Download Tema 12. Otras técn... - Horarios de los centros asociados de la uned

Tema 12. Otras técnicas de
intervención en Terapia Cognitivo
Conductual
ENTRENAMIENTO EN REVERSIÓN
DE HÁBITOS



Está dirigido al tratamiento de hábitos
nerviosos y tics.
Se supone que los hábitos persisten debido
a la cadena de respuestas que se ponía en
marcha, a una conciencia limitada, a la
práctica excesiva y a la tolerancia social
hacia ellos.
Inicialmente los tics se trataban mediante
la práctica masiva hasta que se produjese
fatiga o inhibición reactiva, debido a la
inconsistencia de los resultados se
desarrollo está nueva terapia.
Procedimientos de reversión del hábito


Revisión de la inconveniencia del hábito: ayudar al afectado a
identificar de qué forma interfiere el hábito en su vida.
Entrenamiento en conciencia del hábito: enseñar al
afectado a ser consciente de la cadena de conductas que
conlleva el hábito.






Describir paso a paso todas aquellas circunstancias y situaciones
en las que se da el hábito.
Aprender a identificar su ocurrencia.
Detectar los antecedentes.
Entrenamiento en una respuesta que compita con el
hábito: desarrollar conductas incompatibles con la emisión del
hábito para que lo reemplacen. La respuesta competidora debe
ser no llamativa, de fácil inicio y mantenimiento y físicamente
incompatible con el hábito disfuncional.
Apoyo social: asistencia de personas allegadas para ayudar al
afectado a poner en marcha la respuesta incompatible de forma
adecuada y puntual.
Generalización del procedimiento: hacer un repaso simbólico
del procedimiento aplicado a una situación concreta y de sus
Aplicabilidad y datos de eficacia



Esta técnica está especialmente dirigida al tratamiento del
síndrome de Tourette, todo tipo de tics y tricotilomanía.
También ha sido aplicado a todo tipo de problemas
conductuales que implican una conducta repetitiva.
Es una técnica probablemente eficaz, y cerca de
conseguir ser considerada un tratamiento con eficacia
bien establecida.
Es más eficaz en las conductas cuyo objetivo es el autoreforzamiento que en las conductas cuya función es
escapar, atraer la atención u otras consecuencias
sociales.
TÉCNICAS DE CONDICIONAMIENTO
ENCUBIERTO


Son un conjunto de procedimientos que utilizan la
imaginación para manipular las consecuencias de una
conducta y así alterar su frecuencia.
Cautela desarrolló el paradigma de condicionamiento
encubierto y presentó la sensibilización encubierta.
Se asume un modelo operante de los eventos
privados y se postulan los principios de:




Homogeneidad entre conductas manifiestas y encubiertas
Interacción entre eventos y procesos manifiestos y
encubiertos.
Aplicabilidad de las leyes de aprendizaje a ambos tipos de
eventos y procesos.
Dos tipos de respuestas encubiertas en la conducta humana:
 Respuestas psicológicas encubiertas: pensar, imaginar y
sentir, que sólo se hacen accesible con el lenguaje.
 Respuestas fisiológicas: no son accesibles a los demás y se
puede ser o no conscientes de ellas.
Procedimiento de las técnicas de
condicionamiento encubierto






Justificación razonada del uso de la técnica.
Evaluación de la capacidad imaginativa y
entrenamiento en imaginación, si resulta pertinente.
Establecimiento de pautas de comunicación entre
cliente y terapeuta durante la sesión. Debe existir un
acuerdo de las señales de cambio de imágenes, bien
por gestos o palabras.
Alternancia de imágenes de conductas a cambiar y
consecuencias o estímulos relacionados. El objetivo
es condicionar unas imágenes a otras, para ello se
alternarán según el orden preestablecido.
Entrenamiento del cliente para realizar la secuencia
sin ayuda.
Programación de tareas entre sesiones.
Sensibilización encubierta








Es un procedimiento basado en la imaginación que tiene como objetivo
desarrollar una respuesta de aversión hacia un estímulo que anteriormente
era una fuente de atracción.
El individuo se imagina haciendo la conducta, y luego pasa a imaginar algún
acontecimiento aversivo que esta conducta podría producir. Es un
procedimiento análogo al castigo positivo.
Suele también utilizarse asociada al auto-refuerzo negativo, cuando el escape
en imaginación de la situación en la que la respuesta objetivo ha sido
castigada, se asocia a sensaciones y cogniciones de bienestar.
También se puede llevar a cabo imaginando las consecuencias negativas
mientras se está realizando la conducta en vivo.
Una situación aversiva que suele utilizar Cautela es la sensación de vómito
reforzada por todas las modalidades sensoriales.
El procedimiento comienza enseñando al paciente a relajarse, luego se explica
la lógica, posteriormente se le pide al sujeto que imagine la conducta que le
atrae y cuando lo consiga se le indica que cambie esta imaginación por la del
estímulo aversivo.
En cada sesión se repiten sobre 20 escenas: 10 descritas por el terapeuta y 10
imaginadas por el cliente. Se pide que en la vida real siempre que aparezca el
estímulo que propicia el comportamiento desadaptado, se intente imaginar las
imágenes repugnantes asociadas.
La Sensibilización Encubierta puede ser reforzada mediante el uso de
estimulación física (ej. olor desagradable), esta variante se denomina
sensibilización encubierta asistida
Autorreforzamiento positivo encubierto

Consiste en la imaginación de la conducta
objeto de incremento y la
autoadministración de consecuencias
reforzantes positivas en la imaginación.
Modelado encubierto





Se utiliza la imaginación para presentar al sujeto un modelo
seguro, hábil y capaz, que realiza la conducta objetivo de la
intervención.
Primero el sujeto imagina su comportamiento habitual en una
situación y luego imagina como el modelo realiza la conducta
adecuada a dicha situación.
El terapeuta tiene que indicar al sujeto las características
relevantes de la conducta del modelo.
Una variante es la técnica de la autoimagen idealizada. En esta
técnica el sujeto no imagina la actuación de un modelo, sino
que se imaginan a sí mismo actuando.
Otro concepto utilizado en los programas de TCC es la aserción
encubierta. Esto se refiere a las auto-verbalizaciones
encubiertas asertivas y enérgicas que un individuo se dice a sí
mismo para afrontar una situación temida.
CONDICIONAMIENTO POR EL MÉTODO DE
ALARMA (PIPÍ STOP)




Es la técnica más conocida y útil para el tratamiento
de la enuresis infantil.
El objetivo es que el niño aprenda a responder a la
estimulación que produce la vejiga llena,
despertándose e inhibiendo el mecanismo de
liberación de la orina mediante el control de esfínter
externo antes de que se ponga en marcha el
mecanismo de micción.
Se utiliza un dispositivo detector de humedad que al
mojarse activa una alarma eléctrica con sonido capaz
de despertar al niño.
La fundamentación teórica proviene del
condicionamiento clásico.
Procedimiento del condicionamiento por
alarma. (pipí-stop)



Se coloca un aparato por las noches que, al caer la
primera gota de orina, hace que suene una alarma
La alarma debe sonar hasta que el niño esté
completamente despierto. El niño debe recordar que
se despertó con la alarma y que acabó de orinar en el
cuarto de baño.
El tratamiento suele seguir la siguiente secuencia:




Las primeras noches no hay cambio y el aparato suena
todas las noches.
Después de dos semanas el niño se despierta con mayor
facilidad con la alarma, consecuentemente se corta antes la
micción.
Se considera que el entrenamiento ha acabado después de
dos semanas sin mojar la cama.
A partir de ahí comienza la generalización mediante la
retirada escalonada del aparato o el sobreaprendizaje.
Consideraciones sobre la aplicación del pipi-stop







La duración de tratamiento depende de cada niño.
No hay que despertar al niño antes de que suene la alarma.
Si con el sonido de la alarma el niño no se despierta por sí
mismo, los padres deben despertarle asegurándose de que
realmente es consciente de lo que está pasando.
Indicado a partir de los 5 años y sin límite de edad.
Los padres deben reforzar los avances y tener una actitud
tranquila en los despertares con la alarma. No castigar por
mojar la cama.
No cambiar los hábitos de bebida y si el niño no presenta un
patrón diario de enuresis, incrementar el consumo para facilitar
el tratamiento.
No usar pañales para que los niños se responsabilicen del
tratamiento
TÉNICA DE DETENCIÓN DE PENSAMIENTOS





El procedimiento fue Wolpe quien lo popularizó al presentarlo
como una estrategia de intervención para pensamientos de
carácter obsesivo y fóbico.
El paciente tiene que cerrar los ojos y engancharse
voluntariamente a la cadena de pensamiento disfuncional,
cuando el paciente esté concentrado en esto, el terapeuta grita
“STOP” a la vez que da un fuerte golpe sobre la mesa
Tras esto el terapeuta pregunta si en ese momento está
pensando todavía en los pensamientos disfuncionales.
El ejercicio se repite un par de veces más y posteriormente lo
tiene que realizar el paciente por sí mismo, primero en voz alta
y luego de forma encubierta.
Se pretende que la práctica transforme está acción en un
proceso automático de detención y redirección del
pensamiento.
Procedimiento de la parada de pensamiento







Enumeración y descripción de los pensamientos disfuncionales
Elaboración de una lista de pensamientos funcionales y agradables: los temas
agradables que se elijan no deben tener nada que ver con los temas de pensamiento
disfuncional.
Relajación e implicación en la secuencia de pensamiento disfuncional: el paciente avisa
al terapeuta con un gesto acordado cuando esté totalmente inmerso en la secuencia
mental del problema.
Interrupción de los pensamientos disfuncionales: en el momento que el sujeto da la
indicación de estar inmerso en la secuencia mental, el terapeuta gritará STOP.
Cambio inmediato hacia una secuencia de pensamiento agradable: aprovechando el
vacío mental provocado por la interrupción, se dará la indicación de cambiar a uno de
los temas agradables elegidos previamente. El paciente debe de disfrutar de la nueva
secuencia de pensamiento, reforzando con indicadores de sensaciones. Si los
pensamientos disfuncionales regresan antes de medio minuto, el cliente hará la señal y
se gritará STOP nuevamente.
Repetición del ejercicio con variaciones: se repite en varias ocasiones la secuencia
rumiación disfuncional-stop-pensamiento agradable. Si una cadena de pensamientos
no se mantiene en la atención se cambiará por oro de los temas problema. Se práctica
unos diez minutos con distintos temas. El pensamiento agradable se mantendrá
alrededor de un minuto. La práctica debe mantenerse hasta que la palabra STOP sea
capaz de detener inmediatamente la cadena mental y sea fácil dirigir y mantener la
atención en un tema agradable.
Generalización a la vida cotidiana: para reforzar la eficacia de la orden subvocal puede
ser útil asociarla a una estimulación física paralela
Aplicabilidad y datos de eficacia





Se ha aplicado como estrategia de tratamiento en numerosos
problemas clínicos que implican malestar o ansiedad provocado
por cadenas de pensamiento disfuncional.
No se han obtenido conclusiones claras sobre sus efectos en
ningún área, quedando su posible eficacia diluida en programas
de intervención multicomponente.
Se ha aplicado mucho en el trastorno obsesivo, pero su
efectividad es cuestionable y difusa.
Actualmente existe evidencia en contra de su utilización en
trastornos obsesivos, pues ha sido demostrado que los
mecanismos de supresión cognitiva no son una estrategia
buena para el control de la mente, pudiendo incrementar la
evitación y el miedo a los pensamientos obsesivos, produciendo
efecto rebote.
Actualmente no está claro cuál es el mecanismo a través del
cual se produce el cambio
TÉCNICAS DE INTENCIÓN PARADÓJICA






Está vinculada a la psicoterapia de orientación humanista, concretamente
a la logoterapia de Victor Frankl.
Es especialmente útil para vencer la resistencia al cambio que presentan
algunos pacientes.
Una paradoja es algo opuesto a lo que se considera cierto. Es un proceso
mediante el cual es paciente es animado a hacer, o a desear que ocurra
aquello que precisamente teme.
Su objetivo es provocar cambios en las actitudes y reacciones de las
personas ante situaciones de estrés o malestar.
Sus mecanismos de acción no están claramente establecidos.
Algunos modelos que lo explican son:




Teoría de doble vínculo: en la Intención Paradójica se dan dos mensajes
mutuamente exclusivos, de forma que responder a uno implica no responder al
otro.
Teoría de la descontextualización del síntoma: la Intención Paradójica
promueve un cambio de contexto del síntoma que le hace perder su significado.
Teoría de la ansiedad recurrente: la Intención Paradójica actuaría sobre la
ansiedad anticipatoria.
La teoría del control mental irónico: existe un proceso cognitivo intencional y
otro involuntario. El involuntario sería inhibido por la Intención Paradójica,
permitiendo que el proceso intencional cumpla la prescripción paradójica
Procedimiento de la técnica de intención
paradójica.







Evaluación del problema, análisis funcional e identificación de la lógica que mantiene al
individuo en soluciones ineficaces.
Redefinir el síntoma o la conducta problema en función de los datos de la fase anterior.
Aportar un nuevo significado del síntoma (ej. ventajas)
Indicar los cambios paradójicos en función del patrón de queja.
Conceptualizar los cambios a partir de la intervención paradójica (establecer el
mecanismo explicativo).
Programación de recaídas.
Finalización y seguimiento.
Los cambios paradójicos que pueden pautarse serían los siguientes:






Prescripción del síntoma: se trata de solicitar al paciente que busque y provoque de forma
voluntaria los síntomas que está tratando de evitar (antes de que aparezcan) en las situaciones
en lo que suele aparecer. Esta estrategia está especialmente indicada en respuestas cognitivas y
fisiológicas involuntarias, o comportamientos sobre los que no se tiene control.
Restricción paradójica y contenido del cambio: se dan argumentos pesimistas acerca del cambio
para acelerarlo.
Cambio de postura: se trata de adoptar la visión catastrófica que un paciente tiene de sí mismo o
de la situación, exagerando además esa visión. Útil en personas que buscan la aprobación de los
demás a través de la queja o en pacientes desafiantes.
Programación de recaídas: se programan recaídas con control, de tal forma que el empeoramiento
no sorprenda al paciente y lo genere voluntariamente para comprobar que lo puede volver a
afrontar.
Confusión en interferencia: cuando el discurso de un paciente es vago resistiéndose a expresar el
problema en términos concretos, el terapeuta puede adoptar esa forma de comunicación. Al no
entender al terapeuta, el paciente es posible que trate comunicarse de forma más precisa con el
objetivo de que el diálogo resulte comprensible.
Utilización del paciente y anticipación de resultados: se anticipan resultados más negativos de los
que se espera que el paciente consiga, para conseguir resultados contrarios a los vaticinados. El
terapeuta debe tener claro que la posibilidad de que se produzcan los resultados anticipados es
prácticamente inexistente
TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK



Mediante dispositivos que generan señales externas
al organismo, informan al sujeto, de forma inmediata
y precisa, de una o varias respuestas
psicofisiológicas, con el objetivo de lograr el control
sobre dichas respuestas y producir efectos
terapéuticos.
Esta técnica procede del ámbito de la psicología
experimental, donde se estudiaba la posibilidad de
que ciertas funciones del SNA fuesen susceptibles de
condicionamiento operante.
Es una técnica sólida y eficaz. Está ligada a la
intervención en medicina conductual y a los
trastornos de ansiedad.
Procedimiento general de las técnicas de
biofeedback





Realización de una evaluación psicofisiológica exploratoria
Exploración del cumplimiento de los criterios de aplicación.
Establecimiento de objetivos terapéuticos
Elección de la respuesta objetivo de entrenamiento
Elección de las instrucciones durante el entrenamiento: estas son
básicamente de tres tipos:







Pasivas.
Activo-discriminativas.
Activo-integradoras. Pag 579
Diseño de las sesiones de entrenamiento: Suelen ser necesarias 12
sesiones para producir beneficios.
Realización de una sesión de demostración.
Aplicación de las sesiones de entrenamiento:
El papel del terapeuta en el entrenamiento tiene las siguientes funciones:




Proporcionar al cliente una conceptualización psicofisiológica de su problema que le
permita entender la lógica del tratamiento biofeedback.
Explicar el funcionamiento del tratamiento y el diseño del entrenamiento.
Comentar las instrucciones de entrenamiento que serán utilizadas.
Ayudar a la identificación de los eventos cognitivos, conductuales y emocionales que
pueden estar contribuyendo a un exceso de reactividad autonómica.
Tipos y modelos explicativos


Los tipos de biofeedback más usados son biofeedback
electromiográfico de superficie, de temperatura
periférica, volumen de pulso sanguíneo, frecuencia
cardiaca, y actividad electrodermal.
Modelos explicativos:




Modelo operante: considera que el control de la actividad
psicofisiológica se produce a través de un proceso de
reforzamiento que moldearía la respuesta hasta el objetivo
final.
Modelos cibernéticos o de habilidades motoras: consideran
la señal presentada simplemente como información sobre la
ejecución, información que permite al sujeto ir modificando
su respuesta hasta conseguir el objetivo final.
Modelos mediadores: el control de la actividad
psicofisiológica se produce a través de un proceso de
reforzamiento mediado por variables fisiológicas o
cognitivas.
Modelos cognitivos: tabla pag 582.
Aplicabilidad y datos de eficacia


Se ha aplicado a numerosos trastornos. Entre las
aplicaciones más tradicionales están: dolor
crónico, trastornos cardiovasculares, y
rehabilitación neuromuscular. Las menos
tradicionales: dolor complejo, trastornos de
ansiedad, problemas de dolor no crónico, epilepsia
o trastorno por déficit de atención.
Es considerado dentro de los programas
probablemente eficaces, eficaces y
específicamente eficaces en muchos problemas
médicos
TÉCNICAS DE SUGESTIÓN E HIPNOSIS



Se define la hipnosis como un estado subjetivo
que implica alteraciones perceptivas, siendo estas
alteraciones producidas por las sugestiones.
Las sugestiones son situaciones estimulares que
implican una demanda. La sugestibilidad es un
rasgo que denota la tendencia de una persona
para aceptar sugestiones.
Formas de hipnosis:


Hipnosis clásica: utiliza sugestiones directas y de
carácter autoritario. Solo un pequeño porcentaje de la
población responde a este estilo.
Hipnosis moderna: usa sugestiones indirectas como
cuentos o metáforas dentro de un estilo más permisivo.
Desde esta perspectiva se considera el trabajo del
terapeuta como una guía que moviliza y reorienta los
recursos de que dispone el paciente.
Procedimiento de la sugestión e hipnosis





El procedimiento es un proceso de imaginación
controlada, una habilidad que poseemos todos.
La tarea del terapeuta es ayudar a los sujetos a
utilizar su habilidad natural para solucionar los
problemas.
Una sesión de hipnosis se comprende de tres partes
básicas: inducción, profundización y terapia. Esto se
complementa con unos minutos de charla al inicio de
la sesión y con debriefing al final (dialogo sobre como
ha ido la sesión).
El aspecto más importante es la inducción, que es el
vehículo para conseguir los objetivos terapéuticos.
Ejemplo pag 588-589
INTERVENCIONES PARA LA REGULACIÓN
EMOCIONAL

La emoción tiene diversas funciones que han tenido
un valor adaptativo en las transacciones que se
establecen con el medio:





Proveer información sobre el entorno.
Comunicar a los demás como se está procesando el entorno.
Afectar en el comportamiento de los demás.
Las emociones pueden ser definidas como señales
internas que estimulan las tendencias de acción
dirigidas a establecer, mantener o disolver relaciones
con el entorno interno o externo, preparando al
individuo para un afrontamiento adaptativo.
Se considera a la regulación emocional como la
capacidad de un individuo para experimentar,
influenciar, controlar y expresar emociones, de tal
forma que dichos estados emocionales no interfieran
en la conducta dirigida a objetivos.
INTERVENCIONES PARA LA REGULACIÓN
EMOCIONAL


La regulación emocional es central para la conducta adaptativa. La
desregulación emocional subyace a muchos trastornos
psicopatológicos.
Un buen sistema de regulación emocional incluye:








Reconocimiento de la presencia de un estado emocional.
Discriminación de dicho estado emocional.
Aceptación de la respuesta emocional.
Acceso a recursos y estrategias que permitan la reducción o modulación de
la intensidad emocional en función de las necesidades.
Capacidad para poner en marcha una conducta dirigida a objetivos a pesar
de la presencia del estado emocional.
Inhibición de las conductas impulsivas.
La desregulación emocional se produce cuando una persona es
incapaz de aceptar o cambiar diferentes componentes del proceso
emocional, o experimenta un nivel de intensidad desmedido que
interfiere con su autocontrol.
Dos acercamientos diferentes a la hora de abordar el proceso de
desregulación emocional:


Estrategias de aceptación.
Estrategias de cambio. Tabla 4 pag 592
Procedimiento del entrenamiento en regulación
emocional

Ver en libro pag 593.
Aplicabilidad y datos de eficacia



La evidencia empírica muestra que el uso de
estrategias de regulación emocional es
efectivo.
No hay datos de la eficacia diferencial de los
componentes utilizados en la intervención.
Contar con un contexto social y familiar que
apoye y valide el proceso de aprendizaje
emocional es fundamental.