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SESIÓN CLÍNICA
ROTACIÓN SERVICIO DE UROLOGÍA
Karina Umaña
Valeria Valenciano
Raúl Vargas
Tutor: Dr. Andrés Arley
Curso de Cirugía – HMX ● 2015
HEMATURIA
Definición, etiología
INTRODUCCIÓN




Relativamente común
Jóvenes  Transitoria, benigna
Adultos (>35â)  Riesgo de malignidad
Puede ser difícil identificar su etiología
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DEFINICIÓN
≥ 3 GR/campo de alto poder*
• Hallazgo incidental (se encuentran
GR o hemoglobina
• Distinguir entre glomerular vs
extraglomerular
• ¿Falsos positivos?
• Tira reactiva
Macroscópica
• Presencia de orina roja o café
• 1 mL de sangre
• Presencia de coágulos  Origen
bajo
• Se diferencia por centrifugación
• Contaminación por menstruación o
post parto
• Enfermedad glomerular de fondo
 Signo de injuria renal aguda
Microscópica
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ETIOLOGÍA
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ETIOLOGÍA
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EVALUACIÓN INICIAL
Tres preguntas…



¿Alguna pista de la historia o el EF
sugiere un diagnóstico?
¿La hematuria representa sangrado
glomerular o no glomerular?
Se define el tipo de imagen a
solicitar:
TAC
Cistoscopia
…
¿La hematuria es persistente o
transitoria?
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HISTORIA CLÍNICA

Piuria y disuria recurrentes  Infección > Malignidad **

AHF de enf renal

Dolor unilateral en flanco que irradia a la ingle  Litiasis o coagulos

Sx obstructivos por HPB  Angiogénesis aumentada > malignidad**

Ejercicio intenso reciente  Hematuria inducida por el ejercicio


Sangrados en múltiples sitios  Coagulopatías o tratamiento anticoagulante + causa
urológica
Hematuria cíclica en mujeres  endometriosis en vías urinarias o contaminación con la
menstruación

Fármacos asociados a nefritis

Personas de etnia negra  Enfermedad de cels falciformes

Viajes recientes o personas de zona endémica  esquistosomiasis o TB
¿Transitoria o persistente?

Más común: Transitoria
 Repetir
uroanálisis para determinar tiempos
 Mayoría sin causa definida, benignas
 Causas potenciales:


Fiebre, trauma, ejercicio, o infección (piuria y disuria)
Persistente:

Pensar en malignidades o glomerulonefritis
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UROANALISIS:
Sangrado glomerular vs no glomerular

Glomerular  Consultar con nefrólogo
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Dx de glomerulonefritis o
vasculitis
Resultado de daño mecánico y
osmótico
PROTEINURIA Y COLOR

Glomerular:



>500mg/dl
Albuminuria (R Alb/prot >
0,59)
Color rojo-cafezusco debido
a la formación de
metahemoglobina

No glomerular:



En sangrados muy extensos
por contenido plasmático de
proteínas
Proteinuria previa al
sangrado (ERC)
Color usualmente rosadorojo
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BIOPSIA RENAL

Indicada en sangrado glomerular si sospecha
de enfermedad progresiva:





Proteinuria
Elevación de la creatinina sérica
HTA de inicio reciente o elevación considerable
sobre la basal
Manifestaciones sistémicas
Si la bioPsia no esta indicada se le debe dar
seguimiento por si en algún momento muestra
signos o síntomas de progresión.
Nefropatía por
IgA
Anormalidades
glomerulares no
especificadas
Sdr de Alport
Enf de la
membrana basal
OTROS ESTUDIOS

Cultivo:


Indicado en todos los
pacientes con hematuria para
descartar infección
Una vez dado ATB se realiza
de nuevo uroanálisis para
confirmar resolución de
hematuria

Citología:



Esta esta indicada
especialmente en los casos
donde hay factores de riesgo
para malignidad.
Alta sensibilidad para
carcinoma de alto grado pero
muy baja para bajo grada
Si resulta alterada se
recomienda cistoscopía
ESTUDIOS DE IMAGEN
ESTUDIOS DE IMAGEN


Al descartar causas glomerulares, deben descartarse otras
causas de hematuria  Imágenes
Tomografía urográfica computarizada (CTU)
Rx simple
 Pielograma IV
 Pielograma retrógrado
 US
 RMN
 TAC convencional

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CTU




Desventajas
Estudio
de preferencia
 Alto
costo
En
combinación
con citoscopía  Evaluación completa
 Mayor porcentaje de radiación  aún así se prefiere en
TODO paciente con hematuria de causa desconocida
pacientes con alta sospecha de malignidad y FR (+)
 Se toman imágenes pre estudio sin contraste
 No puede usarse en mujeres embarazadas
 Luego estudios contrastados de todo el sistema urinario
Mayor sensibilidad  masas renales, cálculos,
carcinomas transicionales pelvicaliciales y ureterales.
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FACTORES DE RIESGO PARA MALIGNIDAD
>35 años
Fumado
Exposición
ocupacional a
quimicos como
pinturas, aminas
aromáticas, tintas…
Historia precia de
hematuria
macroscópica
Historia de cistitis
crónica o síntomas
irritativos
Historia de radiación
pélvica
Exposición a
ciclofosfamida
Historia de abuso a
analgésicos
(carcinoma renal)
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CITOSCOPÍA
CITOSCOPÍA
GENERALIDADES
Ventajas
 Toda la vejiga puede ser
visualizada en busca de
anormalidades.
 Puede determinar si el origen
de la hematuria es vesical o
de los ureteros.
 Es la herramienta más útil
para visualizar uretra y
prostata.
Desventajas


Cuando existe hiperplasia
prostática, se dificulta la
exploración.
En estos casos se podría usar
un cistoscopio rígido en
conjunto con anestesia
general.
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INDICACIONES



Hematuria franca macroscópica y sin evidencia de
infección ni enfermedad glomerular es candidato a
cistoscopía, con el fin de descartar malignidad o
trauma.
Hematuria con coagulos, incluso en presencia de
enfermedad glomerular.
Hematuria microscópica sin causa conocida, asociada
a riesgo de malignidad.
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INDICACIONES


Presenta pocos resultados en personas con hematuria
microscópica, citología e imagenes negativas y que no
tienen riesgo de malignidad.
Sin embargo, se recomienda cistoscopía dados sus
beneficios y su baja morbilidad.
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CRIBAJE PARA LESIÓN SECUNDARIA
SEGUNDA LESIÓN
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Los tumores uroteliales presentan un fenómeno de
“cancerización de campo”.
Correlaciona hasta en un 51% los tumores de vejiga,
ureteros y pelvis renal.
Por lo anterior, se debe evaluar con imágenes los ureteros y
la pelvis renal en busca de una segunda lesión, ya que
también presentan epitelio de transición.
Asimismo, pacientes que se les ha encontrado cáncer de
ureter o pelvis renal deben ser explorados por cistoscopía.
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HEMATURIA NO EXPLICADA


Si después de valorar al paciente, no
existe diagnóstico aparente, se
considera que las causas más
frecuentes de hematuria persistente
son glomerulopatía leve o
predisposición a formar litos.
Entre las causas agudas encontramos
el trauma asociado a ejercicio, y la
glomerulonefritis post-infecciosa.


La glomerulopatía comunmente se
asocia a otros síntomas como la
proteinuría o la insuficiencia renal.
De encontrarse hematuria aislada
persistente, se debe revisar por:




Glomerulopatía por IgA
Sindrome de Alport
Nefropatía de membrana basal
Glomerulonefritis mesangioproliferativa,
sin depósitos de IgA
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HIPERCALCIURIA E HIPERURICOSURIA
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Hasta un tercio de los pacientes pediátricos con hematuria
idiopática presentan hipercalciuria; entre 5 y 20%
presentan uricosuria.
Ambos fenomenos se relacionan con antecedente familiar de
litos.
La disminución del calcio excretado en orina con
hidroclorotiazida, y una dieta restringida en purinas o
allopurinol han resultado tratamientos efectivos.
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CONDICIONES ATÍPICAS
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Telangectasias
hemorrágicas
hereditarias
Malformaciones y
fístulas arteriovenosas
Cistitis por radiación
Esquistosomiasis


Síndrome del
cascanueces
(compresión de la vena
renal izquierda)
Síndrome de dolor
genital y hematuria
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REEVALUACIÓN
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En caso de no encontrar una causa, se reevaluará al
paciente en los casos en que la hematuria se cronifique, o en
caso de que tenga factores de riesgo para malignidad.
Hasta 5% de los pacientes con hematuria persistente
presenta una causa identificable en 3 años, y 1%
presentará malignidad.
Se recomienda monitorear a los pacientes con hematuria
persistente por medio de urinalisis anuales, y repetir
imagenes y cistoscopia en pacientes de alto riesgo.
Feldman A, Kurtz M, Cho K. (2015). Etiology and evaluation of hematuria in adults. UPTODATE
¡MUCHAS GRACIAS!
TIRA REACTIVA
Detectan 1-2 GR/campo
 En teoría, tan sensible como el
Siempre debe estudio
ser confirmado
con
del sedimento
estudio
microscópico
 Falsos
positivos:




Semen puede ocasionar positivos por
Heme
Orina alcalina (pH >9)
Mioglobinuria
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