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PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS EN EL
PARTO PRETÉRMINO:
Repercusiones
psicoemocionales
Málaga, 9 de Marzo de 2012
Daniel María Lubián López
ÍNDICE :
PARTO PRETÉRMINO
I.- INTRODUCCIÓN.
II.- ETIOLOGÍA
III- PREVENCIÓN PRIMARIA
IV.- P.SECUNDARIA: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.
V.- REPERCUSIONES PSICOEMOCIONALES DE LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS EN EL PARTO PRETÉRMINO.
VI.- PREVENCIÓN PSICOSOMÁTICA DEL PP.
VII.- CONCLUSIONES
I.- INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
INTRODUCCIÓN
•
Uno de los mayores
problemas sanitarios actuales:
•
Mortalidad perinatal.
•
Morbilidad perinatal.
•
Morbilidad a largo plazo (permanente).
•
Gasto sanitario.
INTRODUCCIÓN
• Clasificación:
•
Prematuridad extrema (20-27 SG): 10%
•
Prematuridad moderada (28-31 SG): 10%
•
Prematuridad leve (32-36 SG): 80 %.
• Gran variabilidad:
•
Tratamiento.
•
Pronóstico.
•
Posibles repercusiones psicológicas materno-fetales.
INTRODUCCIÓN
• A pesar de los avances en
el manejo del periodo perinatal
en los últimos años el parto
prematuro no ha disminuido.
INTRODUCCIÓN
• En España (Encuestas de la Sección de Medicina
Perinatal de la SEGO):
• 1986: 5,5%
• 2002: 8,08%
• 2004: 9,47%
• Mortalidad perinatal atribuible a la prematuridad: 63%.
1.- González González NL, Medina V, Martínez-Pérez Mendaña J. Base de Datos Perinatales Nacionales del año 2002. Prog Obstet
Ginecol 2004; 47: 561-567.
2.- González González NL, Medina V, Jiménez A, Gómez Arias J, Ruano A, Perales A, Pérez-Mendaña JM, Melchor J. Base de
Datos Perinatales Nacionales 2004. Prog Obstet Ginecol 2006; 49: 645-655.
INTRODUCCIÓN
• El Dto Precoz de las pacientes de riesgo de PP:
• Vital importancia para evitarlo o para minimizar los efectos
para el feto en caso de que se produzca.
• No resuelto de manera eficaz.
• El Dto y TTº de la APP o el PP conlleva:
• Repetidas pruebas diagnósticas.
• Hospitalización.
• Terapia tocolítica. (>> coste a pesar de eficacia controvertida).
INTRODUCCIÓN:
Aspectos psicoemocionales del PP.
1. Posibles influencias de las alteraciones psicológicas (stress,
ansiedad, depresión, etc..) en la etiología del PP.
2. Los posibles efectos psicológicos del tratamiento de la APP.
3. Las casi seguras repercusiones psicoemocionales, tanto para
la madre como para la pareja y entorno familiar, del
nacimiento de un hijo prematuro.
4. Posibles repercusiones psicosomáticas en la madre
y su entorno de las diferentes pruebas diagnósticas
utilizadas para su prevención secundaria.
P. Diagnósticas
• TODOS los estudios sobre pruebas diagnósticas
relacionadas con el PP tienen como objetivo valorar la
EFICACIA de éstas en predecir el PP.
• Escasísimos estudios valoran otras variables
(aceptabilidad del mismo), y nunca como objetivo
principal de los mismos.
• Casi ninguno
( y nunca como objetivo principal) analizan los
posibles efectos psicológicos que dichas pruebas
diagnósticas puedan producir tanto en la madre como en su entorno
familiar.
II.- ETIOLOGÍA
DEL PARTO PRETÉRMINO
(Perspectiva psicosomática)
• Múltiples causas
• Muchas relacionadas.
• 40% de causa desconocida.
• 3 grandes grupos etiológicos:
1. RPM e infección
2. Las complicaciones patológicas del embarazo:
Embarazo múltiple.
3. Factores socioeconómicos:
•
Estado civil y profesión de los padres,
•
Embarazo no deseado
•
Edad materna < 20 ó > 35 años
•
Nivel cultural bajo
•
Escasa vigilancia durante el embarazo.
•
Factores psicológicos
La mayoría de los estudios encuentran una:
• Asociación con el distress (angustia) materno.
• No relación con los estados de ansiedad.
3.- Austin MP, Leader L. Maternal stress and obstetric and infant outcomes: epidemiological findings and neuroendocrine mechanisms. Aust N Z J
Obstet Gynaecol 2000 ; 40 :331-7.
4.- Dole N, Savitz DA, Hertz-Picciotto I, Siega-Riz AM, McMahon MJ, Buekens P. Maternal stress and preterm birth. Am J Epidemiol 2003 ; 157: 14-24.
5.- Perkin MR, Bland JM, Peacock JL, Anderson HR. The effect of anxiety and depression during pregnancy on obstetric complications. BJOG 1993 ;
100: 629-34.
6. Andersson L, Sundström-Poroma I, Wulff M, Aström M, Bixo M. Neonatal outcome following maternal antenatal depression and anxiety : a populationbased study. Am J Epidemiol 2004 ; 159: 872-81.
•
El F. psicológico mejor estudiado es la DEPRESIÓN materna:
•
Alta prevalencia durante el embarazo (5% - 17%)
•
Fácil detección.
O’Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postpartuim depression a meta-analysis. Int Rev Psychiatry 1996 ; 8: 37-54.
Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol 2005; 106: 1071-83
•
En la depresión mayor, aumentan los niveles de cortisol y otras
hormonas de estres, activadores de la producción placentaria de CRH, la
cual juega un papel primordial en el inicio del trabajo de parto.
GillespieCF, Nemeroff CB. Hypercortisolemia and depression. Psychosom Med 2005; 67 (suppl 1 ): S26-8
King BR, Smith R, Nicholson RC. The regulation of human corticotrophin-releasing hormone gene expression in the placenta. Peptides 2001 ; 22: 1941-7
•
Varios estudios relacionan depresión, distress y PP.
.
Steer RA, Scholl TO, Hediger ML. Fisher RL. Self-reported depression and negative pregnancy outcomes. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1093-9.
Orr ST, James SA, Blackmore Prince C. Maternal prenatal depressive symptoms and spontaneous preterm births among African-American
women in Baltimore, Maryland. Am J Epidemiol 2002; 156: 797-802
Copper RL, Goldenberg RL, Das A, Elder N, et al- The preterm prediction study: maternal stress is associated with
•
Otros no.
•
Gran heterogenicidad:
spontaneous preterm birth al less than thirty-five weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1286-92.
•
PP totales vs PP espontáneo
•
Cuestionarios para valorar la depresión.
•
> % PP si depresión materna: Dayan et al (2006): (RR = 3,3; 95%CI 1,2 -9,2) p = 0.02.
•
Otras asociaciones de Riesgo son (Dayan et al (2002):
•
•
•
Depresión y bajo IMC (RR = 6,9; 95%CI: 1,8-26,2)
•
Ansiedad y antecedente de PP (RR= 4,8; 95%CI: 1.1-20,4)
•
Ansiedad y metrorragia del primer trimestre (RR = 3,6; 95%CI: 0.9-14.7).
Ansiedad inducida por el embarazo aumenta el R de PP:
•
Dole et al (2003): RR = 2,1; 95%CI: 1.5-3.0.
•
Kramer et al (2009): RR= 1.8; 95%CI: 1.3-2.4.
Acontecimientos familiares con alto impacto psicológico (-) en los 6 m previos al embarazo
(Kashan et al (2009):
•
RR= 1,6; 95%CI: 1.08-1.23).
•
Si vivencia (-) ocurrió con alguno de los hijos: RR = 1,23; 95%CI:1.02-1.49.
•
Aun > si prematuridad extrema (RR=1,59; 95%CI: 1.08-2.35).
1.-Dayan J, et al. Prenatal depression, prenatal anxiety, and spontaneous preterm birth: a prospective cohort study among women with early and regular care.
Psychosomatic Medicine 2006; 68: 938-46.
2.- Dayan J, ET AL. Role of anxiety and depression in the onset of spontaneous preterm labor. Am J Epidemiol 2002 ; 155: 293-301.
3.-Dole N, ET AL. Maternal stress and preterm birth. Am J Epidemiol 2003 ; 157: 14-24.
4.- Kramer MS, ET AL. Stress pathways to spontaneous preterm birth: the role of stressors, psychological distress, and stress hormones. Am J Epidemiol. 2009 ;169:131926.
5.-Khashan AS,, ET AL. Rates of preterm birth following antenatal maternal exposure to severe life events : a population-based cohort study. Hum Reprod 2009;1:1:1-9.
,
• Por todo ello, aún con la existencia de trabajos que no
encuentran tal relación, parece existir suficiente
evidencia en la literatura actual para incluir la
depresión materna en la etiopatogenia del PP.
• Por consiguiente, su diagnóstico y tratamiento durante
el embarazo, o en la consulta pregestacional, puede
ser de gran utilidad en la prevención del PP.
III.- PREVENCIÓN PRIMARIA
• SCORES DE RIESGO para predecir las gestantes en R de PP.
• En todos los sistemas de puntuación, existe un apartado para
los factores psicológicos y socio económicos.
Creasy RK, Gummer BA, Liggins GC. System for predicting spontaneous preterm birth.
Obstetrics and Gynecology 1980; 55:692-5.
• Aunque no han servido para disminuir la tasa de PP, si cuantifican,
con criterios de riesgo relativo (RR) diversos factores de mal
pronóstico, y unifica criterios en el seguimiento del embarazo para
todos los profesionales implicados en el mismo matronas, médicos
de familia, obstetras, otros especialistas, etc…).
•
Pero, todos los scores existentes ( incluido el de Creasy):
• Muy baja sensibilidad (50%): La mitad de las pacientes que
terminarán en PP no son identificadas.
• Bajísimo VPP (25%): 75% de las gestantes catalogadas como de
alto riesgo de PP, terminarán teniendo un parto a término (FP)
Creasy RK, Gummer BA, Liggins GC. System for predicting spontaneous preterm birth.
Obstetrics and Gynecology 1980; 55:692-5.
Por todo ello, junto a que muchos PP se producen en
mujeres sin factores de riesgo, parece claro, y,
especialmente, en población con baja incidencia, que
la identificación de las pacientes con R de PP
mediante estos scores tiene una escasa eficacia…..y
posiblemente, un
alto coste psicológico
la paciente y su entorno social.
para
III.- PREVENCIÓN SECUNDARIA:
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
La principal dificultad radica en distinguir entre
“verdadera” APP/PP y “falsa” APP/PP.
DIAGNÓSTICO
• La prevención secundaria sería el diagnóstico de las pacientes
que están en situación de inicio muy precoz y clínicamente no
detectable de la amenaza y del PP.
•
Parece claro que el screening universal en población de bajo R
no tiene utilidad clínica.
•
La utilización de ciertos parámetros clínicos, analíticos y de
imagen, permiten identificar a estas gestantes con un alto riesgo
de PP.
•Parámetros clínicos:
• Modificaciones cervicales: Tacto, Cervilenz.
DIAGNÓSTICO
• Contracciones uterinas:RCTG.
• Hemorragia genital.
• Infección vaginal.
• Movimientos respiratorios fetales.
• RPM.
• Parámetros de laboratorio:
• MPB (proteína básica).
• Proteína C reactiva,
• Coagulasa sérica.
• Actividad elastasa del granulocito.
• CRH.
• Estriol salivar
• Fibronectina fetal cervicovaginal
•Métodos de imágenes:
ETV o ETL.
Sotiriadis A, Papatheodorou S, Kavvadias A, Makrydimas GTransvaginal cervical length measurement for prediction of
preterm birth in women with threatened preterm labor: a
metaanalysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35:54–64.
Prevención 2ª: Resumen
V.- REPERCUSIONES
PSICOEMOCIONALES
DE LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
EN EL PARTO PRETÉRMINO
INTRODUCCIÓN
En el contexto de pacientes con sospecha o diagnóstico
reciente de APP o PP, la realización de pruebas diagnósticas
desempeña un papel central de la actividad clínica y puede
tener un elevado impacto psicológico.
En la mayoría de casos, las diferentes pruebas diagnósticas se
viven como una amenaza, que genera ansiedad e inquietud, ya
que mediante ellos se puede confirmar el temido diagnóstico.
La
ansiedad
es una reacción emocional
adaptativa que surge ante situaciones inciertas
o de alarma y que nos prepara para actuar y dar
una respuesta adecuada frente a ellas.
Calvo M, Cano-Vindel A. The nature of trait anxiety: Cognitive and
biologicalvulnerability. European Psychologist. 1997;2:301–12.
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico (la confirmación de la enfermedad ), y el
tratamiento que conlleva, suponen una interrupción en la vida
cotidiana y provoca que los pacientes se enfrenten a numerosas
situaciones nuevas y estresantes, con sentimientos de
incertidumbre, inseguridad y ansiedad respecto a lo
que pueda ocurrir.
Hefez A, Gaber LB, Arison Z, Robinson E. Anxiety in cancer patients–a pilot
study. J Psychiatry Relat Sci. 1982;19:303–13.
Sussman N. Reactions of patients to the diagnosis and treatment of cancer.
Anticancer Drugs. 1995;6(Supl 1):4–8.
• Son numerosas las publicaciones que resaltan el valor de la
comunicación médico-paciente, el soporte emocional y las
herramientas de las que disponen los médicos para identificar y
gestionar la ansiedad de sus pacientes (2–9)
• La ansiedad se debe diagnosticar y tratar.
• La información a los pacientes genera una mejor adaptación a las
diferentes situaciones a las que se enfrentan y reduce la ansiedad
asociada a todas ellas.
2. Wells ME, McQuellon RP, Hinkle JS, Cruz JM. Reducing anxiety in newly diagnosed cancer patients: a pilot program. Cancer
Pract. 1995;3:100–4.
3. Deshler AM, Fee-Schroeder KC, Dowdy JL, Mettler TA, Novotny P, Zhao X, et al. A patient orientation program at a
comprehensive cancer center. Oncol Nurs Forum. 2006;33:569–78.
4. House A, Stark D. Anxiety in medical patients. BMJ. 2002;325:207–9.
5. Fallowfield L, Lipkin M, Hall A. Teaching senior oncologists communication skills. J Clin Oncol. 1998;16:1961–8.
6. Ellis PM, Tattersall MH. How should doctors communicate the diagnosis of cancer to patients? Ann Med. 1999;31:336–41.
7. Hawighorst S, Schoenefuss G, Fusshoeller C, Franz C, Seufert R, Kelleher DK, et al. The physician-patient relationship
before cancer treatment: a prospective longitudinal study. Gynecol Oncol. 2004;94:93–7.
8. Gattellari M, Voigt KJ, Butow PN, Tattersall MH. When the treatment goal is not sure: are cancer patients equipped to make
informed decisions? J Clin Oncol. 2002;20:503–13.
9. Van der Molen B. Relating information-needs to the cancer experience. Eur J Cancer Care (Engl). 2000;9:41–7.
high feedback (women can see the monitor screen and
receive detailed visual and verbal explanations) versus low
feedback (women can not see the monitor screen and women
are given only a summary statement of the scan)
They do not show that women in the high feedback groups are more
likely to choose very positive adjectives to describe their feelings after
the scan (RR 3.30; 95% CI 0.73 to 14.85). Women who had a high
feedback during ultrasound were more likely to stop smoking during
pregnancy (one trial, 129 participants; RR 2.93; 95% CI 1.25 to 6.86)
and to avoid alcohol during pregnancy (one trial, 129 participants; RR
2.96; 95% CI 1.15 to 7.60).
Conclusiones: There is insufficient evidence to support
either high or low feedback during a prenatal ultrasound
to reduce maternal anxiety and promote health behaviour
LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
EN EL PARTO PRETÉRMINO
ECOGRAFÍA VAGINAL
(LONGITUD CERVICAL)
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER ASINTOMÁTICA
(Prevención)
• 9 estudios sobre aceptabilidad y/o morbilidad psicológica
de la ETV:
• 4 en embarazadas:
• 5 en no embarazadas:
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER ASINTOMÁTICA
(Prevención)
•
La mayoría encuentran una GRAN ACEPTABILIDAD del método (95%
repetirían).
•
2 estudios: Preferencia por la ETV vs ETA, mientras 1 estudio preferencia
por ETA.
•
Tasas de captación: 45%-96%.
•
Dolor o disconfort físico: 41-50%.
•
Algún grado de dolor: 76%
•
Nivel del dolor: Normalmente leve; pero más que leve en un 1%,6%,26%.
• Anxiedad ante la posibilidad de una ETV:
•
•
La mayoría (63%14 and 76%15) presentaron algún grado de ansiedad.
•
64% ansiosas inmediatamente antes de la prueba.
•
21% ansiosas durante la prueba.
Vaginismo agudo (“Prueba psicológicamente traumática”): Pocas mujeres
(3/8312,1/959 y 1/1411).
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER ASINTOMÁTICA
(Prevención)
ECOGRAFIA VAGINAL en
MUJER ASINTOMÁTICA
(Prevención)
Ansiedad score: 43.7 antes y 43.0 durante.
 > Que screening prenatal de HIV (36.7)
 < despues de recibir un doble screening
patológico (47.7)
1,6%
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER ASINTOMÁTICA
(Prevención)
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER ASINTOMÁTICA
(Prevención)
• Sólo se valoró en los casos de resultado del screening negativo.
• Si se quiere conocer realmente el impacto psicosocial de la ETV
debe realizarse también al 2% con resultado positivo (R de PP).
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA
(Desición del tratamiento de la APP/PP)
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER ASINTOMÁTICA
(Prevención)
• 13 artículos no relacionados con la medida de la LC por ETV
en mujeres sintomáticas:
• 4 describen efectos adicionales de la FN [4–7]
• Sólo 1 midió la ansiedad materna(cuestionarios)[5]
• 8 describen efectos psicológicos adicionales de la medida
de LC-ETV, pero en mujeres asintomáticas[8–15].
• La > sobre aceptabilidad de la ETV
• 1 describe efectos psicológicos adicionales, pero de la ETLabial no ETV.[16]
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA
(Desición del tratamiento de la APP/PP)
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA
(Desición del tratamiento de la APP/PP)
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA
(Desición del tratamiento de la APP/PP)
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA
(Desición del tratamiento de la APP/PP)
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA
(Desición del tratamiento de la APP/PP)
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA
(Desición del tratamiento de la APP/PP)
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA
(Desición del tratamiento de la APP/PP)
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA
(Desición del tratamiento de la APP/PP)
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA
(Desición del tratamiento de la APP/PP)
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA
(Desición del tratamiento de la APP/PP)
• No hay NINGÚN estudio que haya medido los
efectos psicológicos de la medición cervical en mujer
con síntomas de parto pretérmino.
• Por el contrario, tales efectos adicionales son
considerados como importantes por la mayoría de
los autores que han valorado dicha prueba como
predictor de PP.
ECOGRAFIA VAGINAL en MUJER SINTOMÁTICA
(Desición del tratamiento de la APP/PP)
FIBRONECTINA FETAL
Objectivos : Evaluar la eficacia de la FN cervicovaginal como predictor de PP en una
población de alto R y evaluar el impacto psicológico del test de la FN.
Métodos:
- Test de FN entre 24-27 SG.
- 206 AR de PP.
- Cuestionarios de ansiedad.
Resultados y conclusiones:
- FN es el mejor predictor de PP < 30 sem, pero aumenta la ansiedad.
- La ansiedad materna fue > en las de AR.
- Entre las de AR, la ansiedad fue clínicamente sig si test de FN (+).
FIBRONECTINA FETAL
• Un Test de FN (+) podría contribuir al PP por aumento de ansiedad.
• El asesoramiento sobre el significado de un test (+) puede reducir
dicha ansiedad.
• La disminución de la ansiedad por un test (-) podría prolongar la
gestación, pero no se ha demostrado.
RCTG
Conclusión: Maternal anxiety does not seem to affect fetal
movements or baseline FHR in late pregnancy,
No hemos encontrado ningún trabajo que valore
los posibles efectos psicoemocionales del
RCTG en el contexto de una APP o de un PP
Pruebas diagnósticas en Hospital de día vs
Ingreso Hospitalario
¿También podría ser por EL AUMENTO DE
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS?
Los médicos (“técnicos-científicos”) no
damos importancia ni soluciones a los
aspectos psicoemocionales de estas pruebas
diagnósticas…..
…..pero las pacientes las reclaman (Blogs).
“La intuición femenina”.No menosvalorarla.
Debemos tenerlas en cuenta…..
e investigar sobre las mismas!!!
VI.- PREVENCIÓN
PSICOSOMÁTICA
DEL PP.
VII.- CONCLUSIONES
• A pesar de la estrecha relación entre PP y alteraciones
psicológicas (distress,ansiedad,depresión) no existe
ningún estudio
psicoemocionales,
diagnósticas del PP.
que cuantifique las repercusiones
de las diferentes pruebas
• Los escasos estudios que valoran otros efectos,
(distintos de la predicción del PP) de dichas pruebas,
se refieren a aceptabilidad y comodidad más que a
efectos psicoemocionales.
• Los posibles efectos nocivos de los FN de estas
pruebas (evitación de la ayuda y resfuerzo de
actitudes inapropiadas), así como los de los FP
(sobretratamiento y aumento de alteraciones
psicológicas) deben llevarnos a la necesidad de
ofrecer una INFORMACIÓN adecuada desde el punto
de vista, no sólo técnico, sino PSICOLÓGICO.
• Es evidente, tras esta exposición, que los obstétras
(y fundamentalmente desde nuestra sección)
debemos
INVESTIGAR
sobre
las
posibles
repercusiones de las pruebas diagnósticas en el PP.
¡ Muchas gracias !