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Cesación del tabaquismo
Luz Helena Alba T.
Profesora asociada
Departamento de Medicina Preventiva y social
Pontificia Universidad Javeriana
Contenido
• Tabaquismo: carga de enfermedad
• Cesación del tabaquismo:
– Para los pacientes que desean dejar de fumar:
• Intervenciones comportamentales
• Intervenciones farmacológicas
– Para los pacientes no motivados
– Intervenciones sin eficacia probada
Tabaquismo: una enfermedad
• Enfermedad crónica causada por la adicción al
tabaco (CIE-10)
• La nicotina produce dependencia física y
psicológica en el organismo
• Genera un consumo compulsivo y efectos
psicoactivos
Banco Mundial y OPS. La epidemia de tabaquismo. Washington
D.C: OPS; 2000.
Efectos de la nicotina a nivel cerebral
Efectos de la nicotina en el organismo
Carga de la enfermedad
• Principal causa de muerte prevenible a nivel mundial
• Existen 1350 millones de fumadores en el mundo (1 de cada 5
individuos)
• 50% de ellos morirán como consecuencia de su adicción al
tabaco
• Tendencia al aumento en el consumo en los más pobres,
personas jóvenes y mujeres
OMS, 2010
OMS: Atlas Mundial de tabaco. 2012
Carga de enfermedad en Colombia
• 72 personas mueren por día
• 15,9% de las todas las muertes son debidas al
tabaquismo
• Prevalencia en adultos 12,8% ( 19,5% H, 7,4% M)
• Prevalencia en Jóvenes
27,6% con inicio del
consumo a los 11,9 años
• La expectativa de vida es 5 años menor en los
fumadores.
IECS, IETS,INC. Carga de enfermedad atribuible al tabaquismo en Colombia. 2013
Muertes en Colombia
IECS, IETS,INC. Carga de enfermedad atribuible al tabaquismo en Colombia. 2013
Otras enfermedades relacionadas
• Tracto digestivo: úlcera péptica, cirrosis hepática
• Embarazo: abortos espontáneos, parto pretérmino, RCIU, bajo
peso al nacer
• Exposición ambiental:
– Niños: asma, otitis media, infecciones respiratorias, síndrome de
muerte súbita del neonato.
– Población adulta: Enfermedades cardiovasculares y neoplasias.
Doll, Peto, Wheatley et al. JAMA 1994
Beneficios de la cesación
Riesgo de enfermedad cardiovascular similar a los nunca fumadores
Reducción entre 30-50% del riesgo de cáncer pulmonar
5-15 años después de cesar el riesgo de ACV retorna al nivel basal
Reducción del 50% en el riesgo de
enfermedad coronaria
15 años
10 años
5 años
1 año
3 meses
La función pulmonar mejora
TIEMPO DE CESACIÓN
CDC. Surgeon General Report 2004: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html.
Muchos fumadores quieren parar…
pocos lo logran
• 70% de los fumadores en Norte América quieren
dejar de fumar
• 40% lo intentan
• 5% lo logran
El tratamiento formal duplica la probabilidad de
éxito, sin embargo pocos pacientes buscan ayuda
médica y pocos médico ofrecen tratamiento
Augustson EM, National Cancer Institute,
Department of Health and Human Services
Cesación del tabaquismo
Intervenciones en cesación
Cortas o breves
Tamización
Consejería corta
Intensivas
Consejería
intensiva
Tratamiento
farmacológico
Definiciones de fumador
• Fumador:
– Quien ha fumado diariamente cualquier cantidad de tabaco en el
último mes.
– Ha consumido tabaco, en cualquier cantidad, en la última semana
– Quién responde afirmativamente a la pregunta ¿Usted fuma?
Fumador actual: persona que ha fumado durante el
último mes cualquier cantidad de cigarrillos y ha
consumido más de 100 cigarrillos en la vida.
Organización Mundial de la Salud (OMS); Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Identificación sistemática del fumador
(tamización)
Se debe preguntar a todos los pacientes que asisten a un
encuentro clínico si fuman y registrar su respuesta en la historia
clínica.
La tamización clínica (considerar el estatus de fumador como un
signo vital), incrementa significativamente las tasas de
intervención clínica (27%).
Grado de recomendación fuerte. (Adaptado Fiore MC et al,
2008).
Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia:
Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):186-204
Eficacia de la tamización para la cesación
Tamización
Ausente
Presente
N° de
estudios
Tasa de
intervenciones
(IC95%)
9
9
38,5
65,6 (58,3-72,6)
OR (IC 95%)
N° de
estudios
Tasa de
abstinencia
estimada (IC95%)
OR (IC 95%)
1
3,1 (2,2-4,2)
3
3
3,1
6,4 (1,3-11,6)
1
2,0 (0,8-4,8)
Fiore MC et al, 2008
Intervención inicial tras la
identificación del fumador
Consejería corta
– Consejería corta o breve: intervención inicial una vez
identificada la adicción, se realiza en menos de 10 minutos
y generalmente en episodio único (oportunidad)
Alba LH, et al. Intervenciones de consejería para la cesación de la adicción al
tabaco: revisión sistemática de la literatura.
Rev. Salud Pública Mex. 2012;55(2):196-206
Consejería
Actividad comunicativa entre profesional de la
salud y el paciente que promueve el diálogo y el
desarrollo de capacidades para dejar de fumar
Eficacia de la consejería en la cesación del hábito de fumar
Intervención
Consejería
Ausente
Presente
Nivel de contacto
Ausente
Mínimo < 3 minutos
Corto 3-10 minutos
Intensivo > 10 minutos
Abstinencia 6 meses
N° de
estudios
Tasa de
abstinencia
estimada (IC95%)
OR (IC 95%)
9
10
7,9
10,2 (8,5-12,0)
1
1,3 (1,1-1,6)
30
19
16
55
10,9
13,4 (10,9-16,1)
16,0 (12,8-19,2)
22,1 (19,4-24,7)
1
1,3 (1,01-1,6)
1,6 (1,2-2,0)
2,3 (2,0-2,7)
Fiore MC et al, 2008, Nice, 2008
Consejería corta
Recomendación
Grado de
recomendación
Origen de la
recomendación
Magnitud del
efecto
Se debe realizar consejería corta, entre 3 y 10 minutos, a todos los
fumadores para que dejen de fumar.
Fuerte
Fiore MC et al, 2008
Nice, 2008
5,1%
No existe evidencia sobre la eficacia de formas específicas de
consejería corta y no hay análisis que muestren que una forma
específica de consejería corta es más eficaz que otras; sin embargo se
recomienda adoptar un modelo estándar para realizar la consejería
corta.
Débil
Consenso
Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia:
Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):186-204
Modelo de las 5 Aes
Fuente: Fiore MC et al. 2008
Evaluación del paciente que desea
dejar de fumar
Evaluación clínica integral
• Historia clínica:
–
–
–
–
Historia de consumo; intensidad actual
Intentos de abandono previos
Evaluación psicosocial
Antecedentes patológicos
Díaz-Maroto JL et al. Recomendaciones de buena práctica clínica en tabaquismo. SEMERGEN. 2009
Evaluación del grado de
dependencia a la nicotina
• No es requisito para brindar el tratamiento
• No está estandarizado el instrumento a utilizar
– Test Fageström
– Cigarette dependence questionnaire
– Test for nicotine dependence
– Wisconsin Inventory of smoling dependence
• Podría orientar al clínico respecto al uso del tratamiento
adecuado
• Intervenciones
más intensivas en pacientes con
dependencia mayor
Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia:
Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):186-204
Test de Fagerström
Intervenciones eficaces en el fumador
motivado
Intervenciones intensivas
• Consejería intensiva
• Tratamiento farmacológico
Consejería intensiva
• Se debe ofrecer consejería intensiva a todos los pacientes
fumadores que quieran dejar de fumar.
• Existe una relación dosis-respuesta entre la duración de la
sesión de contacto directo y su efectividad. (mayores a 10
minutos en cuatro o más sesiones). Grado de recomendación
fuerte. (Adaptado Fiore MC et al, 2008 y Grupo Nice, 2008).
• Se debe ofrecer consejería para la resolución de problemas y
la generación de habilidades en el fumador. Grado de
recomendación débil (Adaptado, Fiore et al, 2008).
Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia:
Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):186-204
Intervenciones de consejería con eficacia demostrada
Consejería para la cesación de la adicción al tabaco
Tamización§
Proveedor
Modelo
Formato
Consejería breve
Médico
ABC, 5Aes**
Cara a cara
Desarrollo de habilidades
Entrevista motivacional
Cara a cara
Grupal
Telefónica proactiva
Material de autoayuda‡
Múltiples formatos£
Menor a 10 minutos
Consejería intensiva*
4 sesiones o mas (> 10 min)
Profesional
entrenado
Magnitud del efecto (%)
< 5%
5,0-9,9
10,0-14,9
≥ 15
Alba LH, et al. Intervenciones de consejería para la cesación
de la adicción al tabaco: revisión sistemática de la
literatura. Sometido Rev. Salud Pública Mex. mayo 2012
Tratamiento farmacológico
Medicamentos de primera línea para
la cesación del tabaquismo
MEDICAMENTO
Terapia de reemplazo nicotínico
Goma de mascar
Tabletas
Inhalador oral
Parches
Atomizador nasal
Bupropión
Vareniclina
Nortriptilina
DOSIS
2-4 mg c/2 horas (máximo 24 mg/día)
2-4 mg c/2 horas (máximo 24 mg/día)
6-12 cartuchos/día.
7 mg/día con titualción descendiente desde 21 mg/día
0,5-1,0 mg/hora (1-2 inhalaciones - Máximo 40 día)
300 mg/día con inicio en 150 mg/día
0,5 mg c/12 h con titulación desde 0,5 mg/día
75-100 mg/día con titulación desde 25 mg/día
Cañas A, Alba LH, et al. Eficacia y seguridad del uso de medicamentos para la cesación
Del tabaquismo. Sometido 2013, Revista de Salud Pública.
Tabla 3: . Eficacia de medicamentos de primera y segunda línea usados en monoterapia para la cesación de la adicción al tabaco
Referencia
OR (IC 95%)
Magnitud del
efecto
Fiore MC et al, 2008 (17)
Stead LF et al, 2012 (32)
2,2 (1,5-3,2)
1,5(1,4-1,6)
5,2%
6,4%
Parche (6-14 sem)
Stead LF, 2012 (32)
Fiore MC et al,2008 (17)
1,6 (1,5-1,8)
1,9(1,7-2,2)
6,2%
9,6%
Tabletas
Stead LF et al, 2012 (32)
1,9 (1,6-2,4)
10,2%
Inhalador bucal
Stead LF, 2012 (32)
Fiore MC et al, 2008 (17)
1,9 (1,4-2,7)
2,1 (1,5-2,9)
8,1%
11,0%
Atomizador nasal
Stead LF et al, 2012 (32)
Fiore MC et al, 2008 (17)
2,0 (1,5-2,7)
2,3 (1,7-3,0)
12,0%
12,9%
Hughes JR et al, 2007 (35)
Fiore MC et al,2008 (17)
Wu P et al, 2006 (33)
1,8 (1,5-2,2)
2,0(1,8-2,2)
1,6 (1,2-2,3)
9,8%
10,4%
SD
Cahill K et al, 2011 (38)
Fiore MC et al, 2008 (17)
Cahill K et al, 2011 (38)
Fiore MC et al, 2008 (17)
2,1(1,5-2,8)
2,1 (1,5-3,0)
2,3(2,0-2,7)
3,1 (2,5-3,8)
SD
11,6%
13,7%
19,4%
Fiore MC et al, 2008 (17)
Hughes JR et al, 2007 (35)
1,8 (1,3-2,6)
2,0 (1,6-2,8)
8,7%
10,1%
Gourlay SG et al (41)
Fiore MC et al, 2008 (17)
1,6 (1,2-2,2)
2,1 (1,2-3,7)
10,6%
11,2%
Intervención
Terapia de reemplazo nicotínico
Goma de mascar (6-14 sem)
Bupropion SR
Vareniclina
Vareniclina 1 mg
Vareniclina 2 mg
Nortriptilina
Clonidina
Cañas A, Alba LH, et al . Eficacia de los medicamentos para la cesación. Revista de Salud
Pública 2013. Sometido
Eficacia y tasas de abstinencia en comparación con
parche de nicotina luego de 6 meses de cesación
Medicación
N° de grupos
Parche de nicotina
Chicle de nicotina
Vareniclina 1 mg
Vareniclina 2 mg
Bupropion SR
Parche nicotina+ chicle o spray
Parche nicotina+ bupropion
Antidepresivos 2° generación+parche
31
6
3
5
26
3
3
3
Razón de
posibilidades
estimada (IC 95%)
1,0
1,2 (0,8-1,7)
1,1 (0,8-1,6)
1,6 (1,3-2,0)
1,0 (0,9-1,2)
1,9 (1,3-2,7)
1,3 (1,0-1,8)
1,0 (0,6-1,7)
Fiore et al, meta-análisis.2008 (83 estudios)
Efectos adversos de los medicamentos
• TRN: cicle y tableta: dispepsia, dolor mandibular,
hipo, irritación en boca y faringe
• Bupropion SR: insomnio, boca seca, convulsiones
(1 en 1000 casos).
• Varenicilina: nauseas.
– Efectos neuropsiquiátricos
– Efectos cardiovasculares en personas con enfermedad
de base 0,24%; OR 1,72 IC95% 1,1-2,7)
– Titulación de la dosis a partir de 0,5mg
Singh S et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and metaanalysis. CMAJ 2011;183:1359-66
Cahill K et al.. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation (review). Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011
Eficacia y tasas de abstinencia para la combinación de
consejería y medicación
Fiore et al, metaanálisis 2008 (9 estudios)
Guías Fiore et al, NICE, N. Zelanda, Portugal, Holanda
¿Qué hacer con el paciente no
motivado?
Paciente no motivado
• Entrevista motivacional
– Intervención centrada en el paciente
– Colaborativa
– Encaminada a aumentar la motivación y fortalecer
su compromiso con una meta
• Revisión sistemática 2010: eficacia 12,8 % vs
9,1% (OR 1,3 IC95% 1,1-1,4)
Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for
smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010
¿Qué estrategias no funcionan?
Recomendaciones en terapias alternativas
Recomendación
Grado de
Recomendación
Origen de la
recomendación
No se debe ofrecer acupuntura, acupresión, terapia
láser ni electroestimulación como terapia para la
cesación del hábito de fumar
Fuerte
NICE, 2008
Niveles de
evidencia de origen
de la
recomendación
1++
1+
1+
No existe suficiente evidencia que respalde el uso de
la hipnosis como terapia para dejar de fumar
NICE, 2008
Débil
1-
Consenso
§
No existe evidencia que justifique el uso de
No hay evidencia
medicamentos homeopáticos para cesación.
Becerra, NA et al. Recomendaciones sobre el uso de terapias alternativas para la cesación de la adicción al tabaco.
Sometido Gac Méd Méx. Mayo 2012.
Cigarrillo electrónico
• Usos:
– Dejar de fumar o reducir el consumo de cigarrillos
– No molestar a los no fumadores y poder fumar en espacios cerrados
• Contienen sustancias carcinógena:
– Nitrosaminas
– Químicos como Dietilenglicol
– Compuestos del tabaco: Anabasine, cotinina, myosmine, betanicotyrine y nicotina
• No está aprobado como tratamiento para dejar de fumar
Etter JF. BMC Public Health 2010
Tobacco Control 2009;18( 2)
Trtchounian A. Nicotine Tob Res 2010 ;12(9):905-912
Pacientes que contactan el
cuidado primario
Tamización de oportunidad
No fumador y
exfumador
Fumador
Consejería para
mantener
abstinencia
Consejería breve
No desea dejar de fumar
Intervención
motivacional
Desea dejar de fumar
Consejería
intensiva
Tratamiento
farmacológico