Download Presentación de PowerPoint - Formación Auto guiada en Seguridad

La prevención de los eventos
adversos. La cultura de la seguridad.
Prácticas seguras
Dimensiones de la calidad asistencial
•
Efectividad: asistencia basada en la mejora evidencia científica disponible, evitando la sobre y la
infrautilización de la tecnología y lograr los mejores resultados de salud en los pacientes.
•
Eficiencia: evitar gastos innecesarios y desperdicio de equipos, tiempo, suministros, ideas y energía.
•
Oportunidad: debe prestarse en el momento adecuado, sin retrasos innecesarios o perjudiciales
•
Equidad: Proveer la misma atención y los mismos cuidados para problemas de salud semejantes, sin
distinción social, económica, geográfica, cultural ni de ningún tipo
•
Atención centrada en el paciente: proveer los cuidados respetando los valores y las creencias de los
pacientes, que deben estar bien informados y que deben ser finalmente quienes guíen las decisiones
clínicas
•
Seguridad: evitar el riesgo de daño innecesario a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable
Atención centrada en el paciente
• Proveer atención personalizada con transparencia y respeto a la
dignidad, valores, creencias y capacidad de elección en todos los
asuntos relacionados con la persona y su enfermedad.
• Organizar la atención a la salud pensando en los pacientes más
que en los que la facilitan.
• Esto implica integrar a los pacientes y a sus familiares en todos
los aspectos de la atención.
Las reglas no escritas
Somos nosotros los que sabemos del tema
Los médicos no necesitan gerentes
No lo arregles si no está roto
Aquí nunca cambia nada y cuando
cambiamos, lo hacemos sin necesidad
Siempre se ha hecho así
Creo que no me entienden
Aquí igual da que lo hagas bien o mal
Cinco barreras para hacer un sistema más seguro
Producción sin límites
Mejorar márgenes de seguridad
Autonomía excesiva
Hacerse jugador de equipo
Actitud artesanal
Actores equivalentes
Centrada en el profesional
Centrada en el sistema
Baja visibilidad del riesgo
Cuestionar resultados de actuaciones
Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care
Annals of Internal Medicine 2005; 142; 9: 756-664
Cultura

Conjunto de conocimientos que permite a alguien desarrollar su
juicio crítico.

Conjunto de modos de vida y costumbres, conocimientos y grado
de desarrollo artístico, científico, industrial, en una época, grupo
social, etc.

Conjunto de las manifestaciones en que se expresa la vida
tradicional de un pueblo.
Cultura
• Valores, actitudes y comportamientos
predominantes que caracterizan el
funcionamiento de un grupo o una
organización.
• El modo en el que se hacen las cosas en un
determinado centro o servicio.
Pronovost P, Sexton B. Assessing safety culture: guidelines and recommendations. Qual. Saf. Health Care 2005;14;231-233
Cultura de Seguridad de Pacientes
Patrón integrado de comportamiento individual y de la organización,
basado en creencias y valores compartidos, que busca
continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el
paciente como consecuencia de la atención sanitaria.
Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient and medication
safety – approved terms. Council of Europe. 2005 Disponible en: http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf
Cambiar la cultura
• Cambiar/fijar prioridades
• Incrementando recursos, … incluso
tiempo
• Premiar buenas conductas y buenos
resultados
• El poder se gana, no se otorga
Conceptos clave (Pronovost)
• No se trata sólo de una cuestión de
esfuerzo personal y buena voluntad
• Estandarizar siempre que sea
procedente
• Aprovechar los errores para aprender
• La atención sanitaria es un deporte de
equipo: Habla y ESCUCHA
• Incluirlo en programas de formación
• Incluirlo en trabajo diario (rondas,...)
Cultura de la seguridad
… concretando
•
Vigilancia y control de sucesos centinelas.
•
Introducir el análisis de causas raíz en la metodología de trabajo de
servicios y comisiones clínicas.
•
Preguntar a los pacientes: introducción de métodos cualitativos para
analizar trato recibido, información,…
•
Replanteamientos sobre formas de administrar la medicación,
traslado de pacientes,...
•
Confidencialidad y anonimato en los sucesos analizados.
•
Se proporciona la información a los pacientes en un folleto de
admisión y póster que reconoce la responsabilidad del paciente como
un compañero activo en el proceso de atención y la seguridad.
•
Práctica fundamentada en la evidencia
• Hablar, hablar y hacer
Declaración de Luxemburgo sobre seguridad del paciente
Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes
y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el
correspondiente castigo.
5 principios para diseñar sistemas de seguridad en los servicios
sanitarios
• Principio 1: Liderar
 Hacer de la seguridad del paciente un objetivo prioritario de
la organización
 Conseguir que la seguridad del paciente sea responsabilidad
de todos y cada uno de los profesionales
 Asignar tareas de forma precisa en relación con la garantía
de la seguridad
 Proporcionar recursos humanos, materiales y económicos
para analizar errores y rediseñar el sistema
 Desarrollar mecanismos efectivos para identificar y hacer
frente a las prácticas no seguras
Creating Safety Systems in Health Care Organizations
5 principios para diseñar sistemas de seguridad en los servicios
sanitarios
•





Principio 2. Considerar la falibilidad de las personas
Diseño de procedimientos pensando en la seguridad
Evitar depender de la memoria
Evitar depender de la vigilancia y el control
Simplificar los procesos clave
Estandarizar siempre que sea posible
• Principio 3. Promover el efectivo funcionamiento del
equipo
 Formar a los profesionales en el trabajo en equipo
 Incluir al paciente en el diseño de la seguridad y el proceso de
atención.
Creating Safety Systems in Health Care Organizations
5 principios para diseñar sistemas de seguridad en los servicios
sanitarios
• Principio 4. Anticiparse a lo inesperado
 Adoptar un enfoque proactivo del riesgo en:
 Uso de nuevas tecnologías
 Procesos de atención
 Revisión de las barreras y procedimientos de seguridad
En su caso: rediseñar barreras y sistemas
 Formación en situaciones de riesgo y emergencias
 Facilitar el acceso a información crítica para la seguridad del
paciente (alergias, códigos de identificación,…)
Creating Safety Systems in Health Care Organizations
5 principios para diseñar sistemas de seguridad en los servicios
sanitarios
• Principio 5. Crear un ambiente favorecedor del
aprendizaje:
 Utilizar simuladores siempre que sea posible
 Fomentar la presentación y discusión de errores y condiciones
peligrosas
 Asegúrese de no culpabilizar ni castigar por la notificación de
errores
 Desarrollar una cultura de trabajo en el que la comunicación
fluye libremente sin tener en cuenta del gradiente de autoridad
 Implementar mecanismos de retroalimentación y aprendizaje
del error.
 Mejorar la comunicación verbal
Creating Safety Systems in Health Care Organizations
Claves para mejorar la seguridad
• CONCIENCIA: saber que está pasando
• GESTIÓN del riesgo
• COMUNICACIÓN: Hablar y escribir
• Utilización de la mejor EVIDENCIA sobre efectividad y seguridad
• ANÁLISIS de los incidentes y los eventos adversos
• TRATO con el paciente
• SUPERVISIÓN Y NORMALIZACION de tareas
• COMPROMISO /Inclusión en la agenda institucional
• Valores: PRUDENCIA y PERSEVERANCIA
Niveles de madurez en cultura de la seguridad
Creadora
Proactiva
Calculadora
Reactiva
Patológica
La gestión del riesgo siempre es
parte integral de lo que hacemos
Estamos alerta ante riesgos
que puedan ocurrir
Tenemos sistemas para
gestión del riesgo
Actuamos sólo
cuando ocurre un incidente
La seguridad es una
pérdida de tiempo
Parker D. Patient Safety. NPSA 2006, Birmingham, 2006
5 principios para diseñar sistemas de seguridad en los servicios
sanitarios
• Principio 1: Liderar
 Hacer de la seguridad del paciente un objetivo prioritario de
la organización
 Conseguir que la seguridad del paciente sea responsabilidad
de todos y cada uno de los profesionales
 Asignar tareas de forma precisa en relación con la garantía
de la seguridad
 Proporcionar recursos humanos, materiales y económicos
para analizar errores y rediseñar el sistema
 Desarrollar mecanismos efectivos para identificar y hacer
frente a las prácticas no seguras
Creating Safety Systems in Health Care Organizations
5 principios para diseñar sistemas de seguridad en los servicios
sanitarios
•





Principio 2. Considerar la falibilidad de las personas
Diseño de procedimientos pensando en la seguridad
Evitar depender de la memoria
Evitar depender de la vigilancia y el control
Simplificar los procesos clave
Estandarizar siempre que sea posible
• Principio 3. Promover el efectivo funcionamiento del
equipo
 Formar a los profesionales en el trabajo en equipo
 Incluir al paciente en el diseño de la seguridad y el proceso de
atención.
Creating Safety Systems in Health Care Organizations
5 principios para diseñar sistemas de seguridad en los servicios
sanitarios
• Principio 4. Anticiparse a lo inesperado
 Adoptar un enfoque proactivo del riesgo en:

 Uso de nuevas tecnologías
 Procesos de atención
 Revisión de las barreras y procedimientos de seguridad
En su caso: rediseñar barreras y sistemas
 Formación en situaciones de riesgo y emergencias
 Facilitar el acceso a información crítica para la seguridad del
paciente (alergias, códigos de identificación,…)
Creating Safety Systems in Health Care Organizations
5 principios para diseñar sistemas de seguridad en los servicios
sanitarios
• Principio 5. Crear un ambiente favorecedor del
aprendizaje:
 Utilizar simuladores siempre que sea posible
 Fomentar la presentación y discusión de errores y condiciones
peligrosas
 Asegúrese de no culpabilizar ni castigar por la notificación de
errores
 Desarrollar una cultura de trabajo en el que la comunicación
fluye libremente sin tener en cuenta del gradiente de autoridad
 Implementar mecanismos de retroalimentación y aprendizaje
del error.
 Mejorar la comunicación verbal
Creating Safety Systems in Health Care Organizations
Componentes de la cultura de la seguridad
√
√
√
√
√
Efectividad
Liderazgo
Disponibilidad de recursos para la seguridad
Prioridad de seguridad frente a la producción
Información sobre errores y actos inseguros
√ Aprendizaje sostenido
√ Trabajo en equipo
√ Organización flexible
√ Comunicación abierta
Fallos comunes en gestión de la seguridad
• Dejarlo en manos de los
superespecialistas
• Pensar en el martes por la mañana
• Hay noches, lunes, domingos, moscosos,
días para formación
• Pequeños pasos –> escasos avances
• Permisividad con las normas:
• Incumplimientos
Excelencia
• “Virtud personal con repercusiones sobre la comunidad
• … excelente es el profesional que desea ofrecer a la sociedad el
bien que su profesión debe darle
• ..el secreto del éxito en sociedades democráticas consiste en
competir consigo mismo, en no conformarse, en tratar de sacar
día a día lo mejor de las propias capacidades, lo cual requiere
esfuerzo, que es un componente ineludible de cualquier
proyecto vital. Y en hacerlo, no solo en provecho propio, sino
también de aquellos con los que se hace la vida, aquellos con
los que y de los que se vive”.
Seguridad del paciente:
en lo que de mí depende. 1
•Conocimientos
– Prácticas seguras
•Actitudes
–
–
–
–
Perseverancia
Sensatez
Comunicación asertiva
Análisis de errores y
fallos
•Habilidades
– Historia clínica excelente
– Relación esmerada con
los pacientes
– Hacer lo que sé
– Hacer lo que debo
Seguridad del paciente:
en lo que de mí depende. 2
• De “cosa de buena gente” o “cosa de los de
calidad” al “compromiso institucional” :
incentivable y en la agenda,...)
• Comenzar por el sitio donde cree que va a
tener más éxito
• Pensar globalmente y actuar localmente
• Premio al mejor error: … and the winner is…
• El que más ha hecho aprender
• El que mejor se ha analizado
• El que mejor ….
Seguridad del paciente:
en lo que de mí depende. 3
Comienza, queriendo hacer lo que
es necesario; después intenta lo
posible.
•
El problema del cambio no es tanto
innovar, como eliminar formas
antiguas de pensar
•
•
De pronto estarás haciendo lo
imposible
• San Francisco de Asís
Cambiar la cultura
• Cambiar/fijar prioridades
• Incrementando recursos, … incluso
tiempo
• Premiar buenas conductas y buenos
resultados
• El poder se gana, no se otorga
Conceptos clave (Pronovost)
• No se trata sólo de una cuestión de
esfuerzo personal y buena voluntad
• Estandarizar siempre que sea
procedente
• Aprovechar los errores para aprender
• La atención sanitaria es un deporte de
equipo: Habla y ESCUCHA
• Incluirlo en programas de formación
• Incluirlo en trabajo diario (rondas,...)
Cultura de la seguridad
… concretando
•
Vigilancia y control de sucesos centinelas.
•
Introducir el análisis de causas raíz en la metodología de trabajo de
servicios y comisiones clínicas.
•
Preguntar a los pacientes: introducción de métodos cualitativos para
analizar trato recibido, información,…
•
Replanteamientos sobre formas de administrar la medicación,
traslado de pacientes,...
•
Confidencialidad y anonimato en los sucesos analizados.
•
Se proporciona la información a los pacientes en un folleto de
admisión y póster que reconoce la responsabilidad del paciente como
un compañero activo en el proceso de atención y la seguridad.
•
Práctica fundamentada en la evidencia
• Hablar, hablar y
hacer
Movimientos sociales
• Agrupaciones informales de individuos
y/u organizaciones dedicadas a
cuestiones político-sociales que tiene
como finalidad influir sobre el Estado
• Su labor se basa bien en presionar al
poder político mediante reivindicaciones
concretas o en crear alternativas
• Son el equivalente a un grupo de
presión
Aprendiendo de los movimientos
sociales
•Abolicionismo y Anti-apartheid
•Derechos civiles
•Ecologistas
•Movimiento medioambiental
•Pacifistas
•Derechos de los animales
•Derechos de gays y lesbianas
•Anti pobreza
•Pacientes con patologías
•Antinuclear
•Antitrasvase
•Estudiantil antibolonia
•Feminista
•Calidad y seguridad
Elementos comunes
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Necesidad
Injusticia
Personas con intereses comunes
Componente ético y/o moral
Poca jerarquía
Participación
Visión de algo mejor
Activismo
El poder de las historias “injustas”
Seducción /encanto/ marketing
Implicación de líderes sociales
Claves:
•
•
•
•
•
Oportunidad política: alinear agendas
Capacidad organizativa
Efecto marco: pensar globalmente y actuar localmente
Perseverancia
Sostenibilidad
Cambio de la cultura de la seguridad
De:
A:
La seguridad como propiedad accesoria
La seguridad como componente esencial
Conducta reactiva
Actitud proactiva
Autoritarismo
Trabajo en equipo e intercambio de ideas
Individualismo y actitud artesanal
Trabajo en equipo y estandarización de practicas
Ocultación y silencio
Comunicación abierta y transparencia
Atención centrada en el profesional
Atención orientada al paciente
Focalizada en el profesional que se equivoca
Centrada en el sistema que favorece el error
Búsqueda del culpable
Análisis de las causas
¿Qué?, ¿Quién?, ¿Cuándo? y ¿Cómo?
Hacer “todo lo posible”
¿Qué?,¿Quién?,¿Cuándo, ¿Cómo?, ¿Por qué? y
¿Qué hacer para que no se repita?
Hacer “todo lo adecuado”
Escepticismo
Convencimiento
Conformismo
Inconformismo
Conocimiento
Acción
(Lo que debería hacerse )
(Lo que se hace en realidad)