pgs
Quimiocina
+
Edema mucosa
+
Exudado
Vasodilatación
Cascada Alérgica: Fase Tardía
Antígeno
Epitelio
IgE
IL-5
+
Médula ósea
Cél Cebada
+
IL-4
IL-13
Moléculas
adhesión (ICAM-1)
+
Basófilos
Linfocitos T
Macrófagos
+
+
+
Eosinófilos
Infiltración Celular
Eosinófilo: MBP,ECP,LT´s
Basófilos: Citocinas
Quimiocinas
Inflamación vía aérea
+
Endotelio
EDAD DE INICIO DEL ASMA
Antecedentes
Antecedentes Familiares
 Alergia / Atopia
 Asma
Síntomas
 Tos, sibilancias, disnea
 Despertares nocturnos
Frecuencia/severidad
 Estacional, perenne (continua)
 Factores precipitantes/“Desencadenantes”
 Interferencia con otras actividades diarias
 Consultas u hospitalizaciones
Uso de Medicamentos
Agonistas beta de corta acción
Factores de Predicción de Asma
Persistente

Antecedentes familiares de asma (maternos > paternos)
Atopia (IgE/pruebas cutáneas positivas, D.A,Rinitis)
Exposición a alergenos (ácaros del polvo / animales)

Infección viral (RSV)

Sexo (varones > mujeres)
Tabaquismo (pasivo o activo)
Severidad en la infancia




Marcha Alérgica
Índice predictivo de Asma
Lactante con sibilancias más:
Criterio mayor
. Madre con Atopia
ó
. Dermatitis Atópica en el paciente
Criterios menores
. Rinitis Alérgica
. Eosinofilia (>4%)
. Sibilancias sin IVRS
Asma y Sibilancias en los Primeros Seis Años
Categoría de sibilancias:
Factores de Riesgo
Transitorias
Persistentes
Tardías
(+)Edad 3, (–)Edad 6 (+)Edad 3, (+)Edad (–)Edad 3, (+)Edad
6
6
 Baja función
 Atopia
 Atopia
pulmonar poco
 Sexo masculino
después de nacer  IgE elevadas
 Tabaquismo
 Tabaquismo
materno durante el materno durante
embarazo
embarazo
 Sexo masculino
Martinez y cols. N Engl J Med 332:133-8, 1995.
Exploración Física

Tos, sibilancias




Espiración forzada prolongada
Uso de músculos accesorios
Retracciones
Hiperexpansión del tórax

Signos de otras enfermedad
alérgicas
 Dermatitis atópica
 Rinitis alérgica
La exploración física del tórax puede ser normal
¿Cuándo es Asma?
Cuadro clínico característico recurrente.
Cuadro clínico característico no recurrente, pero
con factores de riesgo presentes.
 Cuando hay limitación del flujo aéreo reversible
Las sibilancias pueden estar o no presentes
La tos crónica que responde a broncodilatadores o
el croup espasmódico se consideran equivalentes
asmáticos
Flujómetro
Detección de cambios del asma, ya sea la
mejoría por respuesta al tratamiento o
deterioro.
Escala
Semáforo
Boquilla
G lobal
INitiative for
A sthma
CLASIFICACION DE ASMA DE
ACUERDO A SU GRAVEDAD
 Parámetro importante en la valoración inicial
del paciente
 Abordaje “por pasos” en que la terapia
administrada es directamente proporcional a
la gravedad del problema
 Debe ser evaluada ANTES de iniciar el
tratamiento
Clasificación según GINA
CLASIFICACION DE SEVERIDAD
Cuadro Clínico antes de Tratamiento
Síntomas
PASO 4
Grave
Persistente
PASO 3
Moderada
Persistente
PASO 2
Leve
Persistente
Continuos
Actividad física
limitada
Diarios
Accesos que afectan
la actividad
> 1 vez por semana
pero < 1 vez diaria
Síntomas
Nocturnos
FEV1 o PEF
60% del predicho
Frecuentes
> 1 vez por
semana
> 2 veces al mes
Variación > 30%
60 - 80% del predicho
Variación > 30%
80% del predicho
Variación 20 - 30%
< 1 vez a la semana
PASO 1
Intermitente
Asintomático con
PEF normal entre
accesos
2 veces al mes
80% del predicho
Variación < 20%
Una sola valoración clínica es suficiente para clasificar al paciente.
Tratamiento del Asma < 5 Años
De acuerdo a GINA
Iniciar con
el nivel más
alto de
acuerdo al
Dx
Disminuir
un paso al
observarse
mejoría
Esteroides Inhalados (Dosis Alta )
GRAVE
PERSISTENTE
3
MODERADO
PERSISTENTE
2
LEVE
PERSISTENTE
Esteroides Inhalados (Dosis Media )
Esteroides inhalados (Dosis baja) o
Antileucotrienos o Cromonas
Aumentar
un paso si la
enfermedad
empeora
4
No se requiere de medicamento diario
solo PRN (síntomas por actividad)
1
LEVE
INTERMITENTE
Puede ser necesario en cualquier etapa: agonístas B2-de corta acción inhalados (alivio rápido)
Tratamiento del Asma > 5 Años y adultos
de acuerdo a GINA
Iniciar con
el nivel más
alto de
acuerdo al
Dx
Disminuir
un paso al
observarse
mejoría
Aumentar
un paso si la
enfermedad
empeora
CSI (Dosis Alta) y
ALS , ABAP o TLP
corticoesteroides orales
CSI (Dosis Media ) y
ALS, ABAP
o TLP
Esteroides inhalados (Dosis baja) o
Antileucotrienos
GRAVE
4
PERSISTENTE
MODERADO
3
2
PERSISTENTE
LEVE
PERSISTENTE
No se requiere de medicamento diario
solo PRN (síntomas por actividad)
1
LEVE
INTERMITENTE
Puede ser necesario en cualquier etapa: agonístas B2-de corta acción inhalados (alivio rápido)
Tratamiento Recomendado en Asma
Paso 1: Niños
Severidad
Medicamento
Diario (Control)
Otras Opciones (En
orden de costo)
Paso 1:
• Ninguno
• Ninguna
Intermitente
Medicamento Rescate: Agonista β2 de acción
rápida - inhalado - PRN
Tratamiento Recomendado en Asma
Paso 2: Niños
Severidad
Medicamento
Diario (Control)
Paso 2:
• Esteroide
Inhalado
Leve
Persistente (dosis baja
budesonida o
equivalente)
Otras Opciones (En
orden de costo)
• Teofilina de
liberación prolongada
•Cromona
• Modificador de
Leucotrienos
Medicamento Rescate: Agonista β2 de acción rápida - inhalado - PRN
Tratamiento Recomendado en Asma
Paso 3: Niños
Severidad
Medicamento Diario
(Control)
Otras Opciones (En orden de
costo)
Paso 3:
Moderada
Persistente
• Esteroide Inhalado
(dosis media
budesonida o
equivalente)
• Dosis 1/2 de EI + Teofilina de
liberación prolongada
•Dosis ½ de EI + b2 de AP
•Dosis alta de EI
• Dosis ½ EI + Modificador de
Leucotrienos
Medicamento Rescate: Agonista β2 de acción rápida - inhalado - PRN
Clasificación de la Gravedad del Asma
Después del Inicio del Tratamiento
 Una vez que el paciente ya tiene un tratamiento
el paciente debe de ser evaluado tanto por sus
datos clínicos y espirométricos, así como por el
régimen de medicamentos con el que se
encontraba
 Un paciente con síntomas contínuos de asma
leve persistente a pesar de tener una terapia de
mantenimiento adecuada para ALP deberá
manejarse como asma moderada persistente
Depósito del Fármaco con Corticosteroides
Inhalados
CFC-BDP IDM
Exhalado
Depositado en
orofaringe
1%
94%
Depositado en
pulmones
4%
Adaptado de Leach CL. Int J Clin Pract Suppl 1998; 96:
23-27.
Inhaladores de Polvo Seco
PROBLEMA:
 No todos los pacientes son capaces de generar los flujos
inspiratorios adecuados para su correcta activación.
 Algunos niños soplan en lugar de inspirar
 Sensación y sabor del polvo en la boca.
 Mayor deposición orofaríngea.
 Presencia de lactosa como excipiente: lactosa puede
ocasionar tos.
 Incertidumbre del paciente sobre si recibió o no la dosis.
ABAP
Objetivos para su uso:
a) Relajar el músculo liso de la vía aérea.
b) Probable efecto inhibitorio de neuropéptidos.
ABAP
 El uso regular provoca tolerancia a efectos
broncodilatadores y no broncodilatadores.
 Incrementa la inflamación de la vía aérea.
 Se han asociado a un incremento de la mortalidad.
 Evidencia desde 1966 a junio 2003.
uso regular de B2 agonistas 1-6 semanas contra
grupo placebo.
Ann Inter Med 2004;140:802-813
ABAP
Análisis de 6 estudios con distribución al azar,
doble ciego, controlados con placebo, 2
semanas de tratamiento con ABAP.
Polimorfismo adrenoreceptor B2 Arg-Arg 16
presentaron baja sensibilidad a la respuesta
broncoprotectora, comparada con el
genotipo Gly-16.
Br J Clin Pharmacol 2003;57(1):68-75
ABAP
Conclusiones
a) No se usan como Monoterapia
b) Uso en asma moderada- severa
c) Asociado a esteroide cuando no hay mejoría
con esta terapéutica
d) No se debe de prolongar su uso
e) Valorar factores de riesgo
Anti Leucotrienos
 Objetivos para su uso:
 Actividad anti-inflamatoria en
padecimientos alérgicos.
 Adicionar a esteroides antes del retiro de
estos ó usarlos conjuntamente.
 Ahorrador de esteroides.
ANTILEUCOTRIENOS
Conclusiones:
a) Eficacia comprobada en padecimientos
alérgicos
b) Amplio margen de seguridad
c) Potencia el efecto antiinflamatorio de la terapia
antialérgica
d) Ahorrador de esteroides
e) Uso como tratamiento profiláctico
Definición: Asma
 Enfermedad crónica inflamatoria de las vías
respiratorias
 Obstrucción reversible o parcialmente reversible de
las vías respiratorias espontánea o con tratamiento
 Hiperrespuesta a diferentes estímulos
 Clínicamente: tos, disnea, y sibilancias
Prevalencia
 México de l948 a l991: de 1.2 a 12.5%
 Países desarrollados: del 2 hasta el 33%
Epidemiología
 Atopía - término que define a algunas enfermedades con
niveles elevados de IgE asociados a una predisposición
genética definida
 Factor epidemiológico más consistente para el desarrollo
de asma en la infancia
 Factores epidemiológicos que influyen en la prevalencia
del asma: edad de inicio, severidad inicial, falta de lactancia
materna, introducción temprana de formulas infantiles,
introducción temprana de alimentos no lácteos,
tabaquismo pasivo, infecciones virales tempranas,
presencia de contaminantes ambientales, y el contacto
temprano con alergenos ambientales en el hogar
TH-2
 Perfil de citocinas que son promotoras del fenómeno alérgico
 Dominante en la fisiopatología de los fenómenos alérgicos
 Inducción temprana de éste perfil de citocinas con factores como una
deficiente carga de estímulos bacterianos en edades tempranas (teoría
higiénica).
 Basada en:
1) Propensidad de microbios a estimular el sistema inmune Th1, el
cual suprime a la inmunidad Th2
2) En el aparente efecto protector de la mala higiene
3) En el probable efecto estimulante de alergia que pueden tener los
tratamientos antibióticos en edades muy tempranas
4) En la relación inversa que tienen ciertas infecciones con la alergia,
así como el contenido de endotoxina bacteriana en el aire de los
hogares
5) En la aparente asociación entre ciertas bacterias de la microflora
intestinal y el desarrollo de alergia
Historia evolución natural
 El 60% de los niños con sibilancias de las vías
respiratorias bajas durante los primeros 3 años de
vida, persisten con episodios de sibilancias a los 6
años, y tienen de 4 a 5 veces más posibilidades de
tener episodios de sibilancias a la edad de 13 años
 El asma es una causa rara de muerte infantil: 5%
Fisiopatología
 Macroscópicamente: vías respiratorias grandes como
pequeñas contienen tapones compuestos por moco,
proteínas séricas, células inflamatorias, y detritus celular
 Microscópicamente, las vías aéreas están infiltradas con
eosinófilos y células mononucleares, existe vasodilatación
y evidencia de extravasación micro-vascular y daño epitelial
 El músculo liso de la vía aérea está hipertrofiado, tiene
vasos de neo-formación, mayor número de células
epiteliales caliciformes y depósito de colágena por debajo
del epitelio
 Remodelación de la pared de la vía  inflamación crónica
recurrente en el asma
 Estos cambios pueden no ser completamente reversibles
Diagnóstico




Historia clínica
Examen físico
Estudios de laboratorio y de gabinete
El diagnóstico se basa en la presencia de signos objetivos de
obstrucción bronquial: signos de dificultad respiratoria,
sibilancias, espiración prolongada, hipoventilación
 Estos signos obstructivos deben de ser recurrentes, presentarse
en forma de exacerbaciones episódicas, aunque en grados más
severos los síntomas obstructivos pueden ser persistentes, y aún
así, presentar episodios de agravamiento
 La obstrucción bronquial es reversible, a veces en forma
espontánea o en base a tratamientos con broncodilatadores y/ó
anti-inflamatorios
Hiper-reactividad bronquial
 El inicio ó la exacerbación de signos y síntomas de
reacción bronquial (tos, secreción bronquial,
sibilancias, ó disnea) a una diversidad de estímulos
físicos, químicos ó emocionales (ejercicio, olores
penetrantes, humos, cambios de temperatura ó
humedad ambiental, etc.)
Historia Clínica
 Tos, disnea, sibilancias, polipnea, taquipnea y en niños
mayores, opresión torácica y fatiga
 Síntomas asociados: rinitis, sinusitis, dermatitis
atópica, alergia a alimentos y medicamentos
 Los patrones estacionales, sobre todo de primavera y
otoño suelen indicar una fuerte correlación con
alergia polínica; invernal suele estar relacionada a
infección respiratoria; el patrón continuo es más
frecuente en individuos con sensibilidad alérgica a
varios grupos alergénicos ó a alergenos
Historia Clínica





Patrón de inicio
Duración
Frecuencia de los ataques (días por semana o días por mes)
Predisposición a iniciar una recaída ó a empeorar por la noche
Factores que pueden precipitar una crisis asmática: polvo de la casa, ácaro,
cucaracha, caspa, pelo o saliva de perro y gato, plumas de aves, hongos del
polvo de la casa como Alternaria y Cladosporium, hongos de la humedad
como Penicillium, Candida, exposición a irritantes como el humo del tabaco,
cambios climáticos, contaminación ambiental
 La exposición a infecciones virales (guarderías), el ejercicio, la exposición a
solventes, la ingesta de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos o la
presencia de factores endocrinos y emocionales
Historia Clínica
 Cuando existe algún padecimiento alérgico en un
padre, existe la probabilidad del 50% que sus hijos
tengan alguna enfermedad alérgica y, cuando ambos
padres manifiestan un problema alérgico, esa
probabilidad se eleva hasta el 80%
Exploración Física
 Obstrucción de la vía aérea baja
 Estigmas alérgicos: ojeras, surco nasal, prurito nasal,
respiración oral
 Rinitis y sinusitis
 Dificultad respiratoria :tiro intercostal, aleteo nasal,
sibilancias en espiración forzada o posterior a
maniobra de tos
 La ausencia de sibilancias no excluye el diagnóstico
 En caso de crisis " el silencio respiratorio " es un dato
de alarma
Estudios Funcionales Respiratorios
 Los estudios de la función pulmonar son escenciales para
diagnosticar el asma y clasificar su grado de severidad, lo
cual servirá de base para recomendar la terapéutica
adecuada
 El estudio más confiable es la Espirometría, que se realiza
con sensores de flujo aéreo (neumo-tacómetros) que
procesan y grafican el resultado en curvas espirométricas
de flujo/volumen ó volumen/tiempo, las cuales son
comparadas con valores de referencia normales ya
estandarizados de acuerdo a la estatura, edad y grupo
étnico de los pacientes
 Niños mayores de 5 años
 VEF-1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo):
 Representa aproximadamente el 80% de la CVF. Una
disminución >20% de este volumen, es indicativa de un
proceso obstructivo
 FEM (Flujo Espiratorio Máximo)
 Medición simple y cuantitativa de la obstrucción de las vías
aéreas. Se realiza con un flujómetro portátil. El monitoreo de
FEM es una herramienta clínica de gran valor ya que permite
valorar :
 La respuesta al tratamiento durante una crisis aguda
 Respuesta al tratamiento crónico
 Detectar el deterioro asintomático de la función respiratoria,
antes de que se vuelva más grave
 Identificar factores desencadenantes como el ejercicio
 El FEM debe ser medido dos veces al día, una vez al levantarse y
otra vez de 10 a 12 horas después
 Si es paciente está bajo tratamiento con broncodilatadores se
recomienda que la medición se realice antes y después de su
administración
 Flujometro:
 ZONA VERDE: FEM del 80 al 100 % del previsto. El paciente no presenta
síntomas, manteniéndose con actividad normal y sueño tranquilo
 ZONA AMARILLA: FEM del 50 al 80% del valor previsto. El paciente
presenta síntomas como tos, sibilancias, actividad restringida, sueño
tranquilo. Se deberán tomar acciones para mejorar el control.
 ZONA ROJA: FEM menor al 50% del valor previsto. Existe tos y dificultad
para respirar, caminar y/o hablar. Es una emergencia y requiere atención
médica
Estudios de Laboratorio
 Biometría hemática completa:
 Estado anémico, infección asociada, ó citopenias
importantes
 El conteo de eosinófilos totales puede ayudar a la
identificación de una etiología alérgica, sin embargo su
especificidad es muy baja. Eosinofilia periférica de más
de 500 es sugestiva de etiología alérgica
Radiología de tórax





Sobredistensión pulmonar
Abatimiento de diafragmas
Rectificación de costillas
Aumento de la trama bronquial
Ausencia de signos radiológicos de otras patologías
diferenciales
Otras Pruebas






Citología nasal
Radiología de Senos Paranasales
Gases arteriales
IgE sérica Total
IgE específica
Pruebas cutáneas de alergia
Diagnóstico Diferencial
 Bronquiolitis
 ERGE y trastornos de la
deglución
 Cuerpo extraño
 Anillos vasculares
 Laringotraqueomalacia
 Adenopatía perihiliar
 Membranas laríngeas
 Parálisis de cuerdas vocales
 Estenosis subglótica,
bronquioestenosis,
traqueoestenosis
 Fibrosis quística
 Neumonías atípicas
 Displasia broncopulmonar
 Tuberculosis
 Parasitosis con migración
pulmonar
 Cardiopatías congénitas con
flujo pulmonar aumentado
 Edema pulmonar
Clasificación
 De acuerdo a la frecuencia de presentación de los
síntomas diurnos y nocturnos y el porcentaje de
variabilidad, obtenido por medio de pruebas
objetivas, en la medición del grado de obstrucción de
las vías respiratorias
Tratamiento
 Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento del
Asma, editada por el Instituto Nacional de Corazón
Pulmón y Sangre de los Institutos Nacionales de Salud
(NHLBI-NIH) de los EU, que sirvió de base para la
Iniciativa Global del Asma (GINA) promovida por la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
Tratamiento
 2 grupos de medicamentos que ayudan a controlar el
asma:
 Medicamentos de acción rápida: broncodilatadores de acción
corta
 Medicamentos preventivos de largo plazo: anti-inflamatorios,
que previenen el inicio de los síntomas y las crisis agudas
 Es preferible el uso de medicamentos inhalados cuando
sea posible, debido a su alta eficacia terapéutica, con
efectos terapéuticos potentes y pocos efectos sistémicos
adversos
Tratamiento
 Los dispositivos disponibles para aplicar
medicamentos inhalados incluyen:




Inhaladores presurizados de dosis medida (IDM)
Inhaladores de dosis medida activados por la respiración
Inhaladores de polvo seco
Nebulizadores
 Los espaciadores hacen que los inhaladores sean más
fáciles de usar, ayudan a reducir la absorción
sistémica y los efectos colaterales de los
corticoesteroides inhalados
Tratamiento
 Se recomienda un esquema ó modalidad de
tratamiento escalonado para clasificar la severidad
del asma y para guiar su tratamiento
 La mejoría debe de alcanzarse dentro del primer mes
de tratamiento
 Revise el tratamiento cada 3 a 6 meses una vez que el
asma esté bajo control
 Si el control es adecuado por al menos 3 meses
intente una reducción gradual
Medicamentos de acción rápida
 Beta2 agonistas de vida media corta (beta adrenérgicos, beta2
estimulantes ó simpatico-miméticos)
 Nombres genéricos: salbutamol, bitolterol, fenoterol, isoetarina,
metaproterenol, piributerol y terbutalina
 Mecanismo de acción: Broncodilatador
 Efectos colaterales:
 Inhalados: Tienen menores y menos significativos que las tabletas ó
jarabes.
 Orales: Pueden causar estimulación cardiovascular, trémor músculoesquelético, cefalea e irritabilidad
 Medicamentos de elección para el broncoespasmo agudo
 Por vía inhalada actúan con mayor rapidez y son más efectivos que las
tabletas y el jarabe
 El aumento en la frecuencia de su uso puede reducir su efecto esperado
 El uso de más de un frasco al mes indica un control pobre del asma
Medicamentos de acción rápida
 Anticolinérgicos:
 Nombres genéricos: Bromuro de Ipratropio y Bromuro de
oxitropio
 Mecanismo de acción: Broncodilatador
 Efectos colaterales: Mínima resequedad o mal sabor de boca.
 Puede proveer de efectos aditivos a los beta-agonistas, pero
comienza a actuar lentamente
 Es una alternativa para pacientes con intolerancia a beta2
agonistas
 Las dosis del inhalador IDM es baja
Medicamentos de acción rápida
 Aminofilina
 Mecanismo de acción: Broncodilatador
 Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea, vómito.
En concentraciones más altas: taquicardia, convulsiones,
arritmias
 No se considera como medicamento de primera línea en el Asma
aguda
 Se debe de considerar en caso de que no estén disponibles los
beta2 adrenérgicos o la respuesta a ellos sea pobre
 Necesario el monitoreo de niveles séricos
 Su alta frecuencia de efectos colaterales potencialmente
peligrosos y su pobre efecto aditivo a los beta 2 adrenérgicos ha
obligado a desistir de su uso
Medicamentos de acción rápida
 Epinefrina:
 Nombre genérico: Adrenalina
 Mecanismo de acción: Broncodilatador
 Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Efectos
similares pero más significativos que los beta2
agonistas. Se suman convulsiones, escalofríos, fiebre y
alucinaciones
 Actualmente sólo se recomienda su uso en crisis de
asma si No se cuenta con beta2 agonistas inhalados ó en
el caso de que el Asma sea parte de un episodio de
Anafilaxia
Medicamentos preventivos a largo
plazo
 Corticoesteroides: (adreno-corticoides, glucocorticoides, esteroides)

Nombre genérico:


Mecanismo de acción: Anti-inflamatorio.
Efectos colaterales:

Dosis altas en períodos cortos de 3 a 10 días son muy efectivas para lograr un rápido
control
Administrar hasta lograr un FEM >80% del esperado, ó hasta resolver los síntomas

 Inhalados: Beclometasona, Budesonida, Flunisolida, Fluticasona, Triamcionolona,
Mometasona
 Orales: Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona, Dexametasona
 Inhalados: El uso de espaciadores y de lavado bucal después de la inhalación ayuda a
prevenir la candidiasis oral. Dosis mayores a 1 mg por día pueden estar asociadas a
adelgazamiento de la piel, equimosis fáciles y a supresión adrenal
 Orales: Más frecuentes, y relacionadas directamente a ladosis y el tiempo de uso. Su uso
prolongado puede llevar a osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, cataratas,
supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, obesidad, adelgazamiento de la piel y
debilidad muscular. Se deben considerar condiciones co-existentes que pueden empeorar
por los esteroides orales, como las infecciones virales (varicela, herpes), tuberculosis,
hipertensión, diabetes, etc. El dar la dosis en días alternos reduce su toxicidad.
Medicamentos preventivos a largo
plazo
 Cromonas:
 Nombres Genéricos: Cromoglicato de Sodio (cromolín,
cromolín sódico) y Nedocromilo (nedocromil sódico)
 Mecanismo de acción: Anti-inflamatorios
 Efectos colaterales: Efectos colaterales mínimos. Puede
producirse tos con la inhalación y ardor de garganta.
 Puede tomar de 2 a 4 semanas para alcanzar su máximo
efecto protector
 Mejor indicados en estadio 2 y más económicos que
otras opciones de control a largo plazo
Medicamentos preventivos a largo
plazo
 Beta2 agonistas de acción prolongada: (beta adrenérgicos de acción
prolongada, simpaticomiméticos)
 Nombres genéricos:
 Inhalados: Salmeterol, formoterol
 Orales: Clenbuterol (jarabe y tabs.) terbutalina y salbutamol (tabletas de liberación
lenta)
 Mecanismo de acción: Broncodilatador
 Efectos colaterales:
 Inhalados: Efectos colaterales menos frecuentes ó severos que por la vía oral
 Orales: Pueden causar estimulación cardio-vascular, ansiedad, pirosis, trémor
músculo-esquelético, cefalea e hipokalemia
 No deben de usarse para tratar crisis agudas, siempre se usan en combinación con
tratamiento anti-inflamatorio
 Combinados con dosis bajas ó intermedias de esteroides inhalados, habitualmente
proporcionan un control más efectivo que altas dosis de esteroides inhalados solos
Medicamentos preventivos a largo
plazo
 Teofilinas de liberación sostenida:
 Nombre genérico: Teofilinas de acción prolongada
(aminofilina, xantinas, metil-xantinas)
 Mecanismo de acción: Broncodilatadores, anti-inflamatorios
 Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea y
vómito. A mayor nivel sérico, efectos colaterales más serios:
taquicardia, arritmias, convulsiones
 Se requiere monitorizar niveles séricos
 El metabolismo y absorción de las teofilinas puede ser
afectado por muchos factores, incluyendo enfermedades
febriles
 Útiles como aditivos en el control de grados más severos de
asma
Medicamentos preventivos a largo
plazo
 Ketotifeno:
 Mecanismo de acción: Antihistamínico de baja potencia,
con cierto efecto anti-inflamatorio
 Efectos colaterales: Puede causar sedación y aumento
de peso
 No existe una aceptación general sobre su indicación en
el control del Asma
 Su utilidad relativa está relacionada con su efecto
antihistamínico en el Asma de tipo alérgico
Medicamentos preventivos a largo
plazo
 Anti-leucotrienos:
 Nombres genéricos: Montelukast, Zafirlukast, Zileuton
 Mecanismo de acción: Antagonista de receptores de
leucotrienos ó inhibidores de la 5-lipo-oxigenasa
 Efectos colaterales: Se les ha relacionado con la
posibilidad de Síndrome de Stürge-Weber
 Se sugiere actualmente su uso sólo en el asma
persistente leve
Tratamiento < 5 años
 NIVEL 4: PERSISTENTE SEVERA:
 Preventivo a largo plazo: Corticosteroides Inhalados
 IDM con espaciador con mascarilla > 1000 mcg/día ó
 Budesonida ó fluticasona por nebulizador >1000 mcg dividido
en 2 dosis/día
 Si es necesario, añadir esteroides orales a la dosis más baja
posible, en días alternos y temprano por las mañanas
 Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados
 Beta-2 agonistas ó Bromuro de Ipratropio, ó Beta-2 agonistas
orales por razón necesaria para los síntomas. No exceder de 4
dosis al día
Tratamiento < 5 años
 NIVEL 3: PERSISTENTE MODERADA:
 Preventivo a largo plazo: Corticosteroides inhalados
 IDM con espaciador y mascarilla: 400-800 mcg al día ó
 Budesonida ó Fluticasona por nebulizador < 1000 mcg/día
dividido en 2 dosis/día
 Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida
inhalados
 Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, ó beta-2
agonistas orales. No exceder de 4 dosis diarias
Tratamiento < 5 años
 NIVEL 2: PERSISTENTE LEVE:
 Preventivo a largo plazo: Corticosteroides inhalados
(200 a 400 mcg) ó Cromoglicato de sodio (por IDM con
espaciador y mascarilla ó por nebulizador)
 Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida
inhalados:
 Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, ó beta-2
agonistas orales. No exceder de 4 dosis diarias
Tratamiento < 5 años
 NIVEL 1: INTERMITENTE:
 Preventivo a largo plazo: No necesario
 Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida
inhalados
 Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, por razón
necesaria. No más de 3 veces a la semana. La intensidad del
tratamiento dependerá de la severidad de la recaída
Tratamiento > 5 años
 NIVEL 4: PERSISTENTE SEVERA:
 Preventivo a Largo plazo: Corticosteroides inhalados
(800 a 2000 mcg) o más, Broncodilatadores de acción
prolongada, ya sea agonistas Beta-2 inhalados, teofilinas
de liberación prolongada ó beta-2 agonistas de acción
prolongada orales
 Alivio rápido: Broncodilatadores de acción rápida
inhalados: Beta-2 agonistas según requiera para los
síntomas
Tratamiento > 5 años
 NIVEL 3: PERSISTENTE MODERADA:
 Preventivo a Largo plazo: Corticosteroides inhalados
(800 a 2000 mcg) o más, y Broncodilatadores de acción
prolongada, ya sea agonistas Beta-2 inhalados, teofilinas
de liberación prolongada ó beta-2 agonistas de acción
prolongada orales
 Alivio rápido: Broncodilatadores de acción rápida
inhalados: Beta-2 agonistas según requiera para los
síntomas. No exceder de 4 veces al día
Tratamiento > 5 años
 NIVEL 2: PERSISTENTE LEVE:
 Preventivo a largo plazo: No necesario
 Alivio rápido: Broncodilatadores de acción rápida
inhalados según requiera, pero menos de una vez a la
semana. La intensidad del tratamiento dependerá de
la severidad del ataque. Pueden ser necesarios los
Beta-2 agonistas ó el Cromoglicato antes de ejercicio
ó exposición a alergenos precipitantes
CRISIS ASMÁTICAS
 El paciente tiene falta de aire durante el reposo, está inclinado hacia
delante, habla con palabras entrecortados en lugar de oraciones (los
lactantes dejan de alimentarse), está agitado, somnoliento, o confuso, tiene
bradicardia o una frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto
 Las sibilancias son muy notorias o ausentes
 El pulso es mayor de 120 latidos por minuto (más de 160 por minuto para los
lactantes)
 El FEM es menor al 60% del estimado para la persona, o de su mejor
resultado aún después del tratamiento inicial
 La respuesta no es pronta al tratamiento broncodilatador inicial ni sostenida
durante al menos 3 horas
 No hay mejoría dentro de las 2 a 6 horas después de iniciar el tratamiento
corticoesteroide sistémico
 Hay deterioro progresivo
Factor de transferencia
 Material dializable que se obtiene del lisado de células linfoides
humanas
 Extractos leucocitarios dializables (ELD)
 Lawrence y Pappenheimer en 1956, leucocitos humanos de sangre
periférica lisados provenientes de individuos que tenían una
hipersensibilidad cutánea de tipo tardío (DTH) a un antígeno como PPD,
TD o proteína M del estreptococo, podían transferir una respuesta
positiva en los receptores, que anteriormente no eran reactivos a dichos
antígenos
 Estos efectos son específicos para antígeno
 Los extractos obtenidos por el método de Lawrence contienen al
menos 200 diferentes moléculas con pesos moleculares de 1 a 20 Kda
Factor de transferencia
 Dentro de estas moléculas se encuentran un conjunto de
proteínas con pesos moleculares entre 3.5 y 5 Kda, que son
específicas para antígeno, y que se denominan factores de
transferencia o factores de transferencia específicos (FTs)
 Son péptidos hidrofílicos altamente polares, con partes ácidas, y
que tienen dos regiones: una variable y una constante
 Tienen efectos sobre los canales de calcio, estimulando el
transporte de este ión en las células, probablemente activando
la respuesta en células del sistema inmune
Factor de Transferencia
 Las propiedades inmunológicas:
• Conversión de la respuesta de la DTH a un
determinado antígeno de negativa a positiva
• Capacitación de los linfocitos para producir
linfocinas en respuesta a antígenos in vitro
• Proliferación de los linfocitos en respuesta a un
antígeno in vitro
• Expresión de actividad citotóxica de los linfocitos
Factor de Transferencia
 Ayuda a disminuir la dosis de glucocorticoides
inhalados en pacientes con asma alérgica
 El factor de transferencia disminuye en numero e
intensidad las crisis de broncoespasmo en la mayor
parte de los pacientes portadores de asma alérgica
extrínseca, normalizando y modulando la respuesta
inmune celular y humoral